作者：余擎   主任醫(yī)師 教授

    在牙科急癥中，牙齒疼痛和口腔頜面部腫脹是牙髓急癥的主要原因，據(jù)統(tǒng)計，急性牙痛占同期急診總數(shù)的56.67%，頜面部炎癥、外傷等急診患者占42.99%，其它病例占0.34%,現(xiàn)將引起牙科急癥的常見疾病歸納如下：

一、牙源性疼痛

“牙疼不是病，疼起來要人命”，民間的這一說法可以較為形象地說明了牙疼的劇烈程度以及處理方面的消極態(tài)度。實(shí)際的理解應(yīng)該是牙疼雖然不是那種威脅生命的“大病”，但疼痛劇烈，可以達(dá)到痛不欲生的程度。因此如何鑒別各類原因引起的牙疼，如何能夠快速有效地解除患者的癥狀等就尤為顯得重要。

（一）急性牙髓炎

急性牙髓炎作為不可復(fù)性牙髓炎的一種病變形式,是引起牙科急性炎癥的常見病因,其臨床特點(diǎn)是發(fā)病急,疼痛劇烈.臨床上絕大多數(shù)屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現(xiàn),以齲源性損害較為顯著.無慢性過程的急性牙髓炎多出現(xiàn)在牙髓受到急性的物理損傷、化學(xué)刺激以及感染等情況下。

〔臨床表現(xiàn)〕 ：急性牙髓炎的主要癥狀是劇烈疼痛，其疼痛的性質(zhì)及臨床表現(xiàn)具有特異性：

1.自發(fā)性和陣發(fā)性的劇烈跳痛

     患者在無外界刺激因素的情況下,可突然發(fā)生劇烈的自發(fā)性尖銳疼痛,疼痛呈陣發(fā)性發(fā)作或陣發(fā)性加重狀態(tài),可分作持續(xù)過程和緩解過程.在炎癥的早期,疼痛持續(xù)時間較短,緩解時間相對較長,到炎癥晚期,則疼痛的持續(xù)時間延長,可持續(xù)數(shù)小時甚至一整天,疼痛間歇期甚至消失.如果感染牙髓出現(xiàn)化膿癥狀,患者可有搏動性跳痛主訴。

2. 不能準(zhǔn)確定位

患者在疼痛發(fā)作時,往往不能準(zhǔn)確的指出患牙所在的準(zhǔn)確位置,這是由牙髓的神經(jīng)分布特點(diǎn)所造成的.牙髓感覺神經(jīng)末梢為游離的神經(jīng)末梢,僅有疼痛感受器,而無本體感受器,由于這些特點(diǎn)的存在,使急性牙髓炎患者很難向醫(yī)生指出其患牙所在。

3.放散痛和牽涉痛

急性牙髓炎患者就診時往往不能準(zhǔn)確的指出疼痛患牙所在，但常常出現(xiàn)耳、顳前部或耳后、耳下及下頜部疼痛的癥狀，這主要是由于牙髓神經(jīng)分布的復(fù)雜性所造成的，疼痛常常會沿三叉神經(jīng)第二支或第三支分布區(qū)域放射至患牙同側(cè)的上、下頜牙或頭、顳、面部。具體表現(xiàn)為上頜牙痛放散至耳、顳前部疼痛，下頜牙痛放散至耳后、耳下及下頜部疼痛，但這種放散痛絕不會發(fā)生到患牙的對側(cè)區(qū)域。

4.熱刺激敏感，冷刺激可以緩解

在臨床上?？梢姷交颊吆渌M(jìn)行暫時止痛的現(xiàn)象，在患牙的疼痛發(fā)作期，溫度刺激可加劇患者的疼痛，冷熱刺激均可激發(fā)患牙的劇烈疼痛，但若牙髓已有化膿或部分壞死，患牙可表現(xiàn)為“熱痛冷緩解”現(xiàn)象。因?yàn)槔淇諝饣驔鏊墒寡浪璨∽儺a(chǎn)物中所產(chǎn)生的氣體體積收縮，可減小髓腔壓力而使疼痛緩解。

5.體位變化可加劇疼痛

大多數(shù)患者疼痛往往在夜間發(fā)作，或夜間疼痛較白天劇烈，這主要是由于體位變化引起的疼痛加劇，病人平臥時，因牙髓腔內(nèi)壓力增高而使疼痛加重，患者常因牙痛難以入眠，或從睡眠中痛醒。

6.有服用止痛藥史，但效果不一

急性牙髓炎患者在就診前，往往都存在服用“芬必得、英太青”等止痛藥物的病史，但由于個體差異及病變程度的不同，患者個人取得的效果也不盡相同。

〔臨床檢查〕

1.可見牙體缺損或牙周深盲袋

急性牙髓炎在臨床上多常見于慢性牙髓炎急性發(fā)作，當(dāng)患者出現(xiàn)典型的急性癥狀時，慢性炎癥其實(shí)常已存在了相當(dāng)長的時間，通?；佳揽刹榧皹O近髓腔的深齲或牙體硬組織疾患，也可見牙冠有充填體存在，或可查到患牙有深牙周袋。

2. 電活力無反應(yīng)或高度敏感

    在臨床上對患牙進(jìn)行牙髓電活力測驗(yàn)時，患牙的牙髓若處于早期炎癥階段，其反應(yīng)可為敏感；若處于晚期炎癥，則表現(xiàn)為遲鈍或無反應(yīng)。

3. 部分患牙可有叩痛

     當(dāng)牙髓的炎癥處于早期階段時，患牙對叩診無明顯不適，但處于晚期炎癥的患牙，因牙髓炎癥的外圍區(qū)已波及根尖的牙周膜，可出現(xiàn)垂直方向的輕度叩痛。

4.  確定牙位可用熱刺激實(shí)驗(yàn)

溫度測驗(yàn)時，患牙的反應(yīng)及其敏感或表現(xiàn)為激發(fā)痛，尤其對于熱刺激相當(dāng)敏感，可用以確定患牙的牙位。

〔診斷要點(diǎn)〕

1.   典型的急性牙髓炎疼痛癥狀

2.   患牙肯定可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。

3.   牙髓活力測驗(yàn)，尤其是熱刺激測驗(yàn)結(jié)果及叩診反應(yīng)可用以幫助定位患牙。

〔急診處理 〕

1.局麻下開髓引流，減壓止痛

因?yàn)榧毙匝浪柩姿绿弁粗饕捎谒枨粌?nèi)壓力過高壓迫神經(jīng)所致，所以應(yīng)及時開髓引流以減輕髓腔壓力，緩解患牙疼痛，為進(jìn)一步緩解患者痛苦，通常在局麻下施行無痛技術(shù)，常用麻醉劑為2％普魯卡因或2％利多卡因，麻醉方法可視牙位和麻醉效果而定。

2.丁香油棉球開放或封入皮質(zhì)類固醇類藥物

如果由于時間和條件所限無法進(jìn)行徹底的治療，可以丁香油棉球開放或封入皮質(zhì)類固醇類藥物，丁香油具有良好的止痛安撫作用，皮質(zhì)類固醇類藥物具有良好的止血消炎止痛作用。

3.  時間和條件允許時可在局麻下去除牙髓，常規(guī)根管治療。

    徹底治療急性牙髓炎的方法是去除感染源，進(jìn)行有效的根管治療，杜絕再感染，在時間和條件允許的條件下，可將存在于牙髓腔內(nèi)已發(fā)生不可復(fù)性損害的牙髓組織和病源刺激物全部清除，消除感染并使根管清潔成形，進(jìn)行根管充填。

4.  消除咬合創(chuàng)傷

    對于患牙，應(yīng)調(diào)頜磨改使其降低咬合、減輕功能，得以休息，通過磨改，牙髓癥狀有可能消除。

5.   必要時口服止痛藥或局部注射長效麻醉劑

    一般可采用口服或注射的途徑給予抗生素類藥物或止痛藥物，也可以局部注射長效麻醉劑進(jìn)行止痛。

（二）急性根尖周炎

急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程，是一個病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。在病程發(fā)展到高峰時，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴(yán)重時還可導(dǎo)致頜骨骨髓炎。

〔臨床表現(xiàn)〕

1.長時間的鈍痛，咬合痛

     病變初期，患牙只有輕微鈍痛，有時患牙可訴有咬緊患牙而稍感舒服的癥狀，當(dāng)根尖周組織病變未得到及時控制時，根尖周膜內(nèi)滲出物淤積，牙周間隙內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時不僅不能緩解癥狀，反而因咬合壓力增加了根尖部組織的負(fù)擔(dān)，刺激了神經(jīng)，引起更為劇烈的疼痛。由于疼痛是因牙周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而引起的，所以患者能夠指明患牙，疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散。

2．患牙可有伸長感

由于根尖周膜內(nèi)滲出物淤積，牙周間隙內(nèi)壓力升高，患者可感到患牙有明顯的伸長感，感到患牙與對頜牙早接觸。

3．頰側(cè)黏膜腫脹

當(dāng)患者急性根尖周炎由漿液期向化膿期發(fā)展時，由于根尖區(qū)牙周血管擴(kuò)張、漿液滲出、組織水腫，根尖周膜的組織細(xì)胞壞死溶解液化，形成膿液。由于患牙頰側(cè)組織結(jié)構(gòu)較薄弱，膿液可突破骨膜，流注于黏膜下，可見患牙頰側(cè)黏膜腫脹。

4.伴有發(fā)熱、不適等全身癥狀

由于組織胺、血清素等化學(xué)物質(zhì)的釋放，血管通透性增加，炎細(xì)胞滲出，患牙根尖水腫、壓痛，所屬淋巴結(jié)腫大，在感染的刺激下，全身抵抗力降低，患牙又沒有及時引流，就容易引起發(fā)熱、不適等全身癥狀。

5.服用止痛藥可部分緩解疼痛

對于急性根尖周炎引起的疼痛，由于是因?yàn)楦庵苣?nèi)滲出物淤積，牙周間隙內(nèi)壓力升高，牙周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而引起的，所以在沒有及時開髓引流的情況下，服用止痛藥只能部分的緩解疼痛，要徹底緩解疼痛，就必須開髓引流。

[臨床檢查]

1.患牙多數(shù)已變?yōu)楹诨疑?，尤其牙頸

臨床上?？梢姷交佳莱屎诨疑?，這是由于患急性根尖周炎的患牙牙髓已經(jīng)壞死，牙髓組織壞死后紅細(xì)胞破裂致使血紅蛋白分解產(chǎn)物進(jìn)入牙本質(zhì)小管，致使患牙多數(shù)變?yōu)楹诨疑?，尤其牙頸部釉牙骨質(zhì)交界處結(jié)構(gòu)較薄弱，變色現(xiàn)象更為明顯。

2.根尖部壓痛，患牙觸痛

在臨床對患牙進(jìn)行叩診和觸診檢查時，患牙可出現(xiàn)根尖部壓痛和患牙的觸痛，這是由于因?yàn)楦庵苣?nèi)滲出物淤積，牙周間隙內(nèi)壓力升高的原因。

3.頰側(cè)根尖部擴(kuò)散性或波動性腫脹

當(dāng)急性根尖周炎沒有進(jìn)行及時的開放引流時，根尖周組織的漿液性炎癥繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生化膿性變化，根尖周膜的組織細(xì)胞壞死溶解液化，形成膿液。由于患牙頰側(cè)組織結(jié)構(gòu)較薄弱，故患牙頰側(cè)可出現(xiàn)根尖部擴(kuò)散性或波動性腫脹。

4.   活力測試多數(shù)為陰性

     由于多數(shù)患急性根尖周炎的患牙牙髓已經(jīng)壞死，故對患牙的活力測試多數(shù)為陰性。

 5.牙周膜腔增寬，尖周陰影

     對患者患牙行X線檢查可發(fā)現(xiàn)患牙牙周膜腔增寬，根尖周可出現(xiàn)不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)，呈現(xiàn)尖周陰影。

[急診處理 ]

1.重點(diǎn)在建立通過根管系統(tǒng)的引流通道

    對于急性根尖周炎，首要的是緩解疼痛，患牙漿液期死髓及化膿期，主要矛盾集中在根尖部滲出物或膿液的聚積與擴(kuò)散，理想的引流方式是人工開通髓腔引流通道，打通根尖孔，使?jié)B出物及膿液通過根管得以引流，緩解根尖部壓力，解除疼痛。應(yīng)急處理時應(yīng)注意：A局部浸潤麻醉要避開腫脹部位，最好行阻滯麻醉。B正確開髓，通過固定患牙減輕患牙疼痛。C用過氧化氫液和次氯酸鈉交替沖洗，所產(chǎn)生的泡沫可帶走堵塞根管的分泌物。D可在髓室內(nèi)置一無菌棉球開放髓腔，待急性炎癥消退后再作常規(guī)治療。一般在開放引流2-3天后復(fù)診。

2.頰側(cè)已形成膿腫的可切開排膿

急性根尖周炎在骨膜下或黏膜下膿腫期應(yīng)在局部麻醉下切開排膿。時機(jī)的掌握應(yīng)該是在急性炎癥的第4-5天，局部有較為明確的波動感。當(dāng)不易判斷時，可行穿刺檢查，當(dāng)膿腫位置較深時，可適當(dāng)擴(kuò)大切口，放置引流條，每日更換一次，直至基本無膿時撤出。通常髓腔開放可與切開排膿同時進(jìn)行，切開時機(jī)的掌握要視患牙的具體情況所定，不能單純受時間的限制。

3.常規(guī)調(diào)合以減輕患牙的咬合不適

      急性根尖周炎漿液期活髓多由外傷引起，應(yīng)調(diào)合磨改使其減少負(fù)擔(dān)，得以休息。必要時可行局部封閉或理療。通過磨改，牙髓及根尖周癥狀有可能消除。死髓牙治療也應(yīng)常規(guī)調(diào)合磨改，除緩解癥狀外，還可以減少縱折的機(jī)會。

4.操作過程中應(yīng)注意固定患牙

     在操作過程中，為減輕患牙疼痛及保護(hù)患牙，應(yīng)盡量減少鉆磨震動，并可用手或印模膠固定患牙。

5.   安撫治療

對于根管外傷和化學(xué)藥物刺激，應(yīng)取出刺激物，反復(fù)沖洗根管，重行封藥，避免外界污染或再感染。如系根管充填引起，應(yīng)檢查根管充填情況。超出根尖孔者，可去除根充料，封藥安撫，以后再行充填。

6.口服抗生素3d

      在臨床治療中，通常采用口服的途徑給予患者抗生素類藥物以促進(jìn)根尖部炎癥的消退，減輕全身的不適癥狀。

7.必要時口服止痛藥。

      在由于條件限制不能立即對患牙進(jìn)行開髓引流治療時，可先予以患者口服止痛藥，緩解疼痛。 

     8.急性期拔牙

      無保留價值的急性根尖周炎患牙，應(yīng)把握時機(jī)，立即進(jìn)行急性炎癥期拔牙，經(jīng)牙槽窩引流，以迅速緩解病人疼痛。為了防止炎癥擴(kuò)散，必須同時采用全身用藥，如已形成骨膜下膿腫，以引流為目的的拔牙就非急需，可待急性癥狀消退后再進(jìn)行，因?yàn)檫@時尖周部的引流已屬次要。

（三）牙髓治療術(shù)間痛

     隨著根管治療術(shù)在急性牙髓炎及急性根尖周炎治療中的廣泛應(yīng)用，在牙髓治療過程中出現(xiàn)術(shù)間痛的情況也日益增多，成為急性牙痛的又一常見類型。

[病因]

1.去髓術(shù)后有殘留牙髓

      在對急性牙髓炎或急性根尖周炎以及外傷后患牙實(shí)施去髓術(shù)治療時，可由于術(shù)者操作技術(shù)欠佳、根管治療器械欠缺及根管解剖形態(tài)復(fù)雜多樣等原因?qū)е略趯佳缹?shí)施去髓術(shù)后，根管內(nèi)仍有殘留活髓存在，導(dǎo)致牙髓治療術(shù)間痛的發(fā)生。

2.器械超出根尖孔損傷尖周組織

      在實(shí)施根管治療術(shù)過程中，運(yùn)用手動器械或機(jī)用器械進(jìn)行根管預(yù)備時，由于對待預(yù)備根管工作長度不清或操作不當(dāng)時，都有將器械超出根尖孔的可能，往往會導(dǎo)致根尖周組織的損傷，造成治療過程中或治療后的疼痛。

3.將壞死根髓組織推出根尖孔

    對于牙髓壞死的患牙進(jìn)行根管治療時，可由于根管預(yù)備方法不當(dāng)，根管器械在根管內(nèi)的“活塞”作用，將壞死物質(zhì)推出根尖孔，同時，根管解剖形態(tài)相對簡單的壞死牙髓組織比較容易拔除，對于解剖形態(tài)較復(fù)雜及變異的根管，根髓組織的拔除相對較困難，用力過大或操作不當(dāng)將有可能將壞死根髓組織推出根尖孔，造成患牙根尖周組織炎癥，引起術(shù)間患牙的疼痛。

4.根充材料超出根尖孔 

     在根管充填過程中，由于對根管工作長度的判斷失誤或操作不當(dāng)，可造成根管充填物的超填，當(dāng)固體類根管充填材料和具有刺激性的糊劑類充填材料超填時，將引起患牙根尖周組織的急性炎癥，引起術(shù)間疼痛。

5.牙齒治療后遺留明顯的創(chuàng)傷合

在完成牙髓治療后，對于患牙進(jìn)行暫時性或永久性修復(fù)時，由于修復(fù)體充填過高造成牙合早接觸，沒有進(jìn)行及時有效的調(diào)合，會形成明顯的創(chuàng)傷合，導(dǎo)致術(shù)間疼痛的發(fā)生。

[臨床表現(xiàn)]

1.術(shù)間或術(shù)后患牙持續(xù)性的鈍痛、咬合痛

   由于上述原因造成的殘髓炎及根尖周急性炎癥，可使患牙在術(shù)間或術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的鈍痛或咬合痛。

2.部分患者可出現(xiàn)患牙局部相鄰組織的腫脹

    由于器械超出根尖孔損傷尖周組織或?qū)乃栏杞M織推出根尖孔以及根充材料超出根尖孔，都可能引起患牙根尖周的急性炎癥，如果根尖周的急性炎癥沒有得到有效的治療，部分患者可能患牙局部相鄰組織的腫脹。 

[急診處理 ]

   對于牙髓治療術(shù)間出現(xiàn)的疼痛，要針對發(fā)病原因及時有效的采取治療，減輕患者的痛苦。

1.殘留牙髓引起疼痛的處理

首先在局麻下有效的去除殘髓，徹底沖洗消毒根管，可在根管內(nèi)封入.丁香油紙尖安撫鎮(zhèn)痛，同時可在局部注射長效麻醉藥止痛。

     2.根管預(yù)備、封藥后引起疼痛的處理

根管預(yù)備、封藥后的疼痛主要是由于器械或超填藥物對患牙根尖周組織的損害形成的急性根尖周炎造成的，應(yīng)首先徹底沖洗根管并開放引流，對由于炎癥增生已形成硬的反應(yīng)性腫塊的可用熱水漱口以促進(jìn)腫塊消散，由于治療不及時已形成波動性膿腫的可行切開引流，必要時可口服抗菌素和止痛藥促進(jìn)炎癥減退，緩解疼痛。

  3. 根充材料超填引起疼痛的處理

對于根充材料輕度超填的患者，由于疼痛癥狀不甚明顯，可予以降合，使患牙休息，減少對患牙根尖部的壓力刺激，同時可口服抗菌素和皮質(zhì)類固醇類藥物，減少炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。對于明顯超填的患者，必須去除根充材料，沖洗、開放根管，封藥，對于形成根尖周炎癥的患者視病情程度采取相應(yīng)治療措施，同時予以磨改調(diào)合，降低患牙高度，使患牙休息，促進(jìn)愈合。

（四）急性牙周膿腫

   急性牙周膿腫并非獨(dú)立的疾病，而是牙周炎發(fā)展到晚期，出現(xiàn)深牙周袋后的一個常見的伴發(fā)狀況。它是位于牙周袋壁或深部牙周組織的局限性化膿性炎癥，一般為急性過程。

   [發(fā)病因素]

     1.深牙周袋內(nèi)壁的化膿性炎癥向深部結(jié)締組織擴(kuò)散，而膿液不得向袋內(nèi)排出時，即形成袋壁軟組織內(nèi)的膿腫。  

    2.迂回曲折的、涉及多個牙面的深牙周袋，膿性滲出物不能順利引流，特別是累及根分叉區(qū)時。

     3.潔治或刮治時，動作粗暴，將牙石碎片推入牙周袋深部組織，或損傷牙齦組織。

    4.深牙周袋的刮治術(shù)不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處的炎癥仍然存在，并得不到引流。

5.有牙周炎的患牙遭受創(chuàng)傷，或牙髓治療時根管及髓室底側(cè)穿、牙根縱裂等，有時也可引起牙周膿腫。

    6.機(jī)體抵抗力下降或有嚴(yán)重全身疾患，如糖尿病等，易發(fā)生牙周膿腫。

   [臨床表現(xiàn)]

1.明顯的脹痛

      急性牙周膿腫發(fā)病突然，膿腫的早期，炎癥浸潤廣泛，使組織張力較大，疼痛較劇烈，，可有脹痛感及搏動性疼痛。

2.咬合痛

     因牙周膜水腫而使患牙有“浮起感”，叩痛及咬合痛明顯

     3.局部腫脹

在患牙的唇頰側(cè)或舌腭側(cè)牙齦形成橢圓形或半球狀的腫脹突起。牙齦發(fā)紅、水腫，表面光亮。     

     [臨床檢查]

1.局部牙周組織膿腫

對患者行口腔臨床檢查時，可發(fā)現(xiàn)患牙局部牙周組織腫脹。

2.牙齒松動、叩痛

因患牙牙周膜水腫而使患牙有“浮起感”，牙齒松動明顯，叩痛。

     3.溫度刺激敏感，電活力測試多數(shù)患牙有活力

 急性牙周膿腫是源于牙周袋內(nèi)的病原物，其病變范圍首先局限在牙周部位，故多數(shù)患牙牙髓可不受到損害或輕微損害，故患牙冷熱刺激較敏感，電活力測試多數(shù)患牙有活力

[急診處理]

急性牙周膿腫的治療原則是止痛、防止感染擴(kuò)散以及膿液引流。對于急性牙周膿腫的應(yīng)急處理，可根據(jù)患牙牙髓的病變情況可采取以下三種治療措施。

1.   牙髓活力正常

   當(dāng)經(jīng)溫度測試和電活力測試證明牙髓活力正常時，說明病變范圍局限在患牙牙周部位，可對患牙牙周袋刮治，沖洗，對膿腫予以切開排膿

2.   牙髓受累

當(dāng)患者除具有急性牙周膿腫的表現(xiàn)，同時出現(xiàn)牙髓和根尖周的病變時，說明牙周膿腫的感染已經(jīng)逆行引起了牙髓感染，           在治療牙周膿舯的同時，應(yīng)進(jìn)行去髓處理，當(dāng)經(jīng)測試，牙髓已壞死時，需徹底清理根管并行根管開放，進(jìn)行根管治療。

二、非牙源性疼痛

 （一）三叉神經(jīng)痛

     三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀，可放射到骨和牙齒。在臨床上，有不少三叉神經(jīng)痛患者誤認(rèn)為牙痛而就診，需認(rèn)真加以鑒別。

     [臨床表現(xiàn)]

   1.多發(fā)生于中年以上的女性

   2.發(fā)作時會產(chǎn)生劇烈的“牙痛”

   3.疼痛一般局限于一側(cè)

   4.疼痛沿神經(jīng)分布走行

 [疼痛特點(diǎn)]

 三叉神經(jīng)痛發(fā)作時有其自身的疼痛特點(diǎn)，可與牙源性疾病引起的牙痛相鑒別。

   1.發(fā)作一般有“扳機(jī)點(diǎn)”引起。所謂“扳機(jī)點(diǎn)”，是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。疼痛先從“扳機(jī)點(diǎn)”開始，然后迅速擴(kuò)散至整個神經(jīng)分支。“扳機(jī)點(diǎn)”可能是一個，但也可能為兩個以上，一般取決于所患分支的數(shù)目。

   2.疼痛性質(zhì)為電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。突發(fā)，短暫，突然停止之后有隱約的燒灼感或痛感。發(fā)作時病員為了減輕疼痛而作出各種特殊動作。

   3.發(fā)作多在白天，很少在夜間發(fā)作。

4.發(fā)作時間短暫，每次一般持續(xù)數(shù)秒數(shù)十秒或1-2分鐘后又驟然停止。

5.疼痛呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動的暫時緩解期。  

[鑒別診斷]：

1.    依據(jù)三叉神經(jīng)痛自身的疼痛的特點(diǎn)

2.一般檢查不出可能引起牙髓炎的牙體疾病，對冷熱刺激不敏感。

 3. 間隙緩解期無溫度刺激痛和根尖周炎癥癥狀

 4.  可采取卡馬西平診斷性治療，卡馬西平是目前治療三叉神經(jīng)痛的最有效藥物。

（二）心肌痛

      臨床上有相當(dāng)一部分患有心臟疾患的患者常以牙痛為主訴前來就診，故應(yīng)對患者機(jī)體做整體考慮，防止誤診及意外事故的發(fā)生。

[臨床特點(diǎn)]

由于心臟疾患所引起的牙齒疼痛常有以下特點(diǎn)：

1.心源性頜骨疼痛

冠狀血管動脈粥樣斑塊的聚集引起血管痙攣而致心絞痛，往往表現(xiàn)為起病急的胸骨下疼痛，伴有放射到左肩和下壁的牽涉痛，偶爾疼痛牽涉到頸部左下頜角，部分心臟疾患可以出現(xiàn)頜面部牽涉痛

     2.部分心肌梗死患者在發(fā)病前，在無任何口腔刺激的情況下?？沙霈F(xiàn)突然、嚴(yán)重的牙齒疼痛，

     3.慢性心絞痛，冠狀動脈疾病可出現(xiàn)牙齒中度疼痛，其往往與情緒或體力活動有關(guān)，與口腔刺激無關(guān)。

[鑒別診斷]

1.頜面部牽涉痛常常出現(xiàn)在左側(cè)

     2. 陣發(fā)性的胸前壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，可伴有肩、背、頸部的間接痛

     3.疼痛與勞累有關(guān)。

     4.心電圖和心臟負(fù)荷試驗(yàn)有助于鑒別。

     5.未查到病患牙。

6.可出現(xiàn)焦慮、煩躁、呼吸困難、休克等全身不適癥狀。

（三） 上頜竇炎

  臨床上常見到非牙源性慢性上頜竇炎引起的同側(cè)上頜后牙痛，也有相當(dāng)一部分的急性上頜竇炎?；加猩项M竇炎時，患側(cè)的上頜后牙可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀。因?yàn)樯项M后牙根尖區(qū)的解剖部位恰與上頜竇底相鄰接，且分布于該區(qū)域牙髓的神經(jīng)是先經(jīng)過上頜竇側(cè)壁或竇底后再進(jìn)入根尖孔內(nèi)的，因此上頜竇內(nèi)的急性炎癥可牽涉到相應(yīng)上頜后牙的牙髓神經(jīng)而引發(fā)“牙痛”，此時疼痛也可放散至頭面部而易被誤診。

[臨床表現(xiàn)]

1.受累牙齒呈持續(xù)的鈍痛到中度疼痛

2.面部相應(yīng)皮膚可出現(xiàn)腫脹

3.表面皮膚感覺較敏感

4.當(dāng)躺下或屈身時疼痛可加重

5.疼痛可向頭皮或鼻部擴(kuò)散

[臨床檢查]

1.    相鄰的牙齒通常牙髓是正常的

由于牙源性的急性上頜竇炎較少見，故當(dāng)發(fā)生上頜竇炎時，其相鄰的牙齒通常牙髓是正常的

2.    一般患者牙痛劇烈，但無冷熱刺激痛。

3.    患牙有觸痛，叩痛，以上頜第一、第二磨牙較明顯，但檢查牙齒本身并無病變。

4.進(jìn)食時疼痛增加

 鑒別診斷：

  當(dāng)牙齒存在根尖周病變時，極有可能造成上頜竇襯里感染，引發(fā)上頜竇炎癥，此時認(rèn)真檢查牙體組織及X線檢查，明確診斷，應(yīng)同時治療根尖周炎癥治療和上頜竇炎治療應(yīng)同時進(jìn)行。

（四）急性牙齦乳頭炎

      急性齦乳頭炎是指病損局限于個別牙間乳頭的急性非特異性炎癥，是一種較為常見的急性病損，臨床上患者常以牙痛為主訴而前來就診，易與牙髓炎相混淆。

      [病因]

主要是由于牙間乳頭受到機(jī)械或化學(xué)的刺激，而引發(fā)的急性炎癥。

1.食物嵌塞

        2.牙簽及其他剔牙器具損傷牙齦組織。     

         3.充填體、不良修復(fù)體、活動義齒的刺激。

[臨床表現(xiàn)]

1.牙間乳頭發(fā)紅腫脹，探觸和吸吮時易出血。

       2.有自發(fā)性的脹痛和明顯的探觸痛，有時可表現(xiàn)為中等度的冷熱刺激痛。

       3.女性患者常因在月經(jīng)期而疼痛加重。

     [臨床檢查]

      1.齦乳頭鮮紅腫脹，探觸痛明顯，易出血。

       2.牙齒可有輕度叩痛。

[治療]

1.    去除局部刺激因素

2.    消除急性炎癥

3.    局部使用抗菌消炎藥物加過氧化氫液沖洗。

4.    徹底去除病因。

（五）智齒冠周炎

   智齒冠周炎是指智齒（第三磨牙）萌出不全或阻生時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥，臨床上以下頜智齒冠周炎多見，由于發(fā)病位置在口腔深部，患者不易發(fā)現(xiàn)牙周病變，常以牙痛主訴就診。

[病因]

   由于頜骨長度與牙列所需長度的不協(xié)調(diào)可致牙齒萌出位置不足，導(dǎo)致不同程度的阻生。阻生智齒及智齒萌出過程中，牙冠可部分或全部為齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成較深的盲袋，食物及細(xì)菌極易嵌塞于盲袋內(nèi)，加之冠部牙齦常因咀嚼食物而損傷，形成潰瘍。當(dāng)全身抵抗力下降，局部細(xì)菌毒力增強(qiáng)時可引起冠周炎的急性發(fā)作，可直接蔓延或由淋巴管擴(kuò)散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。

[臨床表現(xiàn)]

1.          初期患者自覺患側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適，咀嚼、吞咽、開口活動時疼痛加重。

2.          局部可呈自發(fā)性跳痛或耳顳神經(jīng)分布區(qū)放射性痛。

3.          可出現(xiàn)不同程度的張口受限，甚至出現(xiàn)“牙關(guān)緊閉”。

4.          可有畏寒、發(fā)熱頭痛等全身癥狀。

[臨床檢查]

1.多數(shù)可見智齒萌出不全，可用探針在齦瓣下查出未全萌出的智齒或阻生牙。

2.智齒周圍軟組織及牙齦發(fā)紅，伴有不同程度的腫脹，炎性腫脹可波及腭舌弓和咽側(cè)壁。

3.齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，可從齦袋內(nèi)壓出膿液。

4.相鄰的第二磨牙可有叩擊痛。

[治療]

1.局部沖洗

可用生理鹽水、過氧化氫溶液等反復(fù)沖洗齦袋，清除齦袋內(nèi)食物碎屑、壞死組織及膿液等，沖洗后可在齦待內(nèi)放置碘甘油或少量碘酚。

2.切開引流 

如齦瓣附近形成膿腫，應(yīng)及時切開，并置引流條。

3.冠周齦瓣切除術(shù) 

對于有足夠萌出位置且牙位正常的智齒，可在局麻下切除智齒冠周齦瓣，以消除盲袋。

5. 下頜智齒拔除

（六）非典型性牙痛

非典型性牙痛是指發(fā)生在牙體和牙周均健康的牙齒上的難以解釋的持續(xù)性疼痛現(xiàn)象。其發(fā)病機(jī)制可能與心理性、血管性、感覺神經(jīng)受損等因素有關(guān)

[臨床表現(xiàn)]：

1.無確定的特征或癥狀

2.疼痛主要表現(xiàn)在牙齒和牙周組織

3.疼痛部位可以遷移

4.多數(shù)患者服用止痛藥無效

5.身體疲勞、虛弱時疼痛加劇

[疼痛特點(diǎn)]

1.組織深部呈持續(xù)的隱痛、燒灼感

2.不能定位具體疼痛牙位

3.無明顯觸發(fā)疼痛的扳機(jī)點(diǎn)

[臨床檢查]

臨床檢查時可見口腔狀況良好，受累牙齒無明顯牙體損害，牙髓正常。

[主要鑒別點(diǎn)]

1.中度持續(xù)性痛，也可燒灼樣痛或跳痛，不影響睡眠

  2.臨床和X線檢查牙體牙周均無異常

  3.常發(fā)生于40—50歲女性，病程可持續(xù)多年

  4.發(fā)病機(jī)制可能與心理性因素有關(guān)，患者常伴有心理功能改變，表現(xiàn)為抑郁癥。

（七）幻覺性牙痛

患者出現(xiàn)幻覺性牙痛往往原因不明，多發(fā)生在去髓術(shù)、根尖切除術(shù)或拔牙術(shù)后，在牙髓治療后的發(fā)病率約3％，成人男女均可發(fā)生，經(jīng)臨床觀察與心理因素?zé)o關(guān)。

[臨床表現(xiàn)]：

1.持續(xù)性深部組織的鈍痛。

2.偶有自發(fā)性銳痛。

3.慢性病例常不能確定疼痛牙位。

4.臨床檢查和X線片均呈陰性。

5.常被誤診，早期的不當(dāng)治療會使病情復(fù)雜化。

（八）帶狀皰疹

     帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒所引起的皮膚粘膜病，以出現(xiàn)單側(cè)帶狀群集分布的水皰和神經(jīng)痛為特征。12歲以后發(fā)病，隨年齡增長而發(fā)病率遞增，其前期癥狀為低熱、乏力食欲減退等，發(fā)疹部位疼痛、燒灼感。在口腔的損害表現(xiàn)為三叉神經(jīng)帶狀皰疹，前驅(qū)期可出現(xiàn)牙痛,故臨床上易將其誤診為牙髓炎。

由帶狀皰疹引起牙齒疼痛的臨床表現(xiàn)為：

1.可以表現(xiàn)出牙髓炎的前兆癥狀。

部分帶狀皰疹患者發(fā)病前可突感患牙疼痛,呈陣發(fā)性,自發(fā)性夜間疼,并可伴有左面頰部腫脹燒灼痛，易被誤疹為急性牙髓炎。

2.牙痛局限于單側(cè)。

3.可定位于一個或多個牙上。

4.疼痛呈銳痛，跳痛，有間隙期。

[臨床檢查]：

  1.牙齒完整，無齲，無新近創(chuàng)傷史

      2．面頰、下頜部可出現(xiàn)皮膚腫脹,觸疼并散在有片狀紅斑和密集成簇大小不等的呈條索帶狀淡黃色透明皰疹。

[鑒別診斷]：

帶狀皰疹疼痛雖與牙髓炎疼痛相似卻無熱刺激疼,這是與牙髓炎的唯一區(qū)別,因此臨床醫(yī)師要仔細(xì)詢問病史,認(rèn)真檢查,以免誤診延誤治療。同時研究表明，重度牙髓癥狀可以引起不良的牙髓反應(yīng)，甚至出現(xiàn)壞死，早期進(jìn)行牙髓治療可以緩解嚴(yán)重的牙髓疼痛。

（九）腫瘤性疾病引起的牙痛

口腔頜面部腫瘤可由于其自身的發(fā)病特點(diǎn)及發(fā)病部位而出現(xiàn)相應(yīng)的牙齒疼痛癥狀。

腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛一般出現(xiàn)在腫瘤性疾病的發(fā)病早期，一部分由于癌細(xì)胞向牙槽突及頜骨浸潤，使骨質(zhì)破壞，引起牙松動和疼痛，另一部分可由于腫物壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)分布的牙區(qū)致痛。上頜竇癌的患者早期即可有上頜磨牙的廣泛性、持續(xù)性、放散性鈍痛，有時夜間痛較明顯，晚期出現(xiàn)牙齒的松動和伸長，可因腫脹壓迫眶下神經(jīng)，出現(xiàn)患側(cè)面頰、上唇和上頜牙麻木感。

腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛在臨床上可有以下的臨床表現(xiàn)：

1.可以出現(xiàn)和牙痛非常相似的癥狀，但檢查無牙體組織的損害。

2.疼痛可以隨時間逐步加重。

3.疼痛無明顯特征，不具有特異性。

4.可以形成感覺異常

腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛具有其自身的特點(diǎn)，但某些疾病有些發(fā)病部位隱蔽，常不易發(fā)現(xiàn)，故必要時應(yīng)尋求口腔外科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助診斷。

（十）虛構(gòu)痛

所謂虛構(gòu)痛即在事實(shí)上不存在的疼痛，是由患者為了某種目的而詳盡描述或創(chuàng)造不存在的或自己編造的疼痛。

在臨床上主要有以下三種情況：

1.無正常意識的精神病患者。

精神病患者可以準(zhǔn)確的描述口面疼痛史，但是不能被檢查和測試所證實(shí)，但對患者自身意識來說，疼痛確實(shí)存在，因此患者會堅持要求治療。

2.   為達(dá)到自身目的的正常人。

某些為了尋求病假條或吸毒者常用專業(yè)書籍上對疼痛描述的術(shù)語詳細(xì)描述他（她）的疼痛，在檢查時，醫(yī)生有時會發(fā)現(xiàn)疼痛可能的原因，但這種情況是自我誘導(dǎo)出的或是“牙醫(yī)源性的”。此類患者會編造多種理由，旨在獲得醫(yī)生的假條或強(qiáng)力止痛藥物。

     對于此類患者就要求醫(yī)生具有敏銳的洞察力，防止出現(xiàn)不必要的醫(yī)療事故。

（十一）蝶腭神經(jīng)痛

蝶腭神經(jīng)痛是一種不明原因的急性陣發(fā)性痛，呈進(jìn)行性加重。病理學(xué)上認(rèn)為是周圍性血管舒張的結(jié)果，典型的疼痛部位在單側(cè)上頜，鼻竇和眶后區(qū)，常被誤認(rèn)為上頜后牙的急性牙髓炎或根尖周膿腫。

主要鑒別點(diǎn)：

1.特有的面部表現(xiàn)—面容紅潤，常長雀斑。

2.對疼痛的描述為象一個火鉗插入到上頜骨和眼后，伴鼻塞，畏光和流淚

3.疼痛癥狀幾乎在每天傍晚同一時間發(fā)作一次，持續(xù)30—45分鐘。

4.未能查出患牙，冷熱刺激不激發(fā)疼痛。

5.疼痛發(fā)作時，給氧能緩解疼痛，翼腭管阻滯麻醉可止痛。

（十二）涎石癥

涎石癥是當(dāng)結(jié)石發(fā)展到一定大小，唾液導(dǎo)管被阻塞，則出現(xiàn)疼痛癥狀。涎石癥多發(fā)生于頜下腺導(dǎo)管，疼痛可牽涉到下頜骨，由此引起的疼痛很像下頜后牙的牙髓痛。導(dǎo)管阻塞導(dǎo)致的頜下區(qū)腫脹，常被誤診為是下頜后牙牙髓炎癥或根尖周炎癥而導(dǎo)致的淋巴結(jié)炎。

主要鑒別點(diǎn)：

1.進(jìn)食時唾液分泌增多疼痛加重。

   2.未能查及引起牙髓炎的牙體疾病，而發(fā)現(xiàn)頜下導(dǎo)管口充血，腫脹，擠壓頜下腺時，無唾液從導(dǎo)管流出。

   3.酸脹性痛，并有強(qiáng)烈的牽脹感。

   4. X線咬合片發(fā)現(xiàn)軟組織有鈣化影像，即可確診。

（十三）急性中耳炎

急性中耳炎常見于兒童，由鏈球菌引起的化膿性感染。中耳擴(kuò)散致頜骨疼痛，疼痛從耳部放射到上下頜的后牙。

主要鑒別點(diǎn)：

1.急性痛，病人有嚴(yán)重的頭痛，常伴跳痛。

  2.重力因素起協(xié)同作用，病人低頭時疼痛加重。

  3.耳鏡檢查膜可確診，鼓膜常發(fā)生紅腫凸出，用青霉素等抗生素有效。

三、口腔頜面部腫脹

   口腔頜面部腫脹主要由于口腔頜面部急性感染所致頜面部蜂窩組織炎引起，口腔頜面部位于消化道與呼吸道的起端，由于口腔、鼻腔、鼻竇的腔隙，牙、牙齦、扁桃體的特殊解剖結(jié)構(gòu)和這些部位的溫度、濕度均適宜于細(xì)菌的寄居、滋生與繁殖，當(dāng)全身抵抗力下降時，均可導(dǎo)致正常微生物生態(tài)失調(diào)的內(nèi)源性或外源性感染的發(fā)生。同時顏面及頜骨周圍存在較多相互連通的潛在性間隙及豐富的淋巴結(jié)，為感染的擴(kuò)散提供了通道。

口腔頜面部感染的途徑：

1.牙源性  牙源性途徑是口腔頜面部感染的主要來源。

2.腺源性

3.損傷性

4.血源性

5.醫(yī)源性

[臨床表現(xiàn)]

  1.局部癥狀   化膿性炎癥的急性期，局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙、引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛等典型癥狀，但其程度因發(fā)生的部位、深淺、范圍大小和病程早晚而有差異。感染的慢性期，由于病變組織有大量的單核細(xì)胞浸潤，正常組織破壞后被增生的纖維組織代替，局部可形成較硬的炎性浸潤塊，并出現(xiàn)不同程度的功能障礙。

2.全身癥狀   全身癥狀因細(xì)菌的毒力及機(jī)體的抵抗力不同而有差異；其表現(xiàn)也有輕重之分。病情較重而時間長者，由于代謝紊亂、敗血癥、   膿血癥引起多器官功能衰竭，引起死亡。

[治療]

   1.局部治療  注意保持局部清潔，減少局部活動度，避免不良刺激，防止感染擴(kuò)散。急性期可外敷中草藥或口服抗生素。

   2.手術(shù)治療  

    a.膿腫切開引流術(shù)   當(dāng)炎性病灶已化膿并形成膿腫，或膿腫已自潰而引流不暢時，都應(yīng)進(jìn)行切開引流或擴(kuò)大引流術(shù)。局部炎癥明顯，病情發(fā)展迅速，如腐敗壞死性蜂窩織炎，或全身有明顯中毒癥狀者，也可早期切開。

    b.清除病灶   口腔頜面部由牙源性感染引起的炎癥好轉(zhuǎn)后，去除病灶牙是一個重要問題，千萬不能忽略。

3.全身治療   口腔頜面部感染并發(fā)全身中毒癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計數(shù)明顯增高或出現(xiàn)中毒顆粒時，都應(yīng)在局部處理的同時，全身給予支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，以減輕中毒癥狀，并及時有針對性的給予抗菌藥物。

四、牙外傷

（一）牙震蕩

  牙震蕩是牙周膜的輕度損傷，通常不伴牙體組織的缺損。

  [病因]  由于較輕外力，如在進(jìn)食時驟然咀嚼硬物所致。

  [臨床表現(xiàn)]  

1.    患牙有伸長不適感，輕微松動和叩痛，齦緣可有少量出血。

2.牙髓活力測試反應(yīng)不一，通常受傷后無反應(yīng)，而在數(shù)周或數(shù)月后開始恢復(fù)。

   [治療]  

1.1-2周內(nèi)應(yīng)使患牙休息。

2.可降低咬合以減輕患牙的負(fù)擔(dān)

3.固定松動患牙。

4.傷后1、3、6、12個月定期復(fù)查。

（二）牙脫位

     牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱為牙脫位。根據(jù)脫位程度不同可分為不全脫位和全脫位。

   [病因]   碰撞是引起牙脫位的最常見原因。

[臨床表現(xiàn)]

1.    根據(jù)外力方向，可有脫出、嵌入和唇舌向移位等情況。

2.    患牙有疼痛、松動、移位及咬合障礙等癥狀。

3.    X線片示牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬。

4.    牙脫位后可出現(xiàn)牙髓壞死、牙髓腔變窄或消失、牙根外吸收等并發(fā)癥。

    [治療]

    1.部分脫位牙可在局麻下復(fù)位，再結(jié)扎固定4周。術(shù)后3、

6、12個月進(jìn)行復(fù)查。

         2.嵌入性牙脫位在復(fù)位后兩周做根管治療術(shù)。對年輕恒牙，不可強(qiáng)行拉出復(fù)位，可待其自然萌出。

         3.對于完全脫位牙，應(yīng)盡量在半小時內(nèi)進(jìn)行再植，對于脫位超過兩小時再就診者，要在體外完成根管治療術(shù)后再植入。

（三）牙折

   [病因]

        外力直接撞擊是牙折的常見原因。

[臨床表現(xiàn)]

1.    冠折前牙可分為橫折和斜折，后牙可分為斜折和縱折。

2.    根折  根折可分為頸1/3、根中1/3和根尖1/3折。

3.    冠根聯(lián)合折  以斜行折多見，牙髓常暴露。

     [治療]

1.冠折  牙本質(zhì)未暴露的冠折可將銳緣磨光。牙本質(zhì)暴露者，視患牙敏感程度采取相應(yīng)的治療保護(hù)措施，對于牙髓已暴露的患牙，視患牙情況和牙髓情況采取牙髓摘除術(shù)或活髓切斷術(shù)。

2.根折  根折的治療首先應(yīng)是促進(jìn)其自然愈合，即使牙似乎很穩(wěn)固，也應(yīng)盡早用夾板固定。以防活動。

3.冠根聯(lián)合折  凡可作根管治療，又具備樁核冠修復(fù)適應(yīng)癥的后牙冠根折，均應(yīng)盡可能保留。

來源于口腔精英