病歷的書寫是我們臨床工作中最基本也是一項十分重要的工作。如果想寫得好，必須得多練，但要記書寫的基本原則和基本要求。

一、把握12字原則

客觀、真實、準確

及時、完整、規(guī)范

1、客觀：書寫客觀存在的，不能主觀臆斷、猜測。

2、真實：醫(yī)生通過詢問病史、查體后，對病人癥狀和體征經(jīng)過自己的分析和判斷后，用醫(yī)學術語和規(guī)范表述出來（可別寫“尿不出來3天）。

3、準確：準確一般包含兩方面內容，一是找出跟疾病相關的準確內容。二是查體要準確。

4、及時：醫(yī)務人員要在規(guī)定時間內完成病歷的書寫。

5、完整：就是醫(yī)生詢問病史、體格檢查要詳細完整，不能有遺漏。

6、規(guī)范：要遵守法律法規(guī)對病歷書寫的要求來書寫病歷。

二、病歷書寫的基本要求

1、 書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構應使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。

2、病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。

3、上級醫(yī)務人員須審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。

(1)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。

(2)修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。

4、 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。

(1)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。

(2)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。

5、 入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。

6、病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、……頁，入院記錄第1、2、…… 頁等。

7、各種輔助檢查報告單應在收到報告單后24小時內歸入病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。

8、 患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應在主管醫(yī)生的參與下簽署授權委托書，由其授權的人員代替簽字。授權委托書中，授權委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。 

來源： 考試寶典執(zhí)業(yè)醫(yī)師