影響根管治療成功的關(guān)鍵步驟除根管預(yù)備外，還有根管充填。昨天我們與大家分享了黃定明教授在牙髓病、根尖周病治療技術(shù)核心之根管預(yù)備的心得經(jīng)驗(yàn)（點(diǎn)擊查看牙髓病根尖周病治療技術(shù)核心之根管預(yù)備——黃定明教授），今天繼續(xù)為大家分享根管充填的有效性、充填材料與充填方法相關(guān)問(wèn)題。

講者：黃定明

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓科

根管充填封閉的有效性

根管充填目的

根管充填的目的是嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，同時(shí)埋藏根管內(nèi)殘存的微生物。嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)可以阻斷冠漏所引起的繼發(fā)感染，阻斷根管內(nèi)微生物代謝產(chǎn)物進(jìn)入根尖周組織，阻斷根尖周組織液進(jìn)入根管為殘存的細(xì)菌提供營(yíng)養(yǎng)。根管充填通過(guò)根充材料將根管系統(tǒng)與感染組織嚴(yán)密隔離。

根管成形和清潔效果的影響

根管預(yù)備的形態(tài)決定根管充填的形態(tài)，如果根管預(yù)備沒(méi)到位，不管采取什么樣的技術(shù)都無(wú)法取得良好的充填效果。比如器械分離后，留在根管內(nèi)未取出或者預(yù)備時(shí)遺漏根管，都會(huì)使充填不到位。良好的充填效果還與根管預(yù)備過(guò)程中的清潔有關(guān)，根管系統(tǒng)的徹底清潔是獲得良好充填效果的前提。

根管充填理想效果——3D立體封閉

理想的根管充填效果是進(jìn)行三維立體封閉，即在臨床充填時(shí)，不僅要封閉主根管，而且還要很好地封閉根管峽部、側(cè)枝根管、根管根尖分歧和牙本質(zhì)小管。

嚴(yán)密封閉主根管  嚴(yán)密封閉主根管的目的包括：

① 阻斷根管內(nèi)殘存微生物對(duì)根尖周組織的侵襲；

② 阻斷口腔微生物對(duì)根管和根尖周組織的再感染；

③ 阻斷側(cè)枝根管和根尖分歧內(nèi)殘存的微生物進(jìn)入根管；

④ 阻斷根管內(nèi)微生物進(jìn)入側(cè)枝根管和根尖分歧；

 ⑤ 阻斷牙本質(zhì)小管內(nèi)的微生物進(jìn)入主根管和根尖周組織。臨床上可以通過(guò)X線檢查主根管的充填情況。

嚴(yán)密封閉側(cè)枝根管和根尖分歧  根管充填時(shí)應(yīng)嚴(yán)密封閉側(cè)枝根管和根尖分歧，從而阻斷根管通過(guò)側(cè)枝根管與根周交通。側(cè)枝根管和根尖分歧內(nèi)殘存微生物清除可以選擇具有殺菌作用的根充糊劑。此外，側(cè)枝根管和根尖分歧開口呈喇叭狀，意味著牙周組織能長(zhǎng)入側(cè)枝根管內(nèi)，從而可以使宿主的自主免疫防御系統(tǒng)進(jìn)入側(cè)枝根管，殘存微生物將通過(guò)根周組織的宿主防御力得到控制和殺滅。

嚴(yán)密封閉根管峽部及牙本質(zhì)小管  如因急性牙髓炎、牙外傷入髓或修復(fù)治療需要進(jìn)行根管治療的牙齒，其根管處于非感染狀態(tài)，峽部與牙本質(zhì)小管內(nèi)無(wú)微生物定植。只要在根管治療過(guò)程中堅(jiān)持無(wú)菌操作，就可以取得良好的治療效果。

而對(duì)于感染根管，其峽部和牙本質(zhì)小管內(nèi)往往存在微生物，且這些部位感染微生物的清除非常困難，影響治療效果，因此有必要嚴(yán)密封閉。

根管充填材料

根管充填材料的操作性能

理想的根管充填材料應(yīng)包括以下性能。

① 可塑性。根管解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，只有可塑性好的材料才能滿足臨床需求。

② 可控性。良好的可控性可以使材料嚴(yán)格局限于根管解剖腔內(nèi)，避免超填。超填的材料可產(chǎn)生細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、異物反應(yīng)并影響療效（根尖病變愈合）。

③ 安全性。根管充填材料必須是安全的。

④ 生物相容性。即不需要過(guò)度預(yù)備根管、不導(dǎo)致局部溫度過(guò)度升高、不引起根折、不引起牙周膜損害。

⑤ 穩(wěn)定性。即根管充填后，根充糊劑不溶于唾液和組織液，利于冠方和根尖孔密封。

⑥ 可清除性。即材料容易取出和清除，利于根管再充填和再治療。

⑦ 阻射性。便于評(píng)判根管充填效果。

⑧ 抗菌性?，F(xiàn)有的根管預(yù)備技術(shù)無(wú)法徹底清除感染物質(zhì)，如果材料有一定的抗菌性，將使殘存于根管的微生物得到有效控制。

⑨ 流動(dòng)性。材料具有一定流動(dòng)性，可以充填側(cè)枝根管。

常用的根管充填材料

常用的根管充填材料有牙膠和根管充填糊劑。其中，根管充填糊劑種類多樣，有氧化鋅基質(zhì)類（密封性、溶解性、細(xì)胞毒性、致敏性）、牙膠基質(zhì)類（密封性、起始細(xì)胞毒性、收縮性、可塑性）、牙本質(zhì)粘接類（密封好、固化快、相容性、難去除）、氫氧化鈣類（溶解性、抗菌性）、樹脂基質(zhì)類（密封、細(xì)胞毒性、過(guò)敏）以及納米生物陶瓷。

根管充填方法

單尖法

單尖法采用主尖+糊劑充填，主要在20世紀(jì)60年代流行。主尖包括牙膠尖、銀尖、鈦尖，主尖與根管的適配性是決定該方法成功的關(guān)鍵。但根據(jù)ISO標(biāo)準(zhǔn)，器材直徑誤差范圍為：標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼銼±0.02 mm、牙膠尖±0.05 mm，如果取極端值，最大誤差將達(dá)0.07 mm。意味著如果主尖銼預(yù)備到25#，則用25#牙膠尖試尖時(shí)可能太小，也可能太大，無(wú)法完全就位，再加上根管的形態(tài)不規(guī)則，主尖與預(yù)備完成的根管形態(tài)很難完全匹配。

冷牙膠側(cè)方加壓法

冷牙膠側(cè)方加壓法是目前最常用的根管充填方法，同時(shí)還是評(píng)價(jià)一種新根充方法的標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性對(duì)照方法。側(cè)方加壓的目的是減少糊劑量，增加牙膠量，密封根管，要求根管預(yù)備時(shí)做到根管口直徑最大，根尖孔最小，呈連續(xù)錐度的漏斗狀結(jié)構(gòu)。但牙膠尖是圓形的，所以主尖與副尖、牙膠尖與根管壁之間始終存在縫隙，很難達(dá)嚴(yán)密充填，而細(xì)菌可以通過(guò)這些通道到達(dá)根尖周組織。

熱牙膠垂直加壓法

熱牙膠垂直加壓充填法由赫伯特·席爾德（Herbert Schilder）提出，在3D充填概念產(chǎn)生后才逐漸得到大力應(yīng)用和推廣。熱牙膠垂直加壓充填法的核心是加熱軟化根管充填材料，然后采用足夠的垂直壓力將牙膠壓入整個(gè)根管系統(tǒng)。其技術(shù)敏感性非常高，要求根管預(yù)備時(shí)采用連續(xù)錐度預(yù)備、維持根管原有走向、維持原根尖孔位置且根尖孔直徑越小越好。可以在根管的根尖末端預(yù)備出一個(gè)根尖基臺(tái)，既能有效清除根管內(nèi)感染，又能不改變根尖孔原有位置和形態(tài)。且熱牙膠充填時(shí)的壓力既能將整個(gè)根管充填，又盡量減少根充材料超出根尖孔。

核載體充填技術(shù)

核載體充填技術(shù)是在樹脂或金屬核心外包裹一層α相牙膠，形成根管充填體（Thermafil），加熱后直接插入根管內(nèi)。要求根管預(yù)備時(shí)形成連續(xù)的大錐度漏斗狀根管、外形與Thermafil相適應(yīng)。但即使用核載體充填技術(shù)，對(duì)于根管的凹陷部位也很難完全充填。因此，根管的預(yù)備形態(tài)和根管的清潔狀態(tài)非常關(guān)鍵，決定了最后根管充填的形狀和充填的質(zhì)量。

根管充填技術(shù)的選擇

臨床上，選擇根管治療技術(shù)的原則是選擇能夠獲得最佳臨床治療效果的根充方法。法爾扎奇（Farzanch）提出，對(duì)于感染根管，采用根管敞開法+熱牙膠垂直加壓比傳統(tǒng)的逐步后退法+側(cè)方充填法效果更好；對(duì)于非感染根管，只要治療中堅(jiān)持無(wú)菌操作，則各種方法的臨床療效都非常接近。初次根管治療的成功率達(dá)90~95%，與所用充填技術(shù)無(wú)關(guān)，關(guān)鍵是根管預(yù)備和病例選擇。

結(jié)語(yǔ)

感染控制是牙髓根尖周病取得良好臨床治療效果的根本，根管預(yù)備是根管治療技術(shù)的核心。根管充填是維持根管治療效果的必備手段，性能良好的根管充填材料可彌補(bǔ)根管治療現(xiàn)有技術(shù)的不足。

（本文由 吳立平 根據(jù) 黃定明 教授講座內(nèi)容整理，黃定明 教授審閱修正）

專家簡(jiǎn)介

黃定明，口腔醫(yī)學(xué)博士，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。多次赴國(guó)內(nèi)外交流研究和學(xué)習(xí)顯微根管治療技術(shù)、顯微根尖外科手術(shù)以及牙髓根尖周疾病診治的現(xiàn)代理論?，F(xiàn)任四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院國(guó)家臨床重點(diǎn)?？蒲荔w牙髓科主任，兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專業(yè)委員會(huì)委員、四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專業(yè)委員會(huì)主任委員。臨床專長(zhǎng)：牙體牙髓疾病現(xiàn)代診治技術(shù)、疑難病例的診治和處理。

主要從事口腔微生物致病機(jī)制及宿主細(xì)胞對(duì)口腔致病菌識(shí)別及防御機(jī)制研究、牙髓根尖周病病因及其現(xiàn)代診治技術(shù)的基礎(chǔ)和臨床研究。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、四川省科委基金等項(xiàng)目10項(xiàng)?，F(xiàn)為國(guó)內(nèi)外多家口腔知名雜志編委。已發(fā)表論文100余篇，以第一或通訊作者發(fā)表 SCI收錄論文30篇，參編專著10余部。

來(lái)源：原創(chuàng) 今日口腔 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日口腔