一、    錯(cuò)合早期預(yù)防與阻斷矯治的 “咬合發(fā)育管理”概念

作為世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的口腔三大流行病之一，錯(cuò)合畸形在我國(guó)的總患病率為67.82%，其中乳牙期患病率為51.82%，替牙期為 71.21%，恒牙期為72.92%。從乳牙期到恒牙期，錯(cuò)合發(fā)病率呈上升趨勢(shì)^【1】。這一方面可以說(shuō)錯(cuò)合發(fā)生率隨兒童年齡的增長(zhǎng)而不斷提高了，同時(shí)也提示了我國(guó)在錯(cuò)合發(fā)生發(fā)展的預(yù)防與阻斷治療上力度的不夠；另一方面，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的高速發(fā)展，兒童及家長(zhǎng)對(duì)口腔錯(cuò)合對(duì)兒童身心健康的影響日益重視，兒童錯(cuò)合畸形早期矯治的臨床需求壓力愈加增大。

要降低錯(cuò)合的發(fā)病率，從根本上說(shuō)，應(yīng)該在錯(cuò)合發(fā)生的初始，進(jìn)行預(yù)防與阻斷矯治，才能最有效地控制錯(cuò)合的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)達(dá)國(guó)家為孩子在替牙期進(jìn)行早期矯治是一種普遍行為^【2】，在全面系統(tǒng)的口腔健康維護(hù)及咬合管理下，孩子的口腔功能、牙齒排列、面部協(xié)調(diào)與美觀(guān)，以及心理健康都能得到全面的維護(hù)，這對(duì)于孩子成年后走向社會(huì)起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于我國(guó)3億多龐大的兒童群體，如何通過(guò)有效的臨床治療，降低錯(cuò)合畸形的發(fā)病率，是擺在廣大口腔醫(yī)生，尤其是兒童口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)生及口腔正畸專(zhuān)業(yè)醫(yī)生面前的重要課題與艱巨任務(wù)。面臨新形勢(shì)下的新挑戰(zhàn)，國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科華西口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科開(kāi)創(chuàng)性提出“咬合發(fā)育管理”的臨床新思路，對(duì)兒童咬合發(fā)育過(guò)程中錯(cuò)合發(fā)生的遺傳、環(huán)境因素（包括錯(cuò)合發(fā)生的特殊病因）進(jìn)行早期及有效的綜合治療，以期控制錯(cuò)合發(fā)生率、降低錯(cuò)合嚴(yán)重程度、簡(jiǎn)化錯(cuò)合復(fù)雜性，達(dá)到最大限度的維護(hù)兒童口腔及身心健康的目的。“咬合發(fā)育管理”包括了兒童口腔衛(wèi)生維護(hù)、兒童口腔疾病控制、兒童口腔功能訓(xùn)練及口腔不良習(xí)慣矯治、兒童牙外傷的預(yù)防及治療、錯(cuò)合畸形預(yù)防、兒童牙及顱面頜畸形阻斷及綜合性矯治等內(nèi)容。“咬合發(fā)育管理”概念，既是口腔正畸學(xué)錯(cuò)合預(yù)防與阻斷矯治，同時(shí)也包含了兒童口腔醫(yī)學(xué)“咬合誘導(dǎo)”的概念，體現(xiàn)了口腔醫(yī)生對(duì)兒童口腔咬合健康的全面維護(hù)的理念，順應(yīng)當(dāng)代社會(huì)對(duì)兒童口腔健康治療要求的潮流，正成為口腔正畸學(xué)、兒童口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展新趨勢(shì)。

二、咬合發(fā)育管理的策略與原則

1．咬合發(fā)育管理的策略

咬合發(fā)育管理是臨床應(yīng)用各種手段對(duì)錯(cuò)合畸形進(jìn)行預(yù)防、引導(dǎo)、阻斷以及綜合矯治。（圖1咬合發(fā)育管理治療系統(tǒng)）錯(cuò)合的預(yù)防從孕期開(kāi)始，包括了乳牙列期、混合牙列期及恒牙列期所有致錯(cuò)合因素的預(yù)防，比如孕期致畸因子的防護(hù)、乳牙列期兒童牙病的防治、混合牙列期間隙的維持等。咬合發(fā)育的引導(dǎo)是創(chuàng)造兒童咬合發(fā)育的最佳口腔環(huán)境，避免不良環(huán)境功能因素對(duì)咬合發(fā)育的影響。阻斷及綜合性矯治是在錯(cuò)合發(fā)生發(fā)展過(guò)程中盡早與及時(shí)的采取必要的矯治措施，阻斷與矯治錯(cuò)合。

圖1 咬合發(fā)育管理治療系統(tǒng)

咬合發(fā)育管理的目的：①引導(dǎo)咬合的正常發(fā)育，降低錯(cuò)合發(fā)生率；②并通過(guò)咬合管理達(dá)到降低錯(cuò)合嚴(yán)重程度、簡(jiǎn)化錯(cuò)合復(fù)雜性的目的。咬合發(fā)育管理注重的是咬合發(fā)育的整個(gè)階段，通過(guò)兒童牙病治療、口腔功能訓(xùn)練與矯形治療、錯(cuò)合早期阻斷、錯(cuò)合綜合矯治等各種方法，全面維護(hù)咬合發(fā)育的正常，力爭(zhēng)用最小的代價(jià)達(dá)到錯(cuò)合的預(yù)防與矯治。

2．咬合發(fā)育管理的錯(cuò)合矯治原則

理論上，臨床任何能維護(hù)兒童咬合正常發(fā)育的措施都可以說(shuō)是咬合發(fā)育管理的方法，比如：兒童牙萌出階段的咬合功能訓(xùn)練、兒童口腔肌功能訓(xùn)練、兒童口腔健康維護(hù)、兒童牙外傷的防護(hù)與治療、兒童上下頜骨功能矯形、咬合紊亂及咬合創(chuàng)傷的去除等。但，兒童錯(cuò)合發(fā)生過(guò)程中，何時(shí)采用何種早期矯治方法，臨床上有一個(gè)應(yīng)遵守的原則：在錯(cuò)合影響咬合發(fā)育、影響口腔功能、影響口腔軟硬組織健康時(shí)就必須開(kāi)始進(jìn)行錯(cuò)合的早期矯治，避免錯(cuò)合的復(fù)雜化和嚴(yán)重化。兒童咬合發(fā)育期，美觀(guān)的改善也是早期矯治的需求，但這個(gè)需求更多的是患兒及家長(zhǎng)的主述，若患兒及家長(zhǎng)無(wú)美觀(guān)改善的要求，錯(cuò)合并未造成咬合發(fā)育的障礙，錯(cuò)合矯治則應(yīng)推遲。

三、咬合發(fā)育管理：兒童錯(cuò)合畸形的預(yù)防與阻斷矯治

   1. 兒童牙病的治療與錯(cuò)合畸形的預(yù)防：兒童齲病造成牙冠橫徑變短、乳牙早失、磨牙前移。兒童根尖周病影響恒牙發(fā)育及萌出異常，阻生。兒童牙病治療、間隙維持能預(yù)防繼承恒牙的萌出異常。（圖2，病例一）

圖2 75深齲，34牙胚萌出異常，拔出75，舌弓間隙維持后，34萌出道自行調(diào)整萌出；

2. 彎根牙的早期牽引助萌：先天及乳牙外傷導(dǎo)致繼承恒牙牙冠及牙根發(fā)育異常，臨床出現(xiàn)牙冠發(fā)育不全及彎根牙。彎根牙的牽引助萌常受到彎根嚴(yán)重程度及彎根角度的影響，早期牽引能引導(dǎo)牙根形成方向，降低牙根彎曲的嚴(yán)重程度。（圖3，彎根牙的早期牽引治療）

圖 3 11彎根牙的早期牽引，11牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根彎曲程度減??；          

3. 牙槽骨早期塑形矯治：良好的咬合必須是上下頜骨大小位置正常、上下牙大小排列正常，以及上下牙弓的大小與形態(tài)協(xié)調(diào)。臨床功能矯形可調(diào)整上下頜骨大小與位置的不調(diào)；臨床正畸治療可矯治牙齒排列異常。而上下牙槽骨的大小形態(tài)不協(xié)調(diào)的早期矯治就是牙槽骨的早期塑形。牙槽骨的發(fā)育包含牙槽骨長(zhǎng)、寬、高三項(xiàng)的發(fā)育，常見(jiàn)的牙槽骨發(fā)育異常是寬度的不足，形成功能性下頜后縮及牙列擁擠。早期的牙槽骨括弓能打開(kāi)腭中縫，擴(kuò)大牙弓寬度，增加牙弓周徑，避免功能性II類(lèi)及擁擠的發(fā)生。（圖4，早期牙槽骨塑形矯治）

圖4 上頜牙弓狹窄，牙槽骨擴(kuò)弓塑形促進(jìn)上下牙弓正常發(fā)育；

4．III類(lèi)骨性畸形的早期矯治：傳統(tǒng)的功能矯形概念是在兒童青春發(fā)育高峰前期開(kāi)始。對(duì)于骨性III類(lèi)的矯形治療的開(kāi)始時(shí)間，國(guó)內(nèi)外一直存在爭(zhēng)議。華西兒童早期矯治專(zhuān)科在總結(jié)本科III類(lèi)骨性矯治的療效后，認(rèn)為III類(lèi)骨性的矯形矯治在第一橫磨牙萌出時(shí)（6歲）開(kāi)始必在青春發(fā)育高峰前期（9歲）時(shí)開(kāi)始能得到更多的骨性改變。（圖5，III類(lèi)骨性的早期功能矯形治療）必須強(qiáng)調(diào)的是，早期功能矯形治療必須保持到恒牙列初期（12歲）以維持矯形治療的效果，避免由于遺傳的影響造成的矯形治療的復(fù)發(fā)。

圖 5 骨性III類(lèi)錯(cuò)合的早期矯治，保持持續(xù)到兒童發(fā)育結(jié)束；

4. 錯(cuò)合畸形截?cái)喙? x 4技術(shù)）治療：錯(cuò)合在影響咬合發(fā)育、口腔功能及口腔軟硬組織健康時(shí)，需做早期矯治。固定2 x 4矯治技術(shù)能有效的矯治異位恒牙，避免錯(cuò)合對(duì)咬合發(fā)育的進(jìn)一步影響。                                                              

5. 兒童牙外傷的防治：兒童是牙外傷高發(fā)年齡。早期的青少年運(yùn)動(dòng)護(hù)齒對(duì)兒童牙外傷（特別是前牙前突性深覆蓋兒童）有良好的預(yù)防治療效果。

來(lái)源于普潔培訓(xùn)