自19世紀(jì)60年代Barnum等介紹橡皮障以來，橡皮障技術(shù)的重要性已被越來越多的口腔醫(yī)師認(rèn)可。橡皮障可以有效保護(hù)醫(yī)患雙方，為患者提供更專業(yè)、更安全、更舒適的診療體驗(yàn)。然而，橡皮障技術(shù)在我國(guó)口腔臨床的普及率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍然較低，這涉及多方面因素。只有正確認(rèn)識(shí)并掌握橡皮障技術(shù)，才能使之真正發(fā)揮作用，為口腔臨床服務(wù)。為此，本文就目前橡皮障技術(shù)在各國(guó)的開展情況、應(yīng)用范圍、效果分析、影響因素以及技術(shù)改良研究等多方面內(nèi)容進(jìn)行綜述。 

一、橡皮障技術(shù)目前開展情況

近年來橡皮障技術(shù)在口腔診療中的應(yīng)用越來越廣泛，但各國(guó)的開展情況仍然參差不齊。美國(guó)Savani等對(duì)全科口腔醫(yī)師橡皮障技術(shù)使用情況的信訪調(diào)查結(jié)果顯示，60%的受訪者始終使用該技術(shù)。Lawson等調(diào)查1 716名全科口腔醫(yī)師，47%的受訪者表示在做根管治療時(shí)使用橡皮障。土耳其Tanalp等對(duì)公立與私立兩所大學(xué)本科畢業(yè)班學(xué)生匿名問卷調(diào)查顯示，72.1%的學(xué)生在根管治療中使用橡皮障。印度G等對(duì)737名全科、?？瓶谇会t(yī)師及畢業(yè)班本科學(xué)生開展的問卷調(diào)查顯示，30%的受訪者在根管治療中使用過橡皮障。印度Kohli等調(diào)查1 085名牙體牙髓科醫(yī)師，橡皮障的使用率達(dá)50.5%。南尼日利亞Udoye和Jafarzadeh調(diào)查108名口腔醫(yī)師，橡皮障的使用率為18%。伊朗Raoof等調(diào)查全科口腔醫(yī)師根管治療中橡皮障使用率為16%。Neukermans等問卷調(diào)查顯示，56%的弗蘭德（講荷蘭語的比利時(shí)人）口腔醫(yī)師在牙髓治療中沒有或很少使用橡皮障。捷克共和國(guó)Kapitán和Sustová調(diào)查顯示橡皮障使用率不足8%。

橡皮障技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)的使用率報(bào)道較少。近年來僅臺(tái)灣地區(qū)Lin等通過調(diào)查1 332例根管治療病例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)師根管治療中橡皮障使用率為16.5%，其中公立醫(yī)院橡皮障使用率（32.8%）與私人診所（10.3%）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于橡皮障技術(shù)使用效果的研究論文陸續(xù)發(fā)表，但是橡皮障技術(shù)總體使用情況仍缺少確切數(shù)據(jù)。因此，有必要進(jìn)行大規(guī)模問卷調(diào)查以了解目前國(guó)內(nèi)橡皮障技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀，并分析存在的問題及原因；同時(shí)也應(yīng)積極宣傳，努力推廣該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。

二、橡皮障技術(shù)應(yīng)用范圍及效果研究

眾所周知，有效隔濕是保證眾多口腔治療項(xiàng)目得以高效率、高質(zhì)量完成的必要條件。橡皮障以其良好的隔濕效果廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域。橡皮障技術(shù)可用于充填修復(fù)治療。姜?dú)g和王榮林選取臨床需要進(jìn)行直接樹脂充填的上頜第一磨牙120例，分別采用橡皮障隔濕和棉球隔濕，充填術(shù)后6個(gè)月回訪觀察，結(jié)果顯示橡皮障隔濕法充填術(shù)脫落率顯著小于棉球隔濕法。提示采用橡皮障隔濕可有效提高后牙樹脂充填成功率。

橡皮障技術(shù)也可用于牙髓切斷術(shù)。梅桂娟等選取擬行牙髓切斷術(shù)的年輕恒牙52例，隨機(jī)分為兩組，分別采用不同方法進(jìn)行牙髓切斷，評(píng)價(jià)橡皮障隔離法在牙髓切斷中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示使用橡皮障的隔離組治療操作較對(duì)照組更省時(shí)，3個(gè)月后患牙牙髓切斷術(shù)成功率與對(duì)照組相比顯著提高。提示橡皮障隔離技術(shù)應(yīng)用于牙髓切斷術(shù)，既可以減少醫(yī)師的操作時(shí)間，又能提高治療成功率。

橡皮障技術(shù)還可用于根管治療。Lin等調(diào)取2005至2011年共計(jì)517 234顆行根管治療的牙齒記錄，其中29 219顆牙最終拔除，治療存活率為94.4%。其中應(yīng)用橡皮障技術(shù)的患牙存活率（90.3%）顯著高于未應(yīng)用橡皮障組（88.8%）。年齡、性別、牙齒類型、醫(yī)院級(jí)別、根管治療術(shù)后牙周潔治頻率、系統(tǒng)性疾?。òㄌ悄虿〖案哐獕海┑纫蛩匦Ｕ螅鹌ふ细魸窠M根管治療后牙齒拔除風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組。提示橡皮障技術(shù)應(yīng)用于根管治療可顯著提高牙齒存活率。

此外，橡皮障技術(shù)還可用于根管治療后樁冠修復(fù)。Goldfein等回訪185例根管治療后樁冠修復(fù)術(shù)患者術(shù)后（平均術(shù)后2.7年）出現(xiàn)新的根尖周病變情況，發(fā)現(xiàn)橡皮障技術(shù)可顯著提高根管治療后樁冠修復(fù)的成功率。橡皮障技術(shù)還可應(yīng)用于根尖手術(shù)，在根尖倒預(yù)備及倒充填過程中進(jìn)行術(shù)區(qū)隔離，效果滿意。

還有研究觀察了橡皮障隔濕技術(shù)在老年人根管治療中的感染控制效果以及在兒童口腔根管治療中的臨床評(píng)價(jià)，結(jié)果均顯示出橡皮障隔濕技術(shù)的優(yōu)越性。橡皮障應(yīng)用于口腔正畸粘接托槽，可顯著減少托槽脫落率。

隨著橡皮障技術(shù)應(yīng)用范圍越來越廣泛，其應(yīng)用效果備受關(guān)注。與棉卷、吸唾器相比，橡皮障在牙齒檢查、預(yù)備及修復(fù)治療時(shí)具有更多優(yōu)點(diǎn)，包括提供清晰、干燥的術(shù)野，可清楚觀察病變結(jié)構(gòu)，保持術(shù)區(qū)局部清潔，避免根管內(nèi)感染等。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師利用橡皮障可使操作更簡(jiǎn)便、舒適和高效。有研究顯示，與棉卷隔濕法相比，應(yīng)用橡皮障隔濕法可使操作區(qū)域相對(duì)濕度顯著降低，與診室內(nèi)空氣濕度接近。橡皮障上設(shè)置通風(fēng)孔不會(huì)影響橡皮障的隔濕效果。橡皮障技術(shù)的上述特性有助于充分發(fā)揮材料性能，獲取更佳的充填效果。

橡皮障除了可以有效隔濕外，由于其具有良好的適應(yīng)性、易操作性，能夠?yàn)橹委熖峁┫鄬?duì)無菌的環(huán)境及安全保證。研究表明應(yīng)用橡皮障還可有效降低術(shù)后疼痛反應(yīng)。在牙體及修復(fù)治療中使用橡皮障可有效降低口腔微生物對(duì)診室環(huán)境的污染，對(duì)口腔感染控制具有非常重要的作用。作為現(xiàn)代口腔臨床診療的重要組成部分，橡皮障技術(shù)以其安全、無菌、舒適、高效等多重效果在牙體充填修復(fù)、根管治療等多領(lǐng)域發(fā)揮積極作用。

三、橡皮障技術(shù)應(yīng)用的影響因素

目前橡皮障技術(shù)使用率不高，涉及多方面影響因素。研究證實(shí)，醫(yī)師性別與橡皮障的選擇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。橡皮障應(yīng)用率低可能與橡皮障產(chǎn)品價(jià)格較貴，使用成本較高有關(guān)。以上因素導(dǎo)致橡皮障技術(shù)應(yīng)用受限。

1．技術(shù)問題：

研究普遍認(rèn)為橡皮障夾安放困難、耗時(shí)較長(zhǎng)是影響橡皮障技術(shù)應(yīng)用的最主要原因。操作熟練的醫(yī)師一般需要2~ 5 min即可完成橡皮障安置，而操作不熟練的醫(yī)師由于不熟悉橡皮障的組成，選擇橡皮障夾困難；精神緊張，夾持不穩(wěn)；放置過程中易夾傷牙齦或放置不到位，發(fā)生橡皮障夾崩脫；橡皮布與牙體頸部不密合可導(dǎo)致橡皮障滲漏等情況，需多次反復(fù)操作，導(dǎo)致耗時(shí)較長(zhǎng)，效果較差，使用者會(huì)逐漸喪失使用橡皮障的興趣。應(yīng)通過樹立信心，多練習(xí)，由易到難，先從牙冠完整、牙位正常的患牙開始，操作熟練后再去嘗試相對(duì)復(fù)雜、牙體缺損過大或牙體扭轉(zhuǎn)的患牙，逐步熟練掌握。

2．觀念問題：

大部分口腔醫(yī)師對(duì)使用橡皮障的必要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為安裝橡皮障浪費(fèi)時(shí)間且沒有作用。有調(diào)查顯示口腔醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生對(duì)于橡皮障在某些領(lǐng)域的應(yīng)用持排斥態(tài)度。Tanalp等研究土耳其兩所大學(xué)學(xué)生橡皮障使用情況，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)學(xué)生都不會(huì)在兒童患者及充填治療中使用橡皮障。75.5%的學(xué)生在大面積牙體缺損患牙治療中不考慮使用橡皮障。其余學(xué)生表示會(huì)在缺損處假壁修復(fù)后應(yīng)用橡皮障再行充填治療。G等調(diào)查印度全科、?？瓶谇会t(yī)師及畢業(yè)班本科生對(duì)橡皮障的認(rèn)識(shí)及態(tài)度，15.4%的受訪者表示將橡皮障用于兒童患者，34.4%的受訪者表示會(huì)用于成人患者，68%的受訪者曾于本科學(xué)習(xí)期間學(xué)習(xí)過橡皮障的相關(guān)知識(shí)，75%的受訪者認(rèn)為安裝橡皮障是牙髓治療前的必須步驟，90%的受訪者愿意接受橡皮障技術(shù)相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育與培訓(xùn)。Davidovich等研究發(fā)現(xiàn)，安裝橡皮障是學(xué)生在兒童口腔科診療中最緊張焦慮的程序。Tanalp等研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用橡皮障可導(dǎo)致拍攝X線片困難（88.4%），62.6%的學(xué)生表示他們?cè)趯W(xué)生診室應(yīng)用橡皮障因?yàn)楸灰蟊仨毷褂?，僅37.4%的學(xué)生真的認(rèn)為橡皮障非常有用。25.2%的學(xué)生表示他們畢業(yè)后絕不會(huì)再使用橡皮障，相同比例的學(xué)生表示只要需要，他們就會(huì)使用。

此外，橡皮障技術(shù)的應(yīng)用還涉及四手操作、臨床習(xí)慣等問題。付梅等研究發(fā)現(xiàn)，橡皮障技術(shù)普及率不高與臨床習(xí)慣密切相關(guān)。從未用過橡皮障的醫(yī)師往往在學(xué)生時(shí)期就未曾嘗試使用。與工作時(shí)間≥20年的全科醫(yī)師相比，工作時(shí)間≤10年的全科醫(yī)師更傾向于使用橡皮障（P<0.05 ）。研究結(jié)果還顯示，?？漆t(yī)師較全科醫(yī)師應(yīng)用橡皮障更頻繁（P=0.006）。醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)與畢業(yè)后教育情況將影響橡皮障的選擇。

有研究調(diào)查不同專科教育程度的口腔科學(xué)生對(duì)使用橡皮障的態(tài)度，陳曉播等將2013年1至6月于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院進(jìn)行牙體牙髓臨床培訓(xùn)的醫(yī)師分為本科生、研究生及住院醫(yī)師3組，通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)100%的本科生、96.3%的研究生及78.1%的住院醫(yī)師在前牙根管治療時(shí)使用橡皮障。3組受試者均在后牙根管治療時(shí)100%使用橡皮障；100%的研究生及91.2%的本科生打算在畢業(yè)后根管治療時(shí)繼續(xù)使用橡皮障。由此得出多數(shù)學(xué)生對(duì)橡皮障使用持積極的認(rèn)識(shí)，并在臨床實(shí)踐中能積極使用這一結(jié)論。但該研究?jī)H局限于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，由于國(guó)內(nèi)各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，技術(shù)水平參差不齊，其他口腔院校的情況仍不清楚。

3．患者問題：

由于橡皮障在臨床還未完全普及，患者不熟悉，橡皮障夾固位時(shí)夾喙部夾于牙頸部產(chǎn)生的緊繃感，以及口腔被橡皮布遮蓋以后的不適感，都可導(dǎo)致患者的恐懼心理。Slawinski和Wilson調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響橡皮障技術(shù)應(yīng)用的主要因素來自患者的焦慮以及由此帶來的可能的疼痛刺激。因此，爭(zhēng)取患者配合、防止?jié)B漏以及保持患者呼吸通暢等都是口腔醫(yī)師在應(yīng)用橡皮障時(shí)必須注意的問題。然而，也有研究顯示患者對(duì)橡皮障技術(shù)持積極態(tài)度。Kapitan等研究發(fā)現(xiàn)77%的患者認(rèn)為在治療中使用橡皮障可以提高舒適度，86%的患者希望以后治療還繼續(xù)使用橡皮障，這與他們?cè)谥委熯^程中使用橡皮障感受到的舒適程度以及術(shù)前充分的橡皮障使用原因解釋密切相關(guān)。McKay等研究?jī)和瘜?duì)橡皮障技術(shù)的接受程度，結(jié)果也令人滿意?；颊邔?duì)為何要使用橡皮障的解釋非常滿意。橡皮障類型、局部麻醉的應(yīng)用、治療項(xiàng)目以及治療時(shí)間等均未顯著影響患者對(duì)橡皮障技術(shù)的接受程度。需進(jìn)行X線檢查的患者對(duì)使用橡皮障不太能接受，認(rèn)為被他人看見帶著橡皮障感覺不好。瑞士一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究觀察應(yīng)用橡皮障對(duì)接受窩溝封閉治療的兒童及青少年精神壓力的影響，發(fā)現(xiàn)不論主觀（疼痛感覺）還是客觀（呼吸頻率、皮膚電阻）方面，應(yīng)用橡皮障組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且治療時(shí)間顯著縮短。因此，正確使用橡皮障可有效降低兒童及青少年治療過程中產(chǎn)生的精神壓力。

在應(yīng)用橡皮障技術(shù)前醫(yī)師還需考慮橡皮布有可能引起過敏反應(yīng)。調(diào)查結(jié)果顯示，盡管72.1%的學(xué)生在根管治療中使用橡皮障。74.1%的學(xué)生認(rèn)為他們接受了充分的有關(guān)橡皮障使用方面的教育，仍有57.1%的學(xué)生未詢問患者是否乳膠過敏。因此，橡皮障技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程仍需強(qiáng)化。

四、橡皮障相關(guān)研發(fā)及替代技術(shù)

由于乳膠橡皮障布有可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)，乳膠替代材料陸續(xù)研發(fā)上市。非乳膠材料橡皮障布可有效防止過敏反應(yīng)發(fā)生，并能提高患者使用的舒適度，可以作為乳膠類橡皮障布的替代材料應(yīng)用于臨床。

由于橡皮障布與牙頸部有時(shí)不能完全貼合，在治療過程中高速手機(jī)噴出的水及根管消毒沖洗藥物可能沿縫隙處流入口腔，引起患者不適；口腔內(nèi)唾液聚集后也可能會(huì)沿縫隙處滲出，導(dǎo)致隔離失敗。目前，國(guó)外分別采用暫封材料Cavit (3M ESPE，美國(guó))、口內(nèi)膏Orabase （Conva Tec，美國(guó)）以及洞漆、牙周塞治劑等作為橡皮障封閉劑，成品橡皮障封閉劑種類較少且價(jià)格偏貴，國(guó)內(nèi)臨床尚未普及。有研究選用流動(dòng)性好、易操作的硅橡膠印模材作為橡皮障封閉劑的替代材料，可塑性好，工作時(shí)間3 min，固化時(shí)間4 min，能有效隔濕，且成本較低，患者易接受。值得臨床推廣使用。

除了傳統(tǒng)的橡皮障技術(shù)，還有不需要使用橡皮障夾的三維立體橡皮障（OptraDamPlusTM、OptiDamTM）以及唾液隔離器（Isolite）等。Kapitan等比較OptraDam、OptiDam及傳統(tǒng)橡皮障在仿頭模上安放時(shí)間分別為58、42及53 s，5 mim后隔離區(qū)存水量分別為8.5、10及9.5 ml。在患者口內(nèi)操作時(shí)三者的隔濕效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呓o出的評(píng)估結(jié)果從最好到最差依次為OptiDam、傳統(tǒng)橡皮障及OptraDamplus。Feierabend等報(bào)道OptraDam與傳統(tǒng)橡皮障隔濕相比，患者舒適度及隔濕效果差異均無統(tǒng)汁學(xué)意義。唾液隔離器Isolite同時(shí)具有口內(nèi)照明和類似橡皮障隔離唾液的功能，廣受口腔醫(yī)師青睞。Alhareky等在兒童窩溝封閉治療中應(yīng)用Isolite隔濕，與傳統(tǒng)橡皮障隔濕相比，椅旁操作時(shí)間顯著縮短，患者舒適度顯著提高。提示唾液隔離器Isolite可以作為傳統(tǒng)橡皮障隔濕的一項(xiàng)替代技術(shù)。

隨著時(shí)代發(fā)展及技術(shù)的不斷進(jìn)步，今后會(huì)有更多舒適便捷的隔濕技術(shù)出現(xiàn)，有助于進(jìn)一步提升口腔診療水平。