摘要 一名32歲的男性患者因?yàn)殚g歇性的咬合疼痛來你牙科診所就診，判斷病因并討論治療方案。

病史

主訴 患者訴咬合時(shí)突發(fā)疼痛，難以預(yù)料，疼痛尖銳但不能定位。它來源于右下頜牙弓，持續(xù)時(shí)間短，僅發(fā)生在牙齒相互接觸的時(shí)候，疼痛非常劇烈，以至于患者已習(xí)慣用左側(cè)進(jìn)行咀嚼。當(dāng)患者咬硬物或是故意咬緊牙齒時(shí)疼痛就會發(fā)生。除了電擊般的尖銳疼痛外，患者無其他癥狀。

現(xiàn)病史 疼痛是最近的癥狀，最早是在一兩個(gè)月前發(fā)生的。起初疼痛發(fā)作頻繁，但是患者并未引起重視，因?yàn)樗涝鯓颖苊馓弁窗l(fā)生。沒有明顯的冷熱刺激疼痛。

牙科治療史 患者從小就進(jìn)行規(guī)律的牙科檢查?？谇恢杏猩倭康南鄬^小的充填物。他上次就診大約在4個(gè)月前，對下頜第二磨牙進(jìn)行了銀汞充填。

1.根據(jù)你所掌握的信息，可能的病因是什么？解釋為什么。

牙髓性的疼痛是最可能的病因，因?yàn)樘弁此坪鮼碓从谘例X本身且難以定位，而來源于牙周的疼痛能夠準(zhǔn)確的定位。但是，也不能明確診斷為牙髓炎，因?yàn)榛颊邔錈岽碳げ幻舾?，依?jù)同樣的原因也可以排除由最近的銀汞充填和齲壞引起的疼痛，或者牙本質(zhì)暴露引起的疼痛。

牙隱裂或者微電流疼痛是可能的病因，因?yàn)樗鼈兌际窃谘例X接觸的時(shí)候產(chǎn)生疼痛。

三叉神經(jīng)痛是一個(gè)不太可能的非牙源性因素。它是一種發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)域的刀割樣或電擊樣的面部疼痛，可能是因?yàn)橛|碰扳機(jī)點(diǎn)而引起。常發(fā)生于中老年人。咬合痛大部分是牙源性的，但是在某些病例中很難排除三叉神經(jīng)痛，尤其是扳機(jī)點(diǎn)位于口內(nèi)或由咀嚼引起的疼痛。如果無法確診為牙源性疼痛，那么就需要進(jìn)一步檢查以確診是否為三叉神經(jīng)痛。

咬合高點(diǎn)引起的急性牙周炎（新近銀汞充填體）應(yīng)該考慮。但是，盡管這可能會引起咬合痛，但其他時(shí)候牙周組織的損傷也會疼痛。同時(shí)，牙周來源的疼痛能夠準(zhǔn)確的定位。

2.我們還應(yīng)該詢問患者的哪些情況？為什么?

我們應(yīng)詢問患者是否有緊咬牙或者磨牙的習(xí)慣，因?yàn)轭~外的咬合負(fù)擔(dān)會引起牙折并決定治療方案的選擇。

患者描述在壓力大時(shí)有夜磨牙的習(xí)慣，導(dǎo)致咀嚼肌的觸壓痛。

檢查

口外檢查 雙側(cè)咬肌疑似有肥大。

口內(nèi)檢查

上下前牙切緣都嚴(yán)重磨損，牙本質(zhì)暴露。后牙的牙尖因?yàn)檩p度磨損變平或變圓鈍，沒有明顯的牙周附著喪失或牙齦退縮。

右下頜牙弓內(nèi)的牙齒如圖11.1所示。右下頜磨牙及前磨牙的近遠(yuǎn)中[頜]面( MOD)有小到中等的銀汞充填物，在磨牙處的充填物有小部分延伸至頰側(cè)。上頜磨牙近中鄰[頜]面(MO)和遠(yuǎn)中鄰[頜]面(DO)可見小而分開的銀汞充填物，遠(yuǎn)中[頜]面銀汞充填物累及到頰側(cè)。上頜前磨牙未見充填物。

圖11.1 右下頜牙弓內(nèi)的牙齒

充填體的哪些特征我們必須特別注意?

應(yīng)該檢查充填體的咬合高點(diǎn)，表現(xiàn)為[頜]面亮點(diǎn)。咬合紙可用來檢查早接觸點(diǎn)，去除早接觸點(diǎn)可能治愈疼痛并提示診斷。

邊緣齲壞、充填體邊緣密合性不佳或者充填體斷裂，盡管這些可能不是引起咬合痛的原因，但是檢查時(shí)必須注意。

鑒別診斷

你的鑒別診斷是什么？為什么？

疼痛極有可能是由牙尖或者牙冠的折裂引起。咬肌肥大和牙齒[頜]面的磨耗顯示咀嚼功能紊亂，可能會導(dǎo)致牙折裂。

微電流性疼痛可以被排除，因?yàn)闆]有發(fā)現(xiàn)不同種類的金屬充填體存在。

你會懷疑哪顆牙？為什么？

下頜第二磨牙似乎是最可能折裂的牙齒。應(yīng)該首先檢查這顆牙齒，因?yàn)樘弁窗l(fā)生在這顆牙齒充填不久之后。牙折裂的風(fēng)險(xiǎn)大小取決于充填物的大小。上頜的充填體都比較小，僅局限于點(diǎn)隙或者只在近中面或遠(yuǎn)中面。連接上頜磨牙遠(yuǎn)頰尖及近舌尖的釉質(zhì)隆起（斜嵴）是完整的，所以牙尖不易折裂。

完整的牙齒也可能折裂，一般只在[頜]力負(fù)擔(dān)過大時(shí)。最可能的患牙是前磨牙，因?yàn)橹械却笮〉你y汞充填體破壞了舌尖或腭尖。下頜第一磨牙也容易牙折裂，因?yàn)樗锌谇粌?nèi)最大的充填體。

根管充填后的牙齒也易于折裂，但是不會引起牙髓性的疼痛。只有在牙周膜受累后才會產(chǎn)生疼痛，且能夠定位。

輔助檢查

你還需要做哪些測試和檢查以確診病灶牙呢？結(jié)果會告訴你什么？

輔助檢查見表11.1所示。

檢查表明右下頜牙弓內(nèi)的所有牙齒均有活力。下頜第二磨牙咬棉團(tuán)時(shí)會產(chǎn)生如患者描述的那種咬合痛。沒有發(fā)現(xiàn)牙尖及其他部位的隱裂。

表11.1 確診病灶牙

治療

下一步你將怎么做？解釋為什么。

必須盡可能找到裂紋的路線以便決定治療方案。充填物必須去除，盡可能通過表11.1所示的透照法或染色法去找到裂紋。如果裂紋已至牙髓，那么就需要做根管治療了。

經(jīng)過檢查后發(fā)現(xiàn)近中舌尖有裂紋，未至齦下，似乎并未進(jìn)入牙髓腔。

修復(fù)隱裂牙的治療方案是什么？各自的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？

治療方案見表11.2

如果裂紋能夠完全去除，且沒有累及牙髓，怎樣修復(fù)呢？

假設(shè)沒有另外的裂紋，那么有一個(gè)最簡單的選擇?？蛇x擇表11.2所示的一種修復(fù)法并且能夠阻止裂紋的進(jìn)一步深入。從以前的夜磨牙病例看來，這是一個(gè)合適的選擇。

但是，絕大多數(shù)裂隙都是單獨(dú)的，可以采取相對較保守的復(fù)合體或三明治粘結(jié)技術(shù)修復(fù)。后者是用玻璃離子來修復(fù)牙本質(zhì)，用復(fù)合體修復(fù)牙釉質(zhì)。銀汞充填也是一個(gè)簡便、高效的選擇。這兩種方法都需要降低牙尖高度以便降低咬合負(fù)擔(dān)。

假如用以上的方法均不能判斷患牙，那你下一步將嘗試怎么做？

有時(shí)牙隱裂是很難確診的。疼痛不能定位，第一步就是在患者無法準(zhǔn)確定位時(shí)對上頜磨牙及前磨牙重復(fù)所有的檢查程序。

如果沒有發(fā)現(xiàn)可疑的折裂，那么應(yīng)該去除所有可疑牙的充填物。最可疑的患牙應(yīng)該用大小合適的銅環(huán)或正畸帶環(huán)固定，觀察數(shù)周看疼痛是否消失。這個(gè)方法也可用于疼痛不常發(fā)生的時(shí)候。

來源于口腔精英