學(xué)習(xí)目的和要求

■ 鑒別病損是牙周來源還是牙髓來源的，做出相應(yīng)的診斷

■ 找出可能的病因，實(shí)施適當(dāng)?shù)闹委?/p>

■ 理解牙周疾病和牙髓疾病的多因素病程及相應(yīng)的處理方法

系統(tǒng)病史

患者有許多全身疾病，包括胃潰瘍、輕度抑郁、關(guān)節(jié)炎、輕微功能性心臟雜音和4年乳腺癌病史。曾因乳房切除術(shù)、子宮切除術(shù)和髖骨骨折住院治療。對乙酰氨基酚和嗎啡過敏。

用藥史

● 易維特（雷洛昔芬；預(yù)防骨質(zhì)疏松）。

● 他莫昔芬（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑；乳腺癌附屬治療）。

● 倍美力（雌激素；預(yù)防骨質(zhì)疏松，絕經(jīng)后癥狀）。

● 耐信 （艾美拉唑；降低胃潰瘍發(fā)生率）。

現(xiàn)病史

1個(gè)月前，左側(cè)咬合時(shí)牙齒有伸長感，伴咀嚼疼痛?；颊咦哉J(rèn)為是“磨牙癥”引起。每天刷牙兩次，使用牙線一次。

牙科治療史

患者每6個(gè)月在全科醫(yī)生處接受口腔衛(wèi)生維護(hù)治療，過去45年曾接受幾次銀汞合金充填治療。

社會與行為史

偶爾飲酒，不吸煙，不使用毒品。

全身情況

● 生命體征

○ 血壓：104/60 mmHg

○ 心率：72次/分（律齊）

○ 呼吸：15次/分

○ 體溫：37℃

口外檢查

沒有明顯陽性體征。未查見包塊或者腫脹，觸診顳頜關(guān)節(jié)正常。

口內(nèi)檢查

● 患者已掌握正確的刷牙和使用牙線的技巧。

● 軟組織：唇，頰黏膜，軟硬腭，口底和舌的色、形、質(zhì)及紋理正常。

● 臨床檢查中未發(fā)現(xiàn)齲壞。部分修復(fù)體邊緣脫落。

● 下后牙舌側(cè)牙齦輕度發(fā)紅，并伴有輕度探診出血（圖1，圖2）。

● 患者1個(gè)月前曾接受潔牙治療。可見少量齦上牙石，未探及齦下牙石。牙齒頸部及鄰面少量菌斑。沒有牙齦退縮，但是#24、25之間齦乳頭高度輕微喪失。探診深度見圖3，發(fā)現(xiàn)#19頰側(cè)根分叉10mm牙周袋伴探診出血，局部有膿液。其余部位探診均正常（圖4）。

● #8、9之間系帶附著較高。下頜前牙區(qū)牙槽嵴輕度骨性肥大。下前牙磨耗擁擠，#23向唇側(cè)-遠(yuǎn)中方向旋轉(zhuǎn)。

● 牙髓測試#19對于溫度刺激和電測試均無反應(yīng)。

● 咬合棒檢查時(shí)無疼痛。

圖3 全口牙齒牙周探診深度記錄表。

圖4 咬合時(shí)左側(cè)下頜后牙口內(nèi)觀，#19根分叉處10mm牙周袋。

咬合關(guān)系

#19可見原發(fā)性創(chuàng)傷。#14、19正中關(guān)系早接觸，從前外側(cè)1mm滑向右側(cè)。右側(cè)咀嚼時(shí)#14/19有非工作側(cè)接觸。由于有夜磨牙史，牙齒中度磨耗。捫診無震顫感（圖1，圖2）。

影像學(xué)檢查

全口根尖片顯示（圖5～圖7）：

● 沒有鄰面骨喪失。

● 充填體邊緣缺損。

● #19根分叉約20%骨喪失，與其他牙齒根分叉區(qū)比較，骨質(zhì)密度減低（透射影）。

● #19近遠(yuǎn)中根尖周透射影。

● 第三磨牙阻生。

● 無齲齒。

圖5 全口牙齒根尖片。

圖6 右側(cè)后牙區(qū)咬合翼片，確定鄰面骨水平。

圖7 #19根尖周低密度影，伴根分叉病變。

診斷

在回顧了臨床病史和臨床影像學(xué)檢查后，這個(gè)患者的診斷是：

#19鑒別診斷

1. 原發(fā)性牙髓病損伴有根尖周透射影。

2. 原發(fā)性牙周病損。

3. 牙周-牙髓聯(lián)合病變。

4. 牙折。

5. 根尖囊腫或者肉芽腫。

6. 頰側(cè)根分叉囊腫。

7. 乳腺癌轉(zhuǎn)移性灶。

確診

1. 廣泛性輕度邊緣齦炎。

2. 原發(fā)性牙髓病變。

a. 牙髓壞死。

b. #19目前無癥狀的根尖周炎。

3. 原發(fā)性牙合創(chuàng)傷。

4. 充填體缺陷。

5. 第三磨牙阻生。

治療計(jì)劃

第一階段

● #19牙體牙髓檢查和治療。

● 口腔衛(wèi)生檢查，潔刮治（OHI/SCL）。

● 就拔除阻生第三磨牙請口腔外科會診?？紤]到患者的年齡、上頜竇暴露的可能性，阻生牙沒有臨床癥狀等原因，未拔除阻生牙。

● 上頜牙合墊。

● 第一階段治療的再評估。

第二階段

● 如果#19頰側(cè)牙周袋持續(xù)不消，行牙周手術(shù)治療。

○ 刮治、根面平整和袋壁刮治。

○ 引導(dǎo)組織再生術(shù)（如必要）。

第三階段

● 修復(fù)治療。

○ 確定缺陷充填體的邊緣輪廓。

○ 全冠或者高嵌體修復(fù)#19。

第四階段

● 維持治療（3/4個(gè)月后再次評價(jià)）。

○ OHI指導(dǎo)。

○ 刮治和根面平整（如必要）。

○ 評價(jià)牙髓治療和牙周情況。

治療

患者#19接受了根管治療。使用熱牙膠充填技術(shù)充填3根管，窩洞用聚羧酸鋅填充。根管治療結(jié)束后鑄造金合金高嵌體修復(fù)，然后給予口腔衛(wèi)生維護(hù)治療?；颊咝g(shù)后跟蹤35年。該患者按回訪時(shí)間的觀察結(jié)果見圖7～圖11。

圖8 #19頰面10mm牙周袋。

圖9 #19 根尖片（1年回訪）。

圖10 根管治療術(shù)后32年，下頜后牙#18、19、20，可見#19有2mm牙周袋。

圖11   35年后回訪，#19根尖片。

討論

為了得到正確的診斷，我們需要對患者的主訴和癥狀進(jìn)行評估，包括患者的醫(yī)學(xué)、牙科和社會病史等。只有如此才能完成牙周和牙髓的綜合評價(jià)。檢查包括：以得到患者口腔頜面部外觀情況為目的的口腔外評估，觀察局部皮膚發(fā)紅，面部不對稱，腫脹，竇道，淋巴結(jié)腫大或者觸痛，腭部或者顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)不適或者觸痛等。口內(nèi)檢查對牙、牙齦和口腔黏膜進(jìn)行視診和病變程度的評估，檢查變色的軟組織面積大小、炎癥、潰瘍，腫脹和竇道形成等。對于牙齒的檢查包括顏色改變、折斷、磨耗、腐蝕、齲壞，大面積修復(fù)體或者其他異常以及受損牙齒的客觀臨床測試?？陀^臨床測試包括根尖周測試（叩診和觸診）和牙髓活力測試（冷、熱、點(diǎn)和測試性備洞）。此外，Sleuth探測器用來排除牙隱裂（縱裂）。綜合性的牙周檢查包括觀察患者的自我口腔衛(wèi)生維護(hù)狀況，測量牙周袋探診深度，探診出血情況，臨床附著水平，菌斑，牙石，牙齦退縮情況，根分叉受累情況，牙齒的動度和膜齦畸形。最后，檢查牙齒的牙合關(guān)系和修復(fù)需要。除此之外，一個(gè)全面的牙周和牙髓檢查還需要影像學(xué)的分析 。

4種常見的導(dǎo)致牙髓炎癥的有害刺激包括（圖12～圖16）：

1. 機(jī)械損傷：牙科操作、磨耗、磨損和壓力改變

2. 熱損傷：如大塊的不絕緣金屬修復(fù)體，窩洞預(yù)備，拋光和牙科材料化學(xué)反應(yīng)。

3. 化學(xué)刺激：如腐蝕或者酸性牙科材料使用不當(dāng)。

4. 細(xì)菌導(dǎo)致的牙髓損傷：如直接通過齲壞擴(kuò)散或者血液轉(zhuǎn)移（引菌作用）。

圖12 磨損。

圖13 溫度損傷：大面積金屬修復(fù)體。

圖14 化學(xué)刺激。

圖15 齲洞的細(xì)菌作用。

圖16 夜磨牙（習(xí)慣性功能異常）。

牙周膜和牙髓組織之間可能通過一些通路相連，使牙髓感染擴(kuò)散（圖17～圖20），包括根尖孔（主要交通途徑）、側(cè)支根管、副根管和牙本質(zhì)小管。當(dāng)牙髓測試提示牙髓壞死或者根側(cè)方發(fā)現(xiàn)竇道時(shí)，牙周韌帶或者根分叉處放射透射影很可能是由于側(cè)支根管造成的?，F(xiàn)有的研究證明30%～40%的牙在根尖1/3有側(cè)支根管。在磨牙根分叉區(qū)的側(cè)副根管發(fā)生率從23%～76%不等。

圖17 根尖孔交通。

圖18 側(cè)支根管。

圖19 牙本質(zhì)小管。

圖20 累及根分叉的側(cè)支根管。

文獻(xiàn)中記載了其他可能的通路：舌側(cè)溝、根折、牙骨質(zhì)發(fā)育不全、牙根異常、根分叉形態(tài)異常和創(chuàng)傷導(dǎo)致的根吸收（圖21）。

圖21 （A～C）牙折（根）和縱裂。

牙髓感染是一個(gè)多種微生物參與的過程，大部分是內(nèi)源性條件致病菌：真細(xì)菌，消化鏈球菌，梭桿菌，卟啉單胞菌，普氏菌，鏈球菌，乳桿菌，沃廉菌，放線菌[5]和螺旋體。慢性根尖周病變急性發(fā)作常伴有牙齦卟啉單胞菌和牙髓卟啉單胞菌。已經(jīng)證明其他微生物如真菌和病毒在牙髓感染中起協(xié)同作用。

牙髓-牙周聯(lián)合病變是牙髓和牙周膜交互作用的疾病。利用病因、診斷和預(yù)后可以把該病分類為：

● 牙髓病損：僅牙髓來源，但是可能模擬聯(lián)合病損的征兆和癥狀，能夠通過單純根管治療治愈。

● 牙周病損：僅牙周來源，但是也可能有類似聯(lián)合病損的征兆或者癥狀，單純牙周治療能夠治愈。

● 聯(lián)合病損：有3種類型聯(lián)合病損：（1）原發(fā)性牙髓病損；（2）原發(fā)性牙周病損；（3）牙周-牙髓聯(lián)合病損。原發(fā)性牙髓病損可能擴(kuò)散到根尖牙周韌帶，表現(xiàn)繼發(fā)性牙周病。原發(fā)牙周病損由于細(xì)菌通過牙本質(zhì)小管進(jìn)入牙髓組織造成感染（圖19）。牙周-牙髓聯(lián)合病損指同時(shí)出現(xiàn)牙周疾病和牙髓疾病，兩種疾病各自單獨(dú)發(fā)展。

牙髓病損或者原發(fā)性牙髓病損常常表現(xiàn)為牙髓壞死伴有慢性根尖周炎或者根尖區(qū)竇道。通常這是一個(gè)無癥狀的膿腫過程。膿液可能順著牙周韌帶方向排出，最終從齦溝底部排膿，也可能穿過近根尖區(qū)皮質(zhì)骨形成竇道（圖22）。

圖22 瘺管。

多根牙順著牙周韌帶的引流可能導(dǎo)致膿液進(jìn)入根分叉區(qū)域形成骨缺損最后通過溝底（袋底）流出。在臨床上如果是不伴有牙周炎的原發(fā)性牙髓病變，牙周探診除了患牙以外全口其余牙齒的探診深度都應(yīng)該在正常范圍內(nèi)。除非存在廣泛型的牙周病損，在影像學(xué)上骨性的破壞應(yīng)該只涉及這一個(gè)牙。如果出現(xiàn)了頰側(cè)或者舌側(cè)的腫脹就需要考慮是否有側(cè)支根管。確診主要依據(jù)牙髓活力測試陰性，牙髓對于電測試和溫度測試或者實(shí)驗(yàn)性備洞無反應(yīng)。

來源于牙醫(yī)頻道