作者：梁敏璐    南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙體牙髓科

一般信息：患者，女，16歲

主訴：右下后牙自發(fā)痛伴牙齦腫痛1月余

現(xiàn)病史：右下后牙自發(fā)痛伴牙齦腫痛1月余，有咬合痛，無(wú)明顯冷熱刺激痛、夜間痛及放散痛病史。

既往史：否認(rèn)系統(tǒng)病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

檢查：46牙合面牙色充填物，叩+，松I度，探及頰舌側(cè)根分叉處牙周袋深及根尖區(qū)，頰側(cè)牙齦略腫脹。

圖1 初診X片示根尖周及根分叉大范圍低密度影像

診斷：46牙髓牙周聯(lián)合病變（牙髓源性）

治療計(jì)劃：根管治療術(shù)

圖2 根管治療術(shù)后即刻X線片

圖3 根管治療術(shù)后4個(gè)月

圖4 根管治療術(shù)后17個(gè)月：根分叉和根尖低密度影基本消失

圖5 根管治療術(shù)后17個(gè)月復(fù)查口內(nèi)照：46遠(yuǎn)中邊緣嵴少許折裂

圖6 嵌體預(yù)備后

圖7 嵌體粘接后

圖8  嵌體修復(fù)后3個(gè)月復(fù)查

圖9  根管治療術(shù)后20個(gè)月（嵌體修復(fù)后3個(gè)月）復(fù)查

討論

1.牙周組織與牙髓組織之間存在廣泛的交通，如：副根管、側(cè)枝根管、根尖孔等，使得牙髓疾病和牙周疾病的發(fā)展過(guò)程中相互影響（圖10，來(lái)源COHEN’S Pathways of the Pulp Chapter 25）。牙髓組織來(lái)源引起牙周組織的損傷往往包括了牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)的損失，有時(shí)也可以引起牙本質(zhì)的吸收。

2.本病例為牙髓組織來(lái)源引起齦緣、根分叉至根尖周區(qū)域貫通性的牙周組織損傷，在本病例的治療中，主要針對(duì)牙髓疾患行根管治療，牙周治療僅在初次治療時(shí)行牙周的簡(jiǎn)單處理，結(jié)果表明：完善的根管治療即獲得了良好的牙髓炎癥控制與牙周組織的愈合。

3.治療體會(huì)：對(duì)于牙髓牙周聯(lián)合病變的患牙，病因的判斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。本病例46齲源性的牙髓感染為首發(fā)因素，牙周組織破壞為繼發(fā)損害（圖10 左：Primary Endodontic Lesions with Secondary Periodontal Involvement），有學(xué)者稱之為牙髓牙周聯(lián)合病變，預(yù)后相對(duì)較好；牙周感染繼發(fā)牙髓病變（圖10 中：Primary Periodontal Lesions with Secondary Endodontic Involvement）則稱為牙周牙髓聯(lián)合病變和真性牙周牙髓聯(lián)合病變（圖10 右：True Combined Lesions ）預(yù)后相對(duì)差一些。此外，患者的年齡也會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生較大的影響，年齡越輕，其組織修復(fù)與愈合能力越強(qiáng)。

圖10 牙周組織與牙髓組織之間存在廣泛的交通

（左：原發(fā)性牙髓來(lái)源感染；中：原發(fā)性牙周來(lái)源感染；右：真正的牙周牙髓聯(lián)合病變）

來(lái)源：梁敏璐 省口牙體牙髓科