一、醫(yī)院感染管理制度 

（一）成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥事管理部門(mén)、設(shè)備管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。 

（二）醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。 

（三）各科室成立由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理小組，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作。 

（四）醫(yī)院感染管理科定期深入各科室，督促檢查醫(yī)院感染管理工作。 

（五）各科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告并積極改進(jìn)工作。 

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 

（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定全院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。 

（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)全院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。 

（三）研究并確定全院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。 （四）研究并確定全院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 

（五）研究并制定全院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。 

（六）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。 （七）根據(jù)全院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。 

（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 

三、醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)職責(zé) 

（一）每月進(jìn)行一次全院性督導(dǎo)檢查，對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。 

（二）對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 

（三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 

（四）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 

（五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 

（六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 

（七）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。 

（八）對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。 （九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。 

（十）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。 

（十一）組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。 

（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。 

四、醫(yī)院感染管理科工作人員職責(zé) 

（一）每月月底前，查閱當(dāng)月出院病歷，對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)，對(duì)漏報(bào)病例要求相關(guān)人員進(jìn)行補(bǔ)報(bào)，對(duì)填報(bào)不正確的給予糾正。分別統(tǒng)計(jì)全院和各科室醫(yī)院感染發(fā)生率、漏報(bào)率及各系統(tǒng)、各部位感染率，上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，下發(fā)至相關(guān)科室。 

（二）每月月初，查閱當(dāng)月在院病歷，特別對(duì)有易感因素和進(jìn)行侵入性操作病人做好前瞻性調(diào)查，督促各科室做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。 

（三）每周檢查一次供應(yīng)室的高壓滅菌工作，每月對(duì)全院重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門(mén)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)其它科室進(jìn)行輪流抽樣監(jiān)測(cè)。消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床及有關(guān)部門(mén)使用。做好相關(guān)記錄，按期存檔。 

（四）每月對(duì)全院各相關(guān)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)包括空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行進(jìn)行采樣和細(xì)菌培養(yǎng)，做好相關(guān)記錄。協(xié)調(diào)好檢驗(yàn)科培養(yǎng)皿的供應(yīng)工作。 

（五）每月一次檢查全院各科室的空氣消毒記錄及紫外線(xiàn)燈保養(yǎng)情況。每半年監(jiān)測(cè)一次紫外線(xiàn)燈的強(qiáng)度，做好檢測(cè)記錄。 

（六）檢查污水處理工作，每日監(jiān)測(cè)其余氯量，每月做好糞大腸桿菌培養(yǎng)，并做好相關(guān)登記。 

（七）對(duì)一次性使用醫(yī)療用品的進(jìn)貨、使用、用后處理各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，每季度進(jìn)行一次抽查。 

（八）每年兩次調(diào)查全院抗生素使用情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 

（九）每月對(duì)血透用水進(jìn)行采樣培養(yǎng)。 

（十）每月對(duì)各種消毒液濃度進(jìn)行抽樣測(cè)試，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)分析，積極整改。 

（十一）收集相關(guān)資料，按季度寫(xiě)出書(shū)面分析，上報(bào)下發(fā)，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。 

五、醫(yī)院感染管理其他部門(mén)及人員職責(zé) 

（一）醫(yī)務(wù)科 

1.協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織醫(yī)療和醫(yī)技科室人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)、考試、考核。 

2.監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。 

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人員調(diào)配，組織好對(duì)病人的治療和善后處理工作。

（二）護(hù)理部 

1.協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織全院護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)、考試、考核。 

2.監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。 

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員調(diào)配。 

（三）總務(wù)科 

1.負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。 2.按照有關(guān)規(guī)定組織污水的處理、排放工作。 

3.按照《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》、《消毒管理辦法》的有關(guān)要求，監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作。 

4.按照醫(yī)院感染管理要求，對(duì)洗衣房工作進(jìn)行監(jiān)督管理。 

（四）藥事管理部門(mén) 

1.負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理工作，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。 2.及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。 

3.督促臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵守抗菌藥物的應(yīng)用原則，認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物的管理制度。 

（五）檢驗(yàn)科 

1.承擔(dān)全院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作。 

2.開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋，并向全院公布。 

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢驗(yàn)工作。 

（六）各科室醫(yī)院感染管理小組 

1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定本科室醫(yī)院感染病例預(yù)防、控制、監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告、會(huì)診、討論等管理制度，并組織實(shí)施。 2.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 

3.監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

4.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 

5.督促本科室人員遵守?zé)o菌技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行消毒隔離制度。

6.做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住者、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 

（七）臨床醫(yī)師 

1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 

2.嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的基本原則，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)章制度。 

3.學(xué)習(xí)、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 

4.對(duì)可疑為醫(yī)院感染的患者，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 對(duì)確診為醫(yī)院感染的病例，積極治療病人，查找感染原因，控制感染蔓延，如實(shí)登記，及時(shí)報(bào)告。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。 發(fā)現(xiàn)法定傳染病患者，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。 

5.參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。 

6.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我保護(hù)知識(shí)。 

六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度 

（一）各臨床科室要制定本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告等相關(guān)制度。建立相關(guān)檔案、記錄和登記本。全程監(jiān)測(cè)，詳細(xì)登記，及時(shí)報(bào)告。 

（二）各臨床科室必須對(duì)所有住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。 

（三）醫(yī)院感染病例由經(jīng)治醫(yī)師按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，醫(yī)院感染病例病原微生物檢測(cè)率≥50%。 

（四）明確診斷后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，報(bào)告醫(yī)院感染管理科。及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，同時(shí)在病歷首頁(yè)上填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名稱(chēng)。 

（五）對(duì)疑似醫(yī)院感染的病例，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告科主任，由科主任組織醫(yī)院感染管理小組作進(jìn)一步的討論、分析及檢查，并作好討論記錄，討論后能確定診斷的按本制度第四條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 

經(jīng)醫(yī)院感染管理小組討論尚不能確定的，科主任親自或委派副主任將該病員的全部資料及討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家研究、分析、確定。 

（六）醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織相關(guān)人員查找感染原因，采取有效控制措施。 

（七）醫(yī)院感染管理科每月對(duì)病例監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向主管院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。 

（八）經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，同時(shí)向縣疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。 

1.發(fā)生5例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

2.由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致1例患者死亡；

 3.由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。 

（九）發(fā)生以下情形時(shí)，按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，醫(yī)院感染管理科在2小時(shí)內(nèi)以電話(huà)或傳真等方式向縣衛(wèi)生局和縣疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 

1.發(fā)生10例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； 2.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 3.可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 

（十）醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。 

注：【1】醫(yī)院感染暴發(fā)  是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源病例的現(xiàn)象。 

七、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度 

（一）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度以及預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)工作。 

（二）醫(yī)院感染管理科擬定培訓(xùn)計(jì)劃，每年度請(qǐng)本院或上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家進(jìn)行1-2次全院性有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的講座。 

（三）醫(yī)院感染管理科每年組織全院醫(yī)、護(hù)、藥、技及其它相關(guān)人員進(jìn)行1-2次相關(guān)知識(shí)考試，考試成績(jī)列入年度考核項(xiàng)目，并且和晉級(jí)、晉職掛鉤。 

（四）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員每季度參加一次相關(guān)知識(shí)的討論、學(xué)習(xí)。 

（五）醫(yī)院感染管理科工作人員定期參加省、市有關(guān)部門(mén)組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。每年組織重點(diǎn)科室人員參加醫(yī)院感染繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流。 

（六）醫(yī)院感染管理科從相關(guān)報(bào)刊、雜志下載有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)宣傳。 （七）各科室定期組織學(xué)習(xí)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則及管理制度、消毒藥械正確使用基本原則及管理制度等相關(guān)知識(shí)。 

（八）對(duì)新上崗人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，考試合格后方能上崗。 

（九）醫(yī)院感染管理科工作人員每年接受培訓(xùn)不少于15學(xué)時(shí)，其他醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)。 

八、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員為醫(yī)院感染突發(fā)事件處理領(lǐng)導(dǎo)小組成員。 

（二）醫(yī)院感染管理科為醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)的常設(shè)機(jī)構(gòu)。 

（三）應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)由領(lǐng)導(dǎo)小組決定，重大舉措由醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議集體決定。 

（四）醫(yī)院感染突發(fā)事件相關(guān)部門(mén)職責(zé)及具體措施 

1.全院各科室出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)或污染源泄露等緊急情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科工作人員組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，加以確認(rèn)。 

2.醫(yī)院感染管理科確認(rèn)屬于醫(yī)院感染突發(fā)事件，應(yīng)立即報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，并迅速通告所有領(lǐng)導(dǎo)小組成員啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)。 

3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。制定控制方案和措施，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)各部門(mén)在消毒隔離措施中的技術(shù)規(guī)范。

4.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)病人的診療與搶救工作。 

5.護(hù)理部負(fù)責(zé)組織傳染源的隔離與污染物等用品的消毒處理工作。 

6.總務(wù)科負(fù)責(zé)泄露污染源、醫(yī)療廢物的消毒與處理工作，同時(shí)保障防護(hù)用品的供應(yīng)。

7.藥事管理部門(mén)和器械管理部門(mén)負(fù)責(zé)保障各類(lèi)醫(yī)療藥品及消毒藥械的供應(yīng)。

8.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)可疑污染源和病原體的檢測(cè)工作。 

9.保衛(wèi)科負(fù)責(zé)阻止污染物流失或高危傳染源的惡意流動(dòng)。 

10.根據(jù)控制情況，由領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人集體決定是否封閉某一區(qū)域（如病區(qū)暫停接收新病人等），重大舉措應(yīng)立即召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議集體決定。 

11.經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，同時(shí)向縣疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。 

（1）發(fā)生5例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； 

（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致1例患者死亡； 

（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。 

12.發(fā)生以下情形時(shí)，按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，醫(yī)院感染管理科在2小時(shí)內(nèi)以電話(huà)或傳真等方式向縣衛(wèi)生局和縣疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 

（1）發(fā)生10例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； 

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 

（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 

13.醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。 

（五）醫(yī)院感染突發(fā)事件控制措施 

1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制定和組織落實(shí)有關(guān)的控制措施：包括對(duì)病人的積極治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮詹∪恕?nbsp;

2.分析感染因素，對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查。 

3.查找感染源，對(duì)感染病人、感染環(huán)境及物品、密切接觸者、可疑傳染源、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。 

4.證實(shí)流行或暴發(fā)，對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率，若高于該科室或病區(qū)歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)。 

5.臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 

6.醫(yī)院感染管理科分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源，感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷,寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施。

7.醫(yī)院及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 

8.確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。 

九、醫(yī)療廢物管理制度 

（一）組織與管理 

1.認(rèn)真執(zhí)行廊坊市《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定。 

2.醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，全面領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)療廢物管理工作。領(lǐng)導(dǎo)小組成員由相關(guān)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)組成。 

3.醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全院醫(yī)療廢物管理工作，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存、應(yīng)急處臵、個(gè)人防護(hù)等技術(shù)和法律法規(guī)等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 4.各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格遵照有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，負(fù)責(zé)督促檢查本科室每個(gè)產(chǎn)生單元的醫(yī)療廢物管理工作。 

5.總務(wù)科具體負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的集中回收、運(yùn)送、暫存、處臵工作。 

（二）分類(lèi)與收集 

1.產(chǎn)生醫(yī)療廢物的各科室按照相關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)管理制度，指派專(zhuān)人或?qū)０嘭?fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、暫存、統(tǒng)計(jì)、交接工作。 

2.每個(gè)醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元，收集貯存醫(yī)療廢物的地點(diǎn)應(yīng)與治療的無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)分室隔離，不能分室的也要相對(duì)分區(qū)。各種醫(yī)療廢物的容器及其存放處上方均要粘貼警示標(biāo)識(shí)。 3.每個(gè)醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元必須貼有醫(yī)療廢物分類(lèi)收集及處臵的流程圖或文字說(shuō)明，配備必要的消毒藥劑和器械。 

4.每個(gè)醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元必須按照感染性、病理性、損傷性、藥物性及化學(xué)性醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)，分臵于專(zhuān)用塑料袋或?qū)Ｓ萌萜鲀?nèi)。 

5.醫(yī)療廢物中的感染性的病原體培養(yǎng)基、人體標(biāo)本（人體組織、器官、體液）菌種、毒種等高危險(xiǎn)物，在產(chǎn)生地就地消毒處理后方可按照感染性醫(yī)療廢棄物進(jìn)行處理，化學(xué)消毒能達(dá)到要求者可用化學(xué)消毒，達(dá)不到要求者必須高壓滅菌處理。 

6.傳染病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照《疫源地消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)標(biāo)后方可排放；產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（包括其生活垃圾）應(yīng)當(dāng)雙層包裝，嚴(yán)格密封；醫(yī)療廢物的包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝物。 

感染性疾病科的留觀病人產(chǎn)生的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物收集處臵。 7.損傷性廢棄物放入利器盒中，可不再進(jìn)行消毒。 

（三）交接與運(yùn)送 

1.醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元產(chǎn)生的各種醫(yī)療廢物至多每2天運(yùn)送至?xí)捍嫣?。產(chǎn)生的損傷性醫(yī)療廢物確實(shí)量小的科室，在保證損傷性醫(yī)療廢物在利器盒中不會(huì)對(duì)人體及周?chē)h(huán)境造成影響的前提下，可延長(zhǎng)使用至該利器盒儲(chǔ)存的利器達(dá)到容積的四分之三時(shí)再收集，利器盒不得重復(fù)使用。 

2.醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元的醫(yī)療廢物運(yùn)走前必須填寫(xiě)醫(yī)療廢物處臵三聯(lián)單，三聯(lián)單必須注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生的單位、負(fù)責(zé)人、產(chǎn)生日期、類(lèi)別、數(shù)量及取走人簽字。包裝物封口處必須粘貼警示標(biāo)簽，標(biāo)簽上必須標(biāo)注產(chǎn)生單位、負(fù)責(zé)人、分類(lèi)、數(shù)量和日期。 

3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員在每個(gè)醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元收集醫(yī)療廢物時(shí)，必須檢查其分類(lèi)是否正確，包裝物是否泄漏，是否粘貼警示標(biāo)簽，確認(rèn)無(wú)誤后在三聯(lián)單收集人處簽字接收。 4.運(yùn)送醫(yī)療廢物要避開(kāi)就醫(yī)高峰期，并按照規(guī)定的時(shí)間、路線(xiàn)運(yùn)送到指定的暫存處，暫存處負(fù)責(zé)人在核對(duì)醫(yī)療廢物的包裝物無(wú)誤時(shí)，在三聯(lián)單上簽字接收。 

5.運(yùn)送工具要密閉且要專(zhuān)用，每次運(yùn)送工作結(jié)束后要及時(shí)對(duì)運(yùn)送工具在指定地點(diǎn)清潔和消毒，運(yùn)送過(guò)程如有滲漏和遺撒時(shí)，要及時(shí)上報(bào)、回收，并對(duì)遺漏處進(jìn)行消毒處理。 

（四）暫存與處臵 

1.醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定建立醫(yī)療廢物暫存處，醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過(guò)2天。 2.暫存處各種醫(yī)療廢物要分類(lèi)存放并有標(biāo)識(shí)，病理性的廢物要具備防腐和低溫保存設(shè)施。 3.醫(yī)療廢物暫存處負(fù)責(zé)人員，接受醫(yī)療廢物時(shí)，要核對(duì)醫(yī)療廢物的包裝物及數(shù)量，核對(duì)無(wú)誤時(shí)，在三聯(lián)單上簽字接收。每天對(duì)收集到的醫(yī)療廢棄物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并填寫(xiě)《醫(yī)療廢物產(chǎn)生日?qǐng)?bào)表》，每月、每年要分別統(tǒng)計(jì)并填寫(xiě)《醫(yī)療廢物產(chǎn)生月報(bào)表》和《醫(yī)療廢物產(chǎn)生年報(bào)表》，將報(bào)表報(bào)醫(yī)院感染管理科存檔，相關(guān)資料保存三年。 

4.暫存處要對(duì)門(mén)窗進(jìn)行加固，防盜、防意外。 

5.在實(shí)行全市醫(yī)療廢物集中處臵之前，總務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療廢物進(jìn)行無(wú)害化處理。 （五）培訓(xùn)與防護(hù) 

1.全院各科室、各相關(guān)人員都要接受醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 2.各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織本科室人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 

3.收集、運(yùn)送、處臵醫(yī)療廢物的工作人員必須做好個(gè)人防護(hù)，在運(yùn)送過(guò)程中須穿戴防護(hù)手套、口罩、工作服、靴等防護(hù)用品；運(yùn)送人員每年體檢2次，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性免疫接種。 

十、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度 

（一）醫(yī)院感染管理科每月對(duì)全院的消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄。 

（二）檢驗(yàn)科配合醫(yī)院感染管理科做好消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作。 

（三）消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床及有關(guān)部門(mén)使用。 

（四）接觸完整皮膚、黏膜的醫(yī)療用品應(yīng)消毒，消毒后的各種物品應(yīng)每季度進(jìn)行檢測(cè)，細(xì)菌總數(shù)不高于20cfu/g或100cm2,不得檢出致病微生物。 

（五）進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、破損黏膜的醫(yī)療用品必須無(wú)菌。滅菌后的各種物品應(yīng)每月進(jìn)行檢測(cè)，不得檢出任何微生物。 

（六）血液凈化系統(tǒng)必須每月進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)樣品包括入、出透析器的透析液。透析器入口液的細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200cfu/ml，透析器出口液的細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。 

當(dāng)疑有透析液污染或遇有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加檢測(cè)采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等；當(dāng)檢測(cè)結(jié)果超過(guò)規(guī)定值時(shí)，必須采取適當(dāng)處理措施，復(fù)查合格后方可再使用。 

十一、醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院感染管理制度

（一）醫(yī)院感染管理科每月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液凈化室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 

（二）檢驗(yàn)科配合醫(yī)院感染管理科做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作。 

（三）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 

（四）細(xì)菌菌落總數(shù)允許檢出值見(jiàn)下表。 

醫(yī)院各類(lèi)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

環(huán)境類(lèi)別范圍標(biāo)準(zhǔn)

空氣cfu/m3物體表面cfu/m2醫(yī)護(hù)人員手cfu/m2

Ⅰ類(lèi)潔凈手術(shù)室≤10≤5≤5

Ⅱ類(lèi)普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室≤200≤5≤5

普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室、無(wú)菌區(qū)

燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房

Ⅲ類(lèi)兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室≤500≤10≤10

治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室

各類(lèi)普通病房

Ⅳ類(lèi)傳染科及病房——≤15≤15

（五）致病性微生物 

不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手上，不得檢出沙門(mén)氏菌。 

十二、液體化學(xué)消毒劑使用規(guī)范 

（一）戊二醛 

1.概述：戊二醛屬滅菌劑，具有廣譜、高效殺菌作用。對(duì)金屬腐蝕性小，受有機(jī)物影響小等特點(diǎn)。經(jīng)典的戊二醛常用滅菌濃度為2%。增效的復(fù)方戊二醛也可使用衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)使用的濃度。 

2.適用范圍:適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。 

3.使用方法： 

（1）滅菌處理：常用浸泡法。將清洗、晾干待滅菌處理的醫(yī)療器械及物品浸沒(méi)于裝有戊二醛的容器中，加蓋，浸泡10h后，無(wú)菌操作取出，用無(wú)菌水沖洗干凈，并無(wú)菌擦干后使用。 

（2）消毒：用浸泡法，將清洗、晾干的待消毒處理醫(yī)療器械及物品浸沒(méi)于裝有戊二醛的容器中，加蓋，一般20min～45min，取出后用滅菌水沖洗干凈并擦干。 

4.注意事項(xiàng)： 

（1）戊二醛對(duì)手術(shù)刀片等碳鋼制品有腐蝕性，使用前應(yīng)先加入0.5%亞硝酸鈉防銹。 （2）使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測(cè)。 

（3）戊二醛對(duì)皮膚粘膜有刺激性，接觸戊二醛溶液時(shí)應(yīng)戴橡膠手套，防止濺入眼內(nèi)或吸入體內(nèi)。 

（4）盛裝戊二醛消毒液的容器應(yīng)加蓋，放于通風(fēng)良好處。 

（二）過(guò)氧乙酸 

1.概述：過(guò)氧乙酸屬滅菌劑，具有廣譜、高效、低毒、對(duì)金屬及織物有腐蝕性，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性差等特點(diǎn)。其濃度為16%～20%(W/V)。 

2.適用范圍:適用于耐腐蝕物品、環(huán)境及皮膚等的消毒與滅菌。 3.使用方法 

（1）消毒液配制：對(duì)二元包裝的過(guò)氧乙酸，使用前按產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)要求將A、B兩液混合。根據(jù)有效成份含量按稀釋定律用去離子水將過(guò)氧乙酸稀釋成所需濃度。 

具體步驟是： 

1）測(cè)定過(guò)氧乙酸原液的有效含量（C）； 

2）確定欲配制過(guò)氧乙酸使用液的濃度(C＇)和ml數(shù)(V＇)； 3）計(jì)算所需過(guò)氧乙酸原液的ml數(shù)(V)，V=(V＇×C＇)/C； 4）計(jì)算所需滅菌蒸餾水的ml數(shù)(X)，X=V＇-V； 5）取過(guò)氧乙酸原液Vml，加入滅菌蒸餾水Xml后混勻。 （2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等。 

1）浸泡法：將待消毒的物品放入裝有過(guò)氧乙酸的容器中，加蓋。對(duì)一般污染物品的消毒，用0.05%(500mg/L)過(guò)氧乙酸溶液浸泡；對(duì)細(xì)菌芽孢污染物品的消毒用1%(10000mg/L)過(guò)氧乙酸浸泡5min，滅菌時(shí)，浸泡30min。然后，診療器材用無(wú)菌蒸餾水沖洗干凈并擦干后使用。 

2）擦拭法：對(duì)大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有藥物濃度和作用時(shí)間參見(jiàn)浸泡法。 

3）噴灑法：對(duì)一般污染表面的消毒用0.2%～0.4%(2000mg/L～4000mg/L)過(guò)氧乙酸噴灑作用30min～60min。 

4.注意事項(xiàng)： 

（1）過(guò)氧乙酸不穩(wěn)定，應(yīng)貯存于通風(fēng)陰涼處，用前應(yīng)測(cè)定有效含量，原液濃度低于12%時(shí)禁止使用。 

（2）稀釋液臨用前配制。 

（3）配制溶液時(shí)，忌與堿或有機(jī)物相混合。 

（4）過(guò)氧乙酸對(duì)金屬有腐蝕性，對(duì)織物有漂白作用。金屬制品與織物經(jīng)浸泡消毒后，即時(shí)用清水沖洗干凈。 

（5）使用濃溶液時(shí)，謹(jǐn)防濺入眼內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上，即時(shí)用清水沖洗。 （6）消毒被血液、膿液等污染的物品時(shí)，需適當(dāng)延長(zhǎng)作用時(shí)間。 

（三）過(guò)氧化氫 

1.概述：過(guò)氧化氫屬高效消毒劑，具有廣譜、高效、速效、無(wú)毒、對(duì)金屬及織物有腐蝕性，受有機(jī)物影響很大，純品穩(wěn)定性好，稀釋液不穩(wěn)定等特點(diǎn)。 

2.適用范圍:適用于丙烯酸樹(shù)脂制成的外科埋植物，隱形眼鏡、不耐熱的塑料制品、餐具、服裝、飲水和空氣等消毒和口腔含漱、外科傷口清洗。 

3.使用方法 

（1）消毒液配制：根據(jù)有效含量按稀釋定律用去離子水將過(guò)氧化氫稀釋成所需濃度。具體步驟按過(guò)氧乙酸的配制方法進(jìn)行。 

（2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭等。 

1）浸泡法：將清洗、晾干的待消毒物品浸沒(méi)于裝有3%過(guò)氧化氫的容器中，加蓋，浸泡30min。 

2）擦拭法：對(duì)大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。所有藥物濃度和作用時(shí)間參見(jiàn)浸泡法。 

3）其它方法:用1.0%～1.5%過(guò)氧化氫嗽口；用3%過(guò)氧化氫沖洗傷口；復(fù)方過(guò)氧化氫空氣消毒劑噴霧等。 

4.注意事項(xiàng) 

1）過(guò)氧化氫應(yīng)貯存于通風(fēng)陰涼處，用前應(yīng)測(cè)定有效含量。 2）稀釋液不穩(wěn)定，臨用前配制。 

3）配制溶液時(shí)，忌與還原劑、堿、碘化物、高錳酸鉀等強(qiáng)氧化劑相混合。 4）過(guò)氧化氫對(duì)金屬有腐蝕性，對(duì)織物有漂白作用。 

5）使用濃溶液時(shí)，謹(jǐn)防濺入眼內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上，即時(shí)用清水沖洗。 6）消毒被血液、膿液等污染的物品時(shí)，需適當(dāng)延長(zhǎng)作用時(shí)間。 

（四）含氯消毒劑 

1.概述：含氯消毒劑屬高效消毒劑，具有廣譜、高效、低毒、有強(qiáng)烈的刺激性氣味、對(duì)金屬有腐蝕性、對(duì)織物有漂白作用，受有機(jī)物影響很大，消毒液不穩(wěn)定等特點(diǎn)。常用的含氯消毒劑有： 

（1）液氯，含氯量>99.5%(W/W)。 

（2）漂白粉：含有效氯25%(W/W)。 

（3）漂白粉精：含有效氯80%(W/W)。 

（4）三合二，含有效氯56%(W/W)。 

（5）次氯酸鈉，工業(yè)制備的含有效氯10%(W/W)。 

（6）二氯異氰尿酸鈉，含有效氯60%(W/W)。 

（7）三氯異氰尿酸，含有效氯85%～90%（W/W)。 

（8）氯化磷酸三鈉，含有效氯2.6%（W/W）。 

2.適用范圍:適用于餐(茶)具、環(huán)境、水、疫源地等消毒。 

3.使用方法 

（1）消毒液配制根據(jù)有效氯含量，用蒸餾水將含氯消毒劑配制成所需濃度溶液。 

（2）使用方法：常用的消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑與干粉消毒等方法。 

1）浸泡法。將待消毒的物品放入裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對(duì)細(xì)菌繁殖體污染的物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min以上；對(duì)經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌和細(xì)菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液浸泡30min以上。 

2）擦拭法。對(duì)大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有藥物濃度和作用時(shí)間參見(jiàn)浸泡法。 

3）噴灑法。對(duì)一般污染的物品表面，用1000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用30min以上；對(duì)經(jīng)血傳播病原體、結(jié)核桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用60min以上。噴灑后有強(qiáng)烈的刺激性氣味，人員應(yīng)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。 

4）干粉消毒法。對(duì)排泄物的消毒，用含氯消毒劑干粉加入排泄物中，使含有效氯10000mg/L，略加攪拌后，作用2h～6h，對(duì)醫(yī)院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并攪拌均勻，作用2h后排放。 

4.注意事項(xiàng)： 

（1）粉劑應(yīng)于陰涼處避光、防潮、密封保存；水劑應(yīng)于陰涼處避光、密閉保存。所需溶液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。 

（2）配制漂白粉等粉劑溶液時(shí)，應(yīng)戴口罩，手套。 

（3）未加防銹劑的含氯消毒劑對(duì)金屬有腐蝕性，不應(yīng)做金屬器械的消毒；加防銹劑的含氯消毒劑對(duì)金屬器械消毒后，應(yīng)用無(wú)菌蒸餾水沖洗干凈，并擦干后使用。 

（4）對(duì)織物有腐蝕和漂白作用，不應(yīng)做有色織物的消毒。 

（5）用于消毒餐具，應(yīng)即時(shí)用清水沖洗。 

（6）消毒時(shí)，若存在大量有機(jī)物時(shí)，應(yīng)提高使用濃度或延長(zhǎng)作用時(shí)間。 

（7）用于污水消毒時(shí)，應(yīng)根據(jù)污水中還原性物質(zhì)含量適當(dāng)增加濃度。 

（五）乙醇 

1.概述：乙醇屬中效消毒劑，具有中效、速效、無(wú)毒、對(duì)皮膚粘膜有刺激性、對(duì)金屬無(wú)腐蝕性，受有機(jī)物影響很大，易揮發(fā)、不穩(wěn)定等特點(diǎn)。其含量為95%(V/V)。 

2.適用范圍：適用于皮膚、環(huán)境表面及醫(yī)療器械的消毒等。

 3.使用方法 

（1）消毒液配制：根據(jù)有效含量按稀釋定律用滅菌蒸餾水將乙醇稀釋成所需濃度。具體步驟按過(guò)氧乙酸的配制方法進(jìn)行。 

（2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。 

（1）浸泡法。將待消毒的物品放入裝有乙醇溶液的容器中，加蓋。對(duì)細(xì)菌繁殖體污染醫(yī)療器械等物品的消毒，用75%的乙醇溶液浸泡10min以上；個(gè)別對(duì)其它消毒劑過(guò)敏者，可用75%的乙醇溶液浸泡5min。 

（2）擦拭法。對(duì)皮膚的消毒。用75%乙醇棉球擦拭。 

（3）注意：乙醇易燃，忌明火；必須使用醫(yī)用乙醇，嚴(yán)禁使用工業(yè)乙醇消毒和作為原材料配制消毒劑。 

（六）碘伏 

1.概述：碘伏屬中效消毒劑，具有中效、速效、低毒，對(duì)皮膚粘膜無(wú)刺激并無(wú)黃染，對(duì)銅、鋁、碳鋼等二價(jià)金屬有腐蝕性，受有機(jī)物影響很大，穩(wěn)定性好等特點(diǎn)。 

2.適用范圍:適用于皮膚、粘膜等的消毒。 3.使用方法 

（1）消毒液配制：根據(jù)有效碘含量用滅菌蒸餾水將碘伏稀釋成所需濃度。 （2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、沖洗等方法。 

（1）浸泡法。將清洗、晾干的待消毒物品浸沒(méi)于裝有碘伏溶液的容器中，加蓋。對(duì)細(xì)菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效碘500mg/L的消毒液浸泡30min。 

（2）擦拭法：對(duì)皮膚、粘膜用擦拭法消毒。消毒時(shí)，用浸有碘伏消毒液的無(wú)菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。對(duì)外科洗手用含有效碘2500mg/L～5000mg/L的消毒液擦拭作用3min。對(duì)于手術(shù)部位及注射部位的皮膚消毒，用含有效碘2500mg/L～5000mg/L的消毒液局部擦拭2遍，作用共2min；對(duì)口腔粘膜及創(chuàng)口粘膜創(chuàng)面消毒，用含有效碘500mg/L～1000mg/L的消毒液擦拭，作用3min～5min。注射部位消毒也可用市售碘伏棉簽（含有效碘2000mg/L）擦拭，作用2min～3min。 

（3）沖洗法。對(duì)陰道粘膜及傷口粘膜創(chuàng)面的消毒，用含有效碘250mg/L的消毒液沖洗3min～5min。 

4.注意事項(xiàng)： 

（1）碘伏應(yīng)于陰涼處避光、防潮、密封保存。 

（2）碘伏對(duì)二價(jià)金屬制品有腐蝕性，不應(yīng)做相應(yīng)金屬制品的消毒。 

（3）消毒時(shí)，若存在有機(jī)物，應(yīng)提高藥物濃度或延長(zhǎng)消毒時(shí)間。 

（4）避免與拮抗藥物同用。 

（七）季胺鹽類(lèi)消毒劑 

1.概述：本類(lèi)消毒劑包括單鏈季胺鹽和雙長(zhǎng)鏈季胺鹽兩類(lèi)，前者只能殺滅某些細(xì)菌繁殖體和親脂病毒，屬低效消毒劑，例如新潔爾滅；后者可殺滅多種微生物，包括細(xì)菌繁殖體，某些真菌和病毒。季胺鹽類(lèi)可與乙醇或異丙醇配成復(fù)方制劑，其殺菌效果明顯增加。季胺鹽類(lèi)消毒劑的特點(diǎn)是對(duì)皮膚粘膜無(wú)刺激，毒性小，穩(wěn)定性好，對(duì)消毒物品無(wú)損害等。 

2.適用范圍：皮膚粘膜消毒，環(huán)境物品消毒。 

3.使用方法 

（1）皮膚消毒：?jiǎn)捂溂景符}消毒劑500mg/L～1000mg/L，皮膚擦拭或浸泡消毒，作用時(shí)間3min～5min，或用雙鏈季胺鹽500mg/L，擦拭或浸泡消毒，作用2min～5min。 

（2）粘膜消毒：用500mg/L單鏈季胺鹽作用3min～5min，或用雙鏈季胺鹽100mg/L～500mg/L，作用1min～3min。 

（3）環(huán)境表面消毒：根據(jù)污染微生物的種類(lèi)選擇用雙鏈還是用單鏈季胺鹽消毒劑，一般用1000mg/L～2000mg/L，浸泡、擦拭或噴灑消毒，作用時(shí)間30min。 

4.注意事項(xiàng) 

（1）陰離子表面活性劑，例如肥皂，洗衣粉等對(duì)其消毒效果有影響，不宜合用。 

（2）有機(jī)物對(duì)其消毒效果有影響，嚴(yán)重污染時(shí)應(yīng)加大使用劑量或延長(zhǎng)作用時(shí)間。 

（3）近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，有些微生物對(duì)季胺鹽類(lèi)化合物有抗藥作用，對(duì)有抗藥性微生物消毒時(shí)，應(yīng)加大劑量。 

（八）二溴二甲基乙內(nèi)酰脲（二溴海因） 

1.概述：二溴海因是一種釋放有效溴的消毒劑，可殺滅各種微生物，包括細(xì)菌繁殖體、芽孢、真菌和病毒。屬高效、廣譜消毒劑。 

2.適用范圍：可用于飲水、污水和游泳池水消毒、醫(yī)療衛(wèi)生單位環(huán)境物體和診療用品消毒，餐具、茶具、水果、蔬菜消毒等。 

3.使用方法 

（1）消毒液的配制：加有助溶劑的國(guó)產(chǎn)二溴海因消毒劑有效溴含量50％，易溶于水，使用時(shí)可用去離子水配成消毒液，或?qū)獾亩搴Ｒ蛳疽河萌ルx子水配成所需濃度的消毒液。采用浸泡、擦拭或噴灑法消毒。 

（2）浸泡法消毒：將洗凈的待消毒物品浸沒(méi)于消毒液內(nèi)，加蓋，作用至預(yù)定時(shí)間后取出。對(duì)一般污染物品。用250mg/L～500mg/L二溴海因，作用30min，對(duì)致病性芽孢菌污染物品，用1000mg/L～2000mg/L濃度，作用30min。 

（3）擦拭法：對(duì)大件不能用浸泡法消毒的物品，可用擦拭法。消毒液濃度和作用時(shí)間參見(jiàn)浸泡法。 

（4）噴灑法：對(duì)一般物品表面，用500mg/L～1000mg/L二溴海因，均勻噴灑，作用30min；對(duì)致病性芽孢和結(jié)核分枝桿菌污染的物品，用1000mg/L～2000mg/L濃度消毒液噴灑，作用60min。 

（5）對(duì)水的消毒：消毒劑用去離子水溶解后，倒入消毒水中，用量為5mg/L～10mg/L，視水質(zhì)污染情況而定。 

4.注意事項(xiàng) 

（1）消毒劑應(yīng)于陰涼、干燥處密封保存。 

（2）消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，并在有效期內(nèi)用完。 

（3）用于金屬制品消毒時(shí)，可適當(dāng)加入防銹劑亞硝酸鈉。 

（4）對(duì)餐具果蔬消毒后，應(yīng)用凈水沖洗。

（九）二氧化氯 

1.概述：二氧化氯屬高效消毒劑，具有廣譜、高效、速效殺菌作用。對(duì)金屬有腐蝕性，對(duì)織物有漂白作用，消毒效果受有機(jī)物影響很大的特點(diǎn)，二氧化氯活化液和稀釋液不穩(wěn)定。 

2.適用范圍：適用于醫(yī)療衛(wèi)生、食品加工、餐（茶）具、飲水及環(huán)境表面等消毒。 3.使用方法： 

（1）消毒液配制：使用前，在二氧化氯穩(wěn)定液中先加活化劑。根據(jù)有效含量按稀釋定律，用去離子水將二氧化氯稀釋成所需濃度。具體步驟按過(guò)氧乙酸的配制方法進(jìn)行。 

（2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等方法。 

 (1）浸泡法。將清洗、晾干的待消毒或滅菌物品浸沒(méi)于裝有二氧化氯溶液的容器中，加蓋。 對(duì)細(xì)菌繁殖體污染物品的消毒，用100mg/L～250mg/L二氧化氯溶液浸泡30min； 對(duì)肝炎病毒和結(jié)核分枝桿菌污染物品的消毒，用500mg/L二氧化氯浸泡30min； 對(duì)細(xì)菌芽孢污染物品的消毒，用1000mg/L二氧化氯浸泡30min。 

(2）擦拭法。對(duì)大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有藥物濃度和作用時(shí)間參見(jiàn)浸泡法。 

(3）噴灑法。對(duì)一般污染的表面，用500mg/L二氧化氯均勻噴灑，作用30min；對(duì)肝炎病毒和結(jié)核桿菌污染的表面，用1000mg/L二氧化氯均勻噴灑，作用60min。 

(4）飲水消毒法。在飲用水源水中加入5mg/L的二氧化氯，作用5min，使大腸桿菌數(shù)達(dá)到飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 

4.注意事項(xiàng)： 

（1）二氧化氯活化液不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。 

（2）配制溶液時(shí)，忌與堿或有機(jī)物相混合。 

（3）二氧化氯對(duì)金屬有腐蝕性，金屬制品經(jīng)二氧化氯消毒后，應(yīng)迅速用無(wú)菌蒸餾水沖洗干凈并瀝干。 

（十）胍類(lèi)消毒劑 

1.概述：包括醋酸氯己定和葡萄糖酸氯己定和聚六亞甲基胍等。均屬低效消毒劑，具有速效殺菌作用，對(duì)皮膚粘膜無(wú)刺激性、對(duì)金屬和織物無(wú)腐蝕性，受有機(jī)物影響輕微，穩(wěn)定性好等特點(diǎn)。 

2.適用范圍:適用于外科洗手消毒、手術(shù)部位皮膚消毒、粘膜消毒等。 3.使用方法 

（1）消毒液配制：根據(jù)有效含量用滅菌蒸餾水將醋酸氯己定稀釋成所需濃度。 

（2）消毒處理：常用消毒方法有浸泡、擦拭和沖洗等方法。 

(1）擦拭法。手術(shù)部位及注射部位的皮膚的消毒。用5000mg/L醋酸氯己定-乙醇(70%)溶液局部擦拭2遍，作用2min；對(duì)傷口創(chuàng)面消毒，用5000mg/L醋酸氯己定水溶液擦拭創(chuàng)面2遍～3遍，作用2min。外科洗手可用相同濃度和作用時(shí)間。 

(2）沖洗法。對(duì)陰道、膀胱或傷口粘膜創(chuàng)面的消毒，用500mg/L～1000mg/L醋酸氯己定水溶液沖洗，至沖洗液變清為止。 

4.注意事項(xiàng) 

（1）勿與肥皂、洗衣粉等陰性離子表面活性劑混合使用或前后使用。 

（2）沖洗消毒時(shí)，若創(chuàng)面膿液過(guò)多，應(yīng)延長(zhǎng)沖洗時(shí)間。 

十三、紫外線(xiàn)燈使用規(guī)定 

（一）室內(nèi)空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時(shí)間不少于30min，燈管距離地面小于2m。 

（二）物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過(guò)1米，應(yīng)使照射表面受到直接照射，且達(dá)到足夠的照射劑量。殺滅一般細(xì)菌繁殖體時(shí)，應(yīng)使照射劑量達(dá)到10,000μW.s/cm2；殺滅

細(xì)菌芽孢時(shí)應(yīng)達(dá)到100,000μW.s/cm2

；病毒對(duì)紫外線(xiàn)的抵抗力介于細(xì)菌繁殖體和芽胞之間；真菌孢子的抵抗力比細(xì)菌芽孢更強(qiáng)，有時(shí)需要照射到600,000μW.s/cm2，但一般致病性真菌對(duì)紫外線(xiàn)的抵抗力比細(xì)菌芽胞弱；在消毒的目標(biāo)微生物不詳時(shí)，照射劑量不應(yīng)低于100,000μW.s/cm2。 

（三）使用過(guò)程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，一般每?jī)芍苡镁凭耷虿潦靡淮?，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時(shí)應(yīng)隨時(shí)擦拭。 

（四）使用紫外線(xiàn)直接照射消毒時(shí)，人不得在室內(nèi)。 

（五）用作空氣消毒時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20℃或高于40℃，相對(duì)濕度大于60%時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。 

（六）每次使用紫外線(xiàn)消毒燈，都要做好詳細(xì)記錄，每半年測(cè)定輻射強(qiáng)度一次，并做好記錄。 

（七）紫外線(xiàn)強(qiáng)度計(jì)至少一年標(biāo)定一次。 

（八）消毒結(jié)果監(jiān)測(cè)：開(kāi)啟紫外線(xiàn)燈5min后，將專(zhuān)用儀器探頭臵于被檢紫外線(xiàn)燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩(wěn)定后即讀數(shù)記錄。新燈≥90μW/cm2為合格，使用中≥70μW/cm2為合格。 

（九）醫(yī)院感染管理科定期檢查使用登記情況。 

十四、消毒隔離管理總則 

（一）一般原則 

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整潔,在工作場(chǎng)所不配戴戒指、手鐲、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油。 

在接觸病人的工作時(shí)必須穿工作服，戴工作帽。 進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)必須戴口罩。 

不得穿工作服進(jìn)入餐廳，不得穿工作服到公共場(chǎng)所。 

2.注射、采血時(shí)做到一人一針一帶一巾一洗（擦）手。 

3.醫(yī)務(wù)人員手的衛(wèi)生

（1）洗手時(shí)應(yīng)用皂液和流動(dòng)水將手洗凈。 

（2）每次接觸病人前后都要洗手，肥皂應(yīng)采用懸掛式放臵，擦手毛巾每日更換、消毒。 

（3）戴手套接觸病人或病人物品后，必須摘掉手套，洗手后才能接觸工作用品。 

（4）如果手被感染性材料污染，應(yīng)使用有效消毒劑搓擦3min～5min后，用皂液和流動(dòng)水洗凈擦干后再進(jìn)行各種操作。 

（5）外科洗手應(yīng)將指甲、雙手、前臂等徹底洗干凈后，再按程序作外科手消毒。

 4.接觸傳染病人后手的消毒 

（1）醫(yī)務(wù)人員為特殊傳染病人檢查、治療、護(hù)理之前，應(yīng)戴一次性手套或無(wú)菌乳膠手套，每接觸一個(gè)病人應(yīng)更換一付手套，操作結(jié)束后用抗菌皂液及流動(dòng)水洗手。 

（2）若雙手直接為傳染病人檢查、治療、護(hù)理之后，應(yīng)將污染的雙手使用有效消毒液揉搓消毒3min～5min后，再用皂液和流動(dòng)水洗手。 

（3）連續(xù)進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理病人時(shí)，每接觸一個(gè)病人后都應(yīng)抗菌皂液流動(dòng)水洗手。或用快速手抗菌消毒劑搓擦3min～5min。 

（4）接觸污染物品、微生物實(shí)驗(yàn)室操作后手的消毒：醫(yī)護(hù)人員接觸污染源之前，應(yīng)戴好一次性手套或乳膠手套，然后進(jìn)行操作，操作后脫手套用皂液流動(dòng)水洗凈。如手直接接觸污物者，操作后應(yīng)將污染的雙手使用有效消毒劑搓擦3min～5min，再用皂液流動(dòng)水洗凈。 

（二）消毒隔離基本原則 

1.接觸完整皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須達(dá)到消毒要求。 

2.進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無(wú)菌。 

3.手術(shù)器械和用品滅菌前的準(zhǔn)備 

（1）非感染癥病人使用后的手術(shù)器械應(yīng)選用加酶洗滌劑浸泡擦洗去污。 

（2）感染癥病人使用過(guò)的手術(shù)器械應(yīng)選用500mg-1000mg/L有效氯的含氯消毒劑浸泡30min（金屬器械須加防銹劑）。 

（3）氣性壞疽、破傷風(fēng)感染等應(yīng)選用2000mg/L含氯消毒劑浸泡作用30min后進(jìn)行常規(guī)清洗。 

（4）清洗時(shí)，先用洗滌劑溶液浸泡擦洗，去除器械上的血垢等污染，有關(guān)節(jié)、縫隙、齒槽的器械，應(yīng)盡量張開(kāi)或拆卸，進(jìn)行徹底刷洗，然后用流動(dòng)水沖凈，擦干或晾干，并盡快打包，以免再污染。 

（5）清除污染前后的器械盛器和運(yùn)送工具，必須嚴(yán)格區(qū)分，并有明顯標(biāo)志，不得混用。盛器和運(yùn)送工具應(yīng)每日清洗消毒，遇污染應(yīng)立即清洗消毒。 

4.耐高溫、耐濕度的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類(lèi)和干粉類(lèi)等可選用干熱滅菌。 

5.不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)低溫蒸汽甲醛氣體消毒、滅菌。 

6.器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的消毒劑。 

7.更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。 

8.各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。 

9.扎脈帶用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯消毒劑中30min或放入熏箱中熏蒸消毒，清潔干燥保存?zhèn)溆?。一人一用一消毒?nbsp;

10.治療盤(pán)、離心器、微泵等每日清潔，有污染時(shí)用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周消毒一次。 

11.泡鑷桶、碘酒小瓶、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存，泡鑷桶4小時(shí)更換一次。 

12.無(wú)菌物品包布必須用雙層，棉布包裝材料應(yīng)洗滌去漿后再使用，反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)清洗后才可再次使用。 

13.無(wú)菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器中。無(wú)菌包放入專(zhuān)用柜內(nèi)，無(wú)菌包外需標(biāo)明物品名稱(chēng)、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無(wú)菌包的有效期一般為7天，霉季5天，過(guò)期、受潮、污染時(shí)應(yīng)重新滅菌。一次性無(wú)菌物品必須臵于清潔容器中，定點(diǎn)定位，按時(shí)間先后順序放臵和使用，避免積壓失效。 

14.無(wú)菌物品必須與非無(wú)菌物品分開(kāi)放臵，且有明顯標(biāo)志。 

15.放臵敷料、棉球的儲(chǔ)槽每日滅菌一次。 

16.無(wú)菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊。操作前半小時(shí)須停止掃地、更換床單等工作，減少走動(dòng)，防止揚(yáng)塵。 

17.無(wú)菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮住全部頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。使用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4-8小時(shí)更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應(yīng)及時(shí)更換。

18.取無(wú)菌物時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷）。無(wú)菌持物鉗（鑷）要垂直出入無(wú)菌罐，不可與無(wú)菌罐邊口或內(nèi)壁相碰。 

19.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范。不可跨越無(wú)菌區(qū)，避免面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。 

20.無(wú)菌物被意外污染或可疑被污染時(shí)應(yīng)予更換并重新滅菌。 

21.一次性無(wú)菌物品不能重復(fù)使用。 

22.傷口換藥先換無(wú)菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。 

23.深靜脈穿剌部位、靜脈切開(kāi)部位、氣管切開(kāi)部位，每日消毒更換敷料一次。 

24.靜脈輸液導(dǎo)管24小時(shí)必須更換一次。 

25.氧氣濕化液用無(wú)菌蒸餾水，每日更換。 

（三）空氣、物表、地面的消毒 

1.空氣消毒 

方法：紫外線(xiàn)燈、空氣消毒機(jī)。 

時(shí)間：治療室、注射室、換藥室每日兩次；門(mén)診診室、各醫(yī)技科室診室每日一次；手術(shù)室、產(chǎn)房每次手術(shù)后消毒一次加每晚一次；放射科介入治療室每日一次加每次進(jìn)行治療前一次；普通病房每周一次。每次時(shí)間＞30min。  

2.物體表面  包括桌子、椅子、凳子、機(jī)器、儀器、設(shè)備、診察床、床頭柜、病歷夾、門(mén)窗、水龍頭、洗手池、便池、衛(wèi)生間等。  方法：用清潔的濕抹布，每日1-2次擦拭各種用品的表面，保持清潔。當(dāng)表面受到病原菌的污染時(shí)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭作用30分鐘，或用紫外線(xiàn)距污染物1m進(jìn)行照射每次時(shí)間＞30min。  

3.地面與墻面  

（1）當(dāng)?shù)孛鏌o(wú)明顯污染時(shí)，采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1～2次，清除地面的污穢和部分病原微生物。 

（2）當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r(shí)，通常采用含有效氯500mg/L含氯消毒劑消毒，作用30min，致病性芽孢菌污染用含有效氯或有效溴1000mg/L～2000mg/L的消毒劑拖地或噴灑地面，作用30min。  

（3）對(duì)結(jié)核病人污染的表面，可用0.2%過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑或二溴海因消毒液擦洗。 對(duì)烈性傳染病病原體污染的表面，如霍亂、炭疽等可用有效氯或有效溴1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。  

（4）治療室、換藥室、注射室的地面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地1～2次。當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r(shí)，隨時(shí)消毒處理。  

（5）醫(yī)院墻面在一般情況下污染情況輕于地面，通常不需要進(jìn)行常規(guī)消毒。當(dāng)受到病原菌污染時(shí)，可采用化學(xué)消毒劑噴霧或擦洗，墻面消毒一般為2.0m～2.5m高即可。  

對(duì)細(xì)菌繁殖體、肝炎病毒、芽孢污染者，分別用含有效氯或有效溴250mg/L～500mg/L、2000mg/L與2000mg/L～3000mg/L的消毒劑溶液噴霧和擦洗處理，有較好的殺滅效果。噴霧量根據(jù)墻面結(jié)構(gòu)不同，以濕潤(rùn)不向下流動(dòng)水為度，一般50ml/m2～200ml/m2。  

（四）餐具、衛(wèi)生潔具的消毒  

1.餐具、臉盆、便器使用一次性，共用坐式便器每日用500mg/L有效氯消毒液抹洗坐板及蓋板，再用清水沖洗干凈。  

2.用于治療室、換藥室、辦公室、病室等抹布分別使用，不得混用。用后250mg/L有效溴消毒液浸泡30min，再用清水洗凈，晾干備用。  

3.拖把：治療室、換藥室、配餐室、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)臵專(zhuān)用拖把，標(biāo)記明確，嚴(yán)格分區(qū)使用，分開(kāi)清洗。  

（1）每次使用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。 

（2）清潔傳染病區(qū)和被傳染病病原體污染的地面，使用后的拖把，應(yīng)先用1000mg/L二氧化氯或二溴海因消毒液浸泡30min，再用水清洗干凈，然后用500mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡30min，懸掛晾干備用。  

（五）常用診療用品的消毒  

1.接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法 

接觸皮膚的一般診療用品如血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器等，應(yīng)保持清潔，若有污染應(yīng)隨時(shí)用清潔劑與水進(jìn)行清潔。  

血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯或有效溴500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。  

血壓計(jì)表面、聽(tīng)診器等物品每次用后可在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒。 腋下體溫計(jì)每次用后應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上，用2%戊二醛或1%過(guò)氧乙酸浸泡30min以上，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩? 

眼科遮眼板用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30min以上，沖洗瀝干備用。 

2.接觸未破損黏膜的器具清潔與消毒方法  

3.接觸未破損黏膜的器具如擴(kuò)陰器、開(kāi)口器、舌鉗子、壓舌板、口表、肛表等器具，用后應(yīng)先清洗去污，擦干，耐高溫的器具如擴(kuò)陰器、開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板可選擇壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆谩２荒透邷氐钠骶呷缈诒?、肛表等可在清潔的基礎(chǔ)上采用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min或過(guò)氧乙酸1000mg/L浸泡10min～30min后，清水沖擦凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩? 

3.通過(guò)管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具清潔與消毒方法  通過(guò)管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)和麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎(chǔ)上耐高溫的管道與引流瓶可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。一人一用一日一換一消毒。  

4.分枝桿菌、經(jīng)血傳播病原體污染器具的消毒滅菌方法  如遇分枝桿菌、炭疽菌、氣性壞疽桿菌、肝炎病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應(yīng)先采用含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，清水沖凈，擦干，耐高溫的管道與引流瓶、開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板等可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可在清潔后再次浸泡在含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～60min后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩? 

5.注意事項(xiàng)  

（1）任何物品在消毒滅菌前均應(yīng)充分清洗干凈。  

（2）清洗可采用流動(dòng)水沖洗，清潔劑去污，管道可采用酶制劑浸泡，再流動(dòng)水沖洗干凈，再浸泡在相應(yīng)的消毒劑中浸泡消毒或滅菌。  

（3）使用的消毒劑應(yīng)嚴(yán)格檢測(cè)其濃度，有效期內(nèi)使用，確保消毒滅菌效果。  

（4）消毒滅菌后的醫(yī)療用品必須保持干燥，封閉保存，避免保存過(guò)程中再污染，一旦發(fā)現(xiàn)有污染應(yīng)再次根據(jù)需要進(jìn)行消毒或滅菌。  

（5）消毒滅菌后的物品有效期一過(guò)，即應(yīng)從新消毒滅菌。 

（六）皮膚與黏膜的消毒  

1.適用于診療活動(dòng)中醫(yī)護(hù)人員和病人皮膚、黏膜的消毒。  

2.使用已獲衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)用于皮膚黏膜消毒的含碘類(lèi)消毒劑、醋酸氯己定—醇類(lèi)消毒劑等。

3.一般肌肉、靜脈或其它部位注射與穿刺前的皮膚消毒。 

（1）用無(wú)菌棉簽浸潤(rùn)2%碘酊，涂擦注射部位皮膚1遍，作用1min后，再用75%乙醇擦拭2遍，擦凈殘余碘，干燥后，即可注射。 

（2）用無(wú)菌棉簽浸潤(rùn)含有效碘5000mg/L的碘伏，直接涂擦注射部位皮膚2遍，待半干燥，即可注射。靜脈注射時(shí)，可用75%酒精棉簽脫碘。 

（3）消毒范圍：肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位，各種診療性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積不小于5cm×5cm。血管內(nèi)留臵導(dǎo)管及其他部位分流導(dǎo)管和引流處每日按要求處理后用無(wú)菌敷料封蓋。 

4.病人手術(shù)切口部位的皮膚消毒 

（1）手術(shù)部位的皮膚應(yīng)該用肥皂和水洗凈，能不備皮的部位盡量不備皮，需要備皮部位的皮膚以無(wú)菌紗布沾取肥皂和水擦拭洗凈。 

（2）器官移植手術(shù)和處于重度免疫抑制狀態(tài)的病人，術(shù)前可用除菌皂液擦拭洗凈全身皮膚。 

（3）消毒方法：用無(wú)菌棉球浸潤(rùn)2%碘酊，涂擦手術(shù)部位皮膚1遍，作用1min后，再用75%乙醇擦拭2遍，擦凈殘余碘，消毒范圍應(yīng)在手術(shù)野及其外10cm以上部位，由內(nèi)向外擦拭。 

5.病原微生物污染皮膚的消毒 

（1）腸道傳染病病原體污染手和皮膚的消毒：可采用含有效碘5000mg/L的碘伏擦拭作用3min～5min，或用乙醇、異丙醇與醋酸氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒，作用3min～5min。 

（2）血源性傳染病病原體污染皮膚黏膜的消毒：對(duì)于污染的手，可用流動(dòng)水、除菌皂液洗手后用5000mg/L碘伏消毒或乙醇、異丙醇—醋酸氯己定消毒液搓洗5min，然后用水沖洗。 

6.會(huì)陰部及陰道手術(shù)消毒 

（1）先用5000mg/L碘伏皂液棉球依次擦洗大、小陰唇、兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)上1/3，會(huì)陰及肛門(mén)周?chē)?，做備皮處理后?000mg/L碘伏液棉球涂擦外陰，待碘液完全干燥后（約需3min～5min）同上法再次涂擦消毒。 

（2）子宮切除手術(shù)前一天晚上用有效碘250mg/L的碘伏或5000mg/L醋酸氯己定溶液擦洗陰道一次，手術(shù)前2h，重復(fù)擦洗一次，陰道沖洗消毒用含有效碘250mg/L或醋酸氯己定水溶液消毒。 

7.口腔和咽部消毒 

（1）取含有效碘500mg/L的碘伏液或1%過(guò)氧化氫液含漱消毒。 

（2）用過(guò)氧化氫溶液、復(fù)方硼酸溶液等漱口，再用5000mg/L碘伏或3000mg/L-5000mg/L醋酸氯己定溶液局部涂抹。 

8.新生兒臍帶消毒：用碘酊和75%乙醇處理，也可用5000mg/L有效碘的碘伏處理。 

十五、消毒劑、消毒器械管理制度 

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)全院使用的消毒劑和消毒器械進(jìn)行監(jiān)督管理。 

（二）感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 

（三）設(shè)備器械科在采購(gòu)消毒劑、消毒器械時(shí)，必須索取下列有效證件： 1.生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件； 2.產(chǎn)品備案憑證。 

有效證件的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋原件持有者的印章。 

進(jìn)貨同時(shí)要監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。 

（四）各科室配臵消毒劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。 

（五）使用部門(mén)應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒劑和消毒器械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒劑的使用濃度，配制方法，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。 

十六、一次性使用醫(yī)療用品管理制度 

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)全院一次性使用醫(yī)療用品進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對(duì)一次性使用醫(yī)療用品采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查工作。 

（二）醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療用品必須由設(shè)備器械科統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。 

（三）設(shè)備器械科在采購(gòu)一次性使用醫(yī)療用品時(shí)，必須索取下列有效證件： 1.生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件； 2.衛(wèi)生許可批件復(fù)印件。 

有效證件的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋原件持有者的印章。 

（四）每次購(gòu)臵，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致。查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。 

（五）設(shè)備倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 

（六）物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 

（七）科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。 

（八）在使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，各科室必須留取樣本，詳細(xì)記錄，報(bào)告設(shè)備器械科。 

（九）設(shè)備器械科發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即通知各科室停止使用并報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時(shí)留取樣本送檢并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。

（十）一次性使用醫(yī)療用品使用后，必須按照醫(yī)療廢物處理相關(guān)制度進(jìn)行分類(lèi)、處理，禁止重復(fù)使用或流入院外。 

十七、各病區(qū)醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。 

（二）在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析原因，采取有效措施。 

（三）患者安臵原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安臵。 

（四）病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周一次空氣消毒，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。 

（五）病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換并裝入專(zhuān)用衣被收集袋內(nèi)，密封運(yùn)送，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的物品。 

（六）清掃病床應(yīng)一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒，洗凈，晾干備用。病人出院或轉(zhuǎn)科后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。 

（七）餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。 

（八）對(duì)傳染病患者及其使用物品按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。 

（九）傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。 

（十）治療室、配餐室、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)臵專(zhuān)用拖把，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，按時(shí)消毒。 

（十一）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

十八、門(mén)急診醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）一律使用一次性注射用品，用后按規(guī)定統(tǒng)一回收銷(xiāo)毀。 （三）體溫計(jì)、眼科遮眼板等一用一消毒。 

（四）間接喉鏡、吸引器頭、壓舌板等采用一人一用一滅菌。 （五）各診室每日打掃1-2次衛(wèi)生，保持清潔，室內(nèi)不得有灰塵污物。 （六）各診室應(yīng)用流動(dòng)水皂液洗手。 

（七）急診搶救室要保持環(huán)境整潔，盡量控制陪同人員，定時(shí)通風(fēng)，減少室內(nèi)污染。 （八）急診室各種清掃工具如拖布、抹布、笤帚、簸箕、紙簍、痰盂等，要做好標(biāo)記、固定放臵，分開(kāi)使用。 

（九）急診搶救室物表及地面、平車(chē)、輪椅、診察床等每日應(yīng)用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，被血液、體液污染時(shí)隨時(shí)消毒。 

（十）搶救室要一人一用一消毒。 

（十一）輸液室、觀察室參照病區(qū)的醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。 

（十二）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

十九、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)和無(wú)菌區(qū)，采用強(qiáng)制通過(guò)方式，路線(xiàn)不逆行。

 （三）污染物品、清潔物品和無(wú)菌物品分室存放，分窗收發(fā)，嚴(yán)格控制外來(lái)人員入內(nèi)。 

（四）嚴(yán)格掌握、遵守各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)范。 

（五）包布、容器保持清潔、干燥、完整，一用一洗。 

（六）各種消毒包有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱(chēng)、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者等。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。 

（七）嚴(yán)格掌握壓力滅菌操作技能，每包放化學(xué)標(biāo)劑，每鍋有物理監(jiān)測(cè)記錄。

（八）進(jìn)入無(wú)菌室必須更衣、換鞋、洗手，每天一次紫外線(xiàn)空氣消毒。  

（九）空氣、工作人員手、物體表面和滅菌后物品每月一次生物學(xué)檢測(cè)。 

二十、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。 

（三）分設(shè)診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內(nèi)清潔。 （四）不同部位內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行。 

（五）工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品。 

（六）內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌必須遵照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行操作。 

（七）進(jìn)行內(nèi)窺鏡診療前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（HBsAg）篩查，必要時(shí)進(jìn)行乙肝五項(xiàng)、抗-HCV、抗-HIV檢查。對(duì)HBsAg陽(yáng)性者或特殊感染以及非特異結(jié)腸炎患者，應(yīng)使用專(zhuān)用內(nèi)鏡或安排在每日診療工作的最后。 

（八）每日診療工作結(jié)束，用75%乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專(zhuān)用潔凈柜內(nèi)。對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清潔消毒。 

（九）每日診療工作前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘。 

（十）做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒的登記工作。 （十一）儲(chǔ)存柜每周清潔消毒一次。 

（十二）每日監(jiān)測(cè)消毒液的濃度并詳細(xì)記錄，低于有效濃度時(shí)立即更換。 

（十三）每日對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒。每月對(duì)空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。

（十四）消毒后的內(nèi)鏡，每季度進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄；滅菌后的內(nèi)鏡，每月進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。 

（十五）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

二十一、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。嚴(yán)格參觀制度，二人以?xún)?nèi)須經(jīng)科主任和手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，三人或三人以上須報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。參觀者應(yīng)在指定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不得任意穿行出入，不得串手術(shù)間參觀。 

（三）所有進(jìn)入手術(shù)室的人員（手術(shù)人員、參觀人員、醫(yī)技科室人員等）在進(jìn)入手術(shù)室之前必須更換手術(shù)室專(zhuān)用衣、褲、鞋、帽，去除戒指、耳環(huán)（釘）、項(xiàng)鏈等，頭發(fā)不得外露。工作人員外出手術(shù)室，必須更換衣、褲、鞋、帽。 

有嚴(yán)重呼吸道感染時(shí)不宜上手術(shù)臺(tái)。 

（四）手術(shù)室布局合理，分設(shè)污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間有明確標(biāo)志。手術(shù)室內(nèi)物品應(yīng)擺放整齊，保持清潔。 

（五）手術(shù)室設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標(biāo)志，并靠近手術(shù)室入口處。 

（六）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。 

（七）使用后的手術(shù)器械及物品應(yīng)先去除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌。感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒、清潔，再行消毒滅菌。 

（八）麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。 

通過(guò)管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)和麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎(chǔ)上耐高溫的管道與引流瓶可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩Ｒ蝗艘挥靡蝗找粨Q一消毒。 

氧氣濕化液用無(wú)菌蒸餾水，每日更換。 

（九）洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開(kāi)關(guān)采用感應(yīng)式或腳踏式。使用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。 

（十）醫(yī)務(wù)人員在各項(xiàng)工作中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)期間避免頻繁開(kāi)門(mén)。 

（十一）每周設(shè)立一個(gè)下午為固定衛(wèi)生日，徹底進(jìn)行全方位掃除，必須采用濕式清掃。

（十二）對(duì)于感染性手術(shù)，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，手術(shù)后的器械及物品嚴(yán)格執(zhí)行消毒——清洗——滅菌或消毒程序，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。 

（十三）接送病人的平車(chē)每日消毒，車(chē)輪應(yīng)每次清潔。 

（十四）拖鞋每次用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min以上；對(duì)經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌和細(xì)菌芽孢污染的拖鞋，按照有關(guān)規(guī)定單獨(dú)處理。 

（十五）每日監(jiān)測(cè)消毒液的濃度并詳細(xì)記錄，低于有效濃度時(shí)立即更換。 

（十六）每月對(duì)空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。 

（十七）消毒后的器械和用品，每季度進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄；滅菌后的器械和用品，每月進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。 

（十八）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

二十二、產(chǎn)房、人流室醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》、《手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》等有關(guān)管理規(guī)定。 

（二）產(chǎn)房周?chē)h(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應(yīng)與母嬰室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。 

（三）布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間有明顯標(biāo)志。無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)臵正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)臵刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)臵更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車(chē)輛轉(zhuǎn)換處。 

（四）工作人員進(jìn)入分娩室要更換專(zhuān)用工作服、鞋、帽、口罩，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。非產(chǎn)房工作人員不經(jīng)允許不得進(jìn)入。 

（五）醫(yī)務(wù)人員在各項(xiàng)工作中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范。在助產(chǎn)接生前，工作人員必須進(jìn)行外科手消毒。連續(xù)接生時(shí)，必須重新外科手消毒。洗手刷應(yīng)一人一用一滅菌。產(chǎn)房器械、產(chǎn)包一用一滅菌，產(chǎn)包一經(jīng)打開(kāi)，有效期4小時(shí)。 

（六）每名產(chǎn)婦分娩后，及時(shí)更換消毒的枕套、床單、橡皮布和氣墊。 

（七）對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按照隔離技術(shù)規(guī)范護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照傳染病管理要求單獨(dú)處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。 

（八）建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)生日制度，物體表面、地面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每次分娩后進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒和紫外線(xiàn)照射。 

（九）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

二十三、母嬰室醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）室內(nèi)必須干凈整潔，窗明幾凈，無(wú)灰塵污物。 

（三）產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。 

（四）母嬰一方有感染性疾病時(shí)，均應(yīng)及時(shí)隔離。產(chǎn)婦發(fā)燒或有感染者，應(yīng)暫時(shí)停止母乳喂養(yǎng)。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行分組護(hù)理的隔離措施。 

（五）嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。對(duì)母親HBsAg陽(yáng)性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關(guān)消毒處臵。 

（六）有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。 

（七）嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)穿著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。 

（八）每日擦拭消毒溫箱內(nèi)面一次。母嬰出院后，其床單、保溫箱等應(yīng)徹底終末消毒。 

（九）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

二十四、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度 

新生兒病房在執(zhí)行病房醫(yī)院感染管理制度的基礎(chǔ)上，還應(yīng)達(dá)到以下要求： 

（一）新生兒病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。 

（二）新生兒病房入口處應(yīng)設(shè)臵洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手，消毒，更衣。 

（三）工作人員相對(duì)固定，定期體檢，患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。 

（四）凡患兒使用的醫(yī)療護(hù)理用品如被服、毛巾、尿布、哺乳用具等必須是一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。 

（五）患感染性疾病的新生兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離，并應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，護(hù)理后工作人員要手消毒。 

二十五、ICU醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）布局合理：分清潔區(qū)、污染區(qū)，清潔區(qū)包括治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)，污染區(qū)為廁所和外走廊。 

（三）病人安臵：感染病人和非感染病人分開(kāi)，特殊感染、傳染病人安臵在隔離室內(nèi)。 （四）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU時(shí)應(yīng)著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，套一次性鞋套，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。工作場(chǎng)所不得食用和堆放食物。 

（五）進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸病人前后要用肥皂和流動(dòng)水洗手；進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房，接觸可能污染的物品之后和處理污物之后，應(yīng)進(jìn)行全面的清潔或消毒；接觸特殊感染和隔離病人，必須穿隔離衣，戴手套，并及時(shí)更換，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范。 

（六）加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，及時(shí)正確留取標(biāo)本，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。 

（七）注意病人各種管路的觀察，加強(qiáng)局部護(hù)理與消毒。 

（八）加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備的保養(yǎng)、清潔、消毒，有污染時(shí)用2%堿性戊二醛擦拭。 （九）保持監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)空氣新鮮、潔凈，定時(shí)通風(fēng)，每日進(jìn)行空氣消毒，每一病床病人離開(kāi)后都要進(jìn)行終末消毒，每月對(duì)空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。 

（十）嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，盡量縮短探視時(shí)間，探視人員要戴口罩、戴鞋套入內(nèi)，嚴(yán)禁探視者將鮮花及食品帶入ICU。 

（十一）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

二十六、血液凈化室醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）血液凈化室應(yīng)設(shè)臵在清潔、安靜的區(qū)域，分設(shè)血液凈化室、水處理室、待診室、辦公室、治療室、儲(chǔ)存室等。 

（三）血透機(jī)在每次治療結(jié)束后進(jìn)行清潔、消毒。水處理系統(tǒng)每日消毒一次，并做好記錄。 

（四）血透前應(yīng)對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行肝功能、乙肝表面抗原等檢查，使用一次性透析器及管路。 

（五）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入血透室應(yīng)更衣、換鞋，戴口罩、帽子，嚴(yán)格洗手，操作規(guī)范，同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)。 

（六）血液凈化室應(yīng)限制陪同人員，病人進(jìn)入時(shí)須換鞋。 

（七）加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)，如透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，積極采取控制措施，及時(shí)查找原因。 （八）血液凈化系統(tǒng)必須每月進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)樣品包括入、出透析器的透析液。透析器入口液的細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200cfu/ml，透析器出口液的細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。 

當(dāng)疑有透析液污染或遇有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加檢測(cè)采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等；當(dāng)檢測(cè)結(jié)果超過(guò)規(guī)定值時(shí)，必須采取適當(dāng)處理措施，復(fù)查合格后方可再使用。 

（九）每月對(duì)空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。 （十）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

二十七、口腔科醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）分設(shè)器械清洗消毒室、診療室、操作室。 

（三）口腔診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，污染、清潔、無(wú)菌物品分開(kāi)存放。每日定時(shí)通風(fēng)。 

治療區(qū)的操作臺(tái)，治療每個(gè)病人后均需用中效消毒劑進(jìn)行消毒，治療外周區(qū)如診室門(mén)窗、地面、物表、無(wú)影燈拉手等每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時(shí)，隨時(shí)消毒。 

每天工作結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒。 

每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭或噴灑桌面、椅子、門(mén)窗、墻面、地面等，然后進(jìn)行空氣消毒。 

（四）進(jìn)行口腔診療操作時(shí)戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。 

戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。 

（五）進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。 （六）凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的各類(lèi)口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車(chē)針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。 

（七）接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類(lèi)用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤(pán)、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。

（八）凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。 

（九）對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。 

（十）口腔檢查器械如鑷子、壓舌板、口鏡、探針、彎盤(pán)等，可采用一次性無(wú)菌用品，嚴(yán)禁一次性物品重復(fù)使用?？谇黄鞑挠煤笙扔?00mg/L有效氯的含氯消毒劑浸泡30min后，作無(wú)害化處理。可以反復(fù)使用的器械需先去污染后，再清洗，徹底去除粘著物，然后再進(jìn)行消毒滅菌。 

（十一）對(duì)于含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)當(dāng)每日監(jiān)測(cè)濃度并作好監(jiān)測(cè)記錄，對(duì)較穩(wěn)定的消毒劑如2%戊二醛應(yīng)當(dāng)每周監(jiān)測(cè)濃度并作好監(jiān)測(cè)記錄。 

（十二）每月對(duì)滅菌設(shè)備、滅菌物品、空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并作好記錄。 

（十三）微生物污染監(jiān)測(cè)：使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次。 

（十四）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

二十八、治療室、處置室、換藥室、注射室 

醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）各室派專(zhuān)職或轉(zhuǎn)班人員負(fù)責(zé)治療室、處臵室、換藥室、注射室的消毒隔離工作，非本室人員在操作期間嚴(yán)禁入內(nèi)，嚴(yán)禁家屬陪伴入內(nèi)。 

（三）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，診療操作時(shí)必須戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。 

（四）無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。 

（五）保持室內(nèi)整潔，無(wú)污跡灰塵，要有專(zhuān)用清掃工具，室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗刷設(shè)施。 （六）抽取、開(kāi)啟、配制的各種靜脈輸入藥液，須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用，啟封抽吸的各種溶液超過(guò)24小時(shí)不得使用。 

（七）常用無(wú)菌敷料儲(chǔ)槽應(yīng)每天更換并滅菌，臵于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。 

（八）治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑，或消毒手套。 

（九）各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，污物桶定時(shí)清潔消毒。炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等病人用后的所有物品應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，按規(guī)定處理后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒，傳染病人及其應(yīng)用的物品不得進(jìn)入治療室、處臵室、換藥室、注射室。 

（十）每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日用紫外線(xiàn)進(jìn)行空氣消毒兩次。 

（十一）每月對(duì)空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并作好記錄。 

（十二）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

二十九、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。 

（二）檢驗(yàn)科的工作場(chǎng)所分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公室、休息室、儲(chǔ)藏室、培養(yǎng)基室和試劑室；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道、更衣室、緩沖間；污染區(qū)包括標(biāo)本收集、存放、處理室、檢測(cè)室。 

（三）清潔區(qū)若無(wú)明顯污染，每天開(kāi)窗通風(fēng)換氣數(shù)次，濕拭清潔桌、椅、凳、臺(tái)面、地面1次。 

（四）化驗(yàn)室半污染區(qū)、污染區(qū)的消毒： 

1.各種表面應(yīng)用濕式清掃，禁用干抹干掃，抹布和拖把等清潔工具各室專(zhuān)用，不得混用，用后消毒，洗凈，晾干。 

2.桌椅等表面的消毒：每天開(kāi)始工作前用濕布抹擦1次，下班前用250mg/L～500mg/L有效溴消毒液或0.1%～0.2%過(guò)氧乙酸抹擦1次。 

3.工作臺(tái)面的消毒：每天開(kāi)始工作前及結(jié)束工作后，臺(tái)面應(yīng)用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次。下班前用250mg/L～500mg/L有效溴消毒液或0.1%～0.2%過(guò)氧乙酸抹擦1次。 

4.地面的消毒：每天開(kāi)始工作前及結(jié)束工作后，地面應(yīng)用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次，下班前用2倍濃度上述消毒液拖擦。 

5.若被明顯污染，如具傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)物外溢、濺潑或器皿打破、灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液消毒，用1000mg/L～2000mg/L有效氯或有效溴溶液，或0.2%～0.5%過(guò)氧乙酸溶液灑于污染表面，并使消毒液浸過(guò)污染物表面，保持30min～60min，再擦，拖把用后浸于上述消毒液內(nèi)1h。 

6.若已知被肝炎病毒或結(jié)核桿菌污染，應(yīng)用2000mg/L有效氯或有效溴溶液或0.5%過(guò)氧乙酸溶液擦拭，消毒30min。 

7.各室每日用紫外線(xiàn)進(jìn)行空氣消毒一次。 

（五）工作衣帽每周換洗兩次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑浸泡或擦拭1次。工作人員每次下班前應(yīng)用肥皂流動(dòng)水洗手1～2min。 

（六）工作前后、檢驗(yàn)同類(lèi)標(biāo)本后再檢驗(yàn)另一類(lèi)標(biāo)本前用肥皂和流動(dòng)水洗手。檢驗(yàn)肝炎、結(jié)核等傳染病標(biāo)本時(shí)要戴手套，檢驗(yàn)后立即用0.2%過(guò)氧乙酸或1000mg/L有效氯浸泡手3min，再用清水沖洗。 

（七）清潔檢驗(yàn)報(bào)告單電腦紙打印發(fā)出。污染檢驗(yàn)報(bào)告單送出前用便攜式高強(qiáng)度紫外線(xiàn)消毒器距檢驗(yàn)單面不高于3.0cm緩慢移動(dòng)，照射3s～5s，必須兩面照射；也可用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的專(zhuān)用甲醛消毒器薰蒸消毒。 

（八）器材消毒 

除已知無(wú)傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過(guò)臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的器材均視為具有傳染性，應(yīng)進(jìn)行消毒處理。 

1.金屬器材

（1）小的金屬器材如接種環(huán)，用酒精燈燒灼滅菌。當(dāng)接種環(huán)上有較多污染物時(shí)，應(yīng)先在火焰上方，把接種環(huán)烤干后再緩慢伸入火焰燒灼，以免發(fā)生爆裂或?yàn)R潑而污染環(huán)境。 （2）較大的金屬器材或銳利的刀剪受污染后不宜燒灼滅菌，可用2%堿性/中性戊二醛溶液浸泡2h后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽滅菌。 

2.玻璃器材 

（1）采集標(biāo)本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。污染的吸管、試管、滴管、離心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，應(yīng)立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒劑中浸泡4h，再清洗干凈、烘干。也可浸入洗滌劑或肥皂液中煮沸15min～30min，反復(fù)洗刷，瀝干，37℃～60℃烘干。 

（2）接種培養(yǎng)過(guò)的瓊脂平板應(yīng)壓力蒸汽滅菌30min，趁熱將瓊脂倒棄，再刷洗。 （3）用于生化檢驗(yàn)或免疫學(xué)檢驗(yàn)者，刷洗后浸泡于重鉻酸鉀—濃硫酸清潔液內(nèi)24h，徹底沖洗，最后用蒸餾水沖洗3遍，瀝干，烘干。 

（4）用于微生物檢驗(yàn)者，吸管一端應(yīng)塞少量棉花，管或瓶應(yīng)有塞，再用牛皮紙包好，可用干熱160℃2h滅菌，待冷至40℃以下才能開(kāi)烤箱的門(mén)，以免玻璃炸裂；若箱內(nèi)易燃物品冒煙或發(fā)生焦味，應(yīng)立即切斷電源并關(guān)閉氣孔，切勿開(kāi)啟箱門(mén)以免導(dǎo)致燃燒；也可用壓力蒸汽121℃，102.9kPa(1.05kg/cm2)滅菌15min～30min，吸管應(yīng)直放，空吸管和空瓶口應(yīng)朝下，且不能完全密閉，帶螺旋帽的管瓶，滅菌時(shí)應(yīng)將螺旋帽放松。 

3.塑料制品 

（1）一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及時(shí)進(jìn)行毀形、消毒，薄膜手套用后放污物袋內(nèi)集中進(jìn)行無(wú)害化處理。 

（2）耐熱的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龍及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗滌劑溶液煮沸15min～30min，洗凈后，用壓力蒸汽121℃102.9Kpa滅菌20min～30min。 （3）不耐熱的聚乙烯、聚苯乙烯，可用0.5%過(guò)氧乙酸或1000mg/L有效氯的溶液浸泡30min～60min，再洗凈，晾干；也可用環(huán)氧乙烷滅菌器滅菌，800mg/L，于37℃～68℃和相對(duì)濕度40%～80%，作用6h；若為薄膜或板也可用高強(qiáng)度紫外線(xiàn)消毒器照射1s～3s。 （4）一般血清學(xué)反應(yīng)使用過(guò)的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內(nèi)2h以上或過(guò)夜；對(duì)肝炎檢驗(yàn)的反應(yīng)板可用0.5%過(guò)氧乙酸或1%過(guò)氧戊二酸溶液或2000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡2h～4h后，洗凈再用。 

4.橡膠制品：橡膠制品如手套、吸液管（球）受污染后可用肥皂或0.5%洗滌劑溶液煮沸15min～30min，煮時(shí)吸液管(球)應(yīng)全部浸入水內(nèi)，清洗后晾干;必要時(shí)再用壓力蒸汽，115℃滅菌40min。 

5.紡織品：無(wú)紡布帽子、工作衣、口罩等用后放污物袋內(nèi)集中進(jìn)行無(wú)害化處理；棉質(zhì)工作服、帽子、口罩、鞋套等放專(zhuān)用污物袋內(nèi)，送洗衣房清洗，每周2次，有明顯污染時(shí)，可隨時(shí)用有效氯或有效溴500mg/L的消毒液，作用30min～60min，或壓力蒸汽121℃20min。 6.貴重儀器，如顯微鏡、分光光度計(jì)、離心機(jī)、天秤、酶標(biāo)檢測(cè)儀、細(xì)胞計(jì)數(shù)器械、積壓液系列化分析儀、氣相色譜儀、冰箱、培養(yǎng)箱等，平時(shí)嚴(yán)格保持清潔。局部污染時(shí)，立即用2%堿性或中性戊二醛溶液或0.5%醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭。 

若離心時(shí)離心管未密閉，試管破裂，液體外溢，應(yīng)消毒離心機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或分枝桿菌污染時(shí)，應(yīng)戴上手套立即用2%堿性或中性戊二醛溶液擦拭消毒，作用

30min～60min。 

（九）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，靜脈采血必須一人一針一帶一巾；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；禁止使用一次性血糖采血筆。 

（十）棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。 （十一）室內(nèi)空氣、物表、手每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次細(xì)菌檢測(cè)。 

（十二）廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)章制度。 

1.病人使用的止血棉球等收回集中處理，不能隨便丟棄。 

2.采集檢驗(yàn)標(biāo)本或接觸裝有檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和結(jié)核病的檢驗(yàn)標(biāo)本者，應(yīng)帶手套，一次性使用的手套用后放收集袋內(nèi)，集中燒毀；可反復(fù)使用者用后放消毒液內(nèi)集中消毒。 

3.夾取標(biāo)本的工具，如鉗、鑷、接種環(huán)、吸管等用后均應(yīng)消毒清潔，進(jìn)行微生物檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)重新滅菌，金屬工具可燒灼滅菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干熱或壓力蒸汽滅菌。 

4.廢棄標(biāo)本如尿、胸水、腹水、腦脊液、唾液、胃液、腸液、關(guān)節(jié)腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯異氰尿酸鈉2g，攪勻后作用2h～4h倒入廁所或糞池內(nèi)；痰、膿、血、糞（包括動(dòng)物糞便）及其它固形標(biāo)本，焚燒或加2倍量漂白粉溶液或二氯異氰尿酸鈉溶液，拌勻后作用2h～4h；若為肝炎或結(jié)核病者則作用時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至6h后倒廁所或化糞池。 

5.盛標(biāo)本的容器，若為一次性使用紙質(zhì)容器及其外面包被的廢紙，應(yīng)焚毀；對(duì)可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可用1000mg/L有效氯的漂白粉澄清液或二氯異氰尿酸鈉溶液浸泡2h～6h，消毒液每日更換，消毒后用水洗凈或流水刷洗，瀝干；用于微生物培養(yǎng)采樣者，用壓力蒸汽滅菌后備用。 

6.廢棄標(biāo)本及其容器應(yīng)有專(zhuān)門(mén)密閉不漏水的污物袋（箱）存放，專(zhuān)人集中燒毀或消毒，每天至少處理一次。 

三十、血庫(kù)醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）布局合理，血液儲(chǔ)存、發(fā)放處設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處臵室設(shè)在污染區(qū)，辦公室設(shè)在半污染區(qū)。 

（三）進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的許可證。 

（四）嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。 

（五）保持環(huán)境清潔，桌面、地面每日清潔2次，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。 

（六）儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專(zhuān)用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。 

（七）接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。 

（八）工作人員定期體檢，一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。

（九）發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，必須保留輸血器具和血液標(biāo)本，根據(jù)情況做熱源檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)。 

（十）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

三十一、放射科醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。 （二）工作人員衣帽整潔，工作場(chǎng)所整潔，無(wú)污跡灰塵。 

（三）每日用干凈濕抹布擦拭桌、椅、門(mén)把手、機(jī)器表面、診查臺(tái)、候診椅一次，拖地一次。物體表面被血液、體液污染時(shí)，隨時(shí)用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。 

（四）檢查室內(nèi)每日通風(fēng)2-3次，每次10-15分鐘。 （五）調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯。 

（六）鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，各種肛管做到一人一根，用后使用2%戊二醛浸泡30min后，沖洗干凈，在應(yīng)用壓力蒸汽滅菌，一用一消毒——沖洗——滅菌。 

（七）檢查傳染病人后隨時(shí)進(jìn)行終末消毒。 （八）血管造影室、介入室管理要求同手術(shù)室。 （九）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

三十二、超聲科醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）工作人員衣帽穿戴整潔，工作場(chǎng)所整潔，無(wú)污跡灰塵，工作前、后清潔洗手。 （三）各檢查室、候診室每日通風(fēng)2-3次，每次10-15分鐘，每日用清水擦拭桌、椅、門(mén)把手、診查臺(tái)、候診椅一次，拖地一次。 

（四）物體表面被血液、體液污染時(shí)，隨時(shí)用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。 檢查傳染病人時(shí)，用后的所有物品要按照傳染病管理規(guī)定進(jìn)行終末消毒。 （五）每日更換診查床單，枕套。 

（六）超聲探頭每日消毒一次，檢查傳染病人后，隨時(shí)對(duì)超聲探頭進(jìn)行消毒處理。 （七）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

三十三、心電圖室醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）工作人員衣帽穿戴整潔，工作場(chǎng)所整潔，無(wú)污跡灰塵，工作前、后清潔洗手。 （三）各檢查室、候診室每日通風(fēng)2-3次，每次10-15分鐘，每日用清水擦拭桌、椅、門(mén)把手、診查臺(tái)、候診椅一次，拖地一次。 

（四）物體表面被血液、體液污染時(shí)，隨時(shí)用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。 檢查傳染病人時(shí)，用后的所有物品要按照傳染病管理規(guī)定進(jìn)行終末消毒。 （五）每日更換診查床單，枕套。

（六）心電圖導(dǎo)聯(lián)夾、導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)每日消毒一次，檢查傳染病人后，隨時(shí)對(duì)心電圖導(dǎo)聯(lián)夾、導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)進(jìn)行消毒處理。 

（七）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

三十四、針灸理療科醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。 

（二）工作人員衣帽穿戴整潔，工作場(chǎng)所整潔，無(wú)污跡灰塵，工作前、后清潔洗手。 （三）各檢查室、候診室每日通風(fēng)2-3次，每次10-15分鐘，每日用清水擦拭桌、椅、門(mén)把手、診查臺(tái)、候診椅一次，拖地一次。 

（四）物體表面被血液、體液污染時(shí)，隨時(shí)用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。 （五）每日更換診查床單，枕套。 

（六）敷料罐、鑷子、無(wú)菌容器每周更換兩次，每次用后進(jìn)行高壓滅菌，污染時(shí)隨時(shí)滅菌。 

（七）嚴(yán)格一人一穴一針，扎針時(shí)75%酒精或復(fù)合碘消毒手指，用過(guò)的針浸泡在75%酒精30分鐘后擦干，高壓滅菌備用。 

（八）頸椎牽引治療時(shí)，各人應(yīng)有專(zhuān)用的牽引帶，理療用襯墊消毒后方能使用。 

（九）傳染病人的用品單獨(dú)使用，用后的所有物品要按照傳染病管理規(guī)定進(jìn)行終末消毒。 

（十）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

三十五、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。 

（二）定期開(kāi)設(shè)腸道門(mén)診和呼吸道疾病門(mén)診，各診室分開(kāi)，固定專(zhuān)用。 

（三）實(shí)行預(yù)檢分診制度，所有腹瀉病人一律分診到腸道門(mén)診就診，所有發(fā)熱38度以上病例及流感樣病例一律分診到發(fā)熱門(mén)診就診。 

（四）專(zhuān)職醫(yī)務(wù)人員持證上崗，醫(yī)療用品相對(duì)固定，設(shè)有專(zhuān)用廁所，掛號(hào)收費(fèi)、化驗(yàn)、配藥、治療等在固定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行。 

（五）對(duì)病人的各種排泄物及廁所應(yīng)嚴(yán)格消毒（用1000mg/L含氯消毒劑浸泡1小時(shí)），接觸污物時(shí)應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。 

（六）醫(yī)務(wù)人員在接診病人時(shí)必須穿工作服，戴工作帽、口罩，每周更換2次，有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，每次接觸病人或離開(kāi)診室時(shí)，必須做好手的清洗或消毒。 

（七）每日上下班時(shí)用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，每日空氣消毒兩次，每次不少于30分鐘。 

（八）門(mén)診的醫(yī)療用品（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯消毒劑擦拭一次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，體溫計(jì)一用一消毒。 

（九）對(duì)病人做好衛(wèi)生宣教工作。 

（十）嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。

（十一）醫(yī)療廢物處理按相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 

三十六、醫(yī)院污水處理醫(yī)院感染管理制度 

（一）認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。 

（二）保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。 

（三）工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。 

（四）每日監(jiān)測(cè)污水總余氯2次，并做好登記。 

（五）每月做好污水糞大腸桿菌檢測(cè)，并做好登記。 

（六）每季度或每半年進(jìn)行一次污水致病菌（沙門(mén)氏菌、志賀菌）檢測(cè)，并做好登記。 

（七）在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量＞6.5mg/L。 

（八）保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。 

（九）污水處理原料妥善保管，合理配比。 

三十七、洗衣房醫(yī)院感染管理制度 

（一）洗衣房負(fù)責(zé)全院病人衣服、被單和醫(yī)護(hù)人員的一般工作服清洗消毒工作。 

（二）洗衣房劃分為污染區(qū)（收集、分檢、清點(diǎn)、處理及清洗衣服、被單）及清潔區(qū)(供晾或烘干、縫補(bǔ)、熨燙、摺疊、儲(chǔ)存及發(fā)送洗凈衣被和辦公)。污染衣被未經(jīng)洗滌不得進(jìn)入清潔通道及清潔區(qū)。 

（三）衣被的收集袋和接送車(chē)的清潔消毒 

1.衣被收集袋：每個(gè)病區(qū)應(yīng)有3個(gè)衣被收集袋，分別收放有明顯污染的病人衣被、一般病人衣被及醫(yī)護(hù)工作人員的工作服。衣被收集袋應(yīng)保持密閉直至清洗。洗衣房定時(shí)下收下送。 2.污染推車(chē)與清潔推車(chē)：接送衣被均用推車(chē)，洗衣房有污染推車(chē)與清潔推車(chē)，分別用于接衣與送衣，接衣后及送衣前的推車(chē)均應(yīng)用清水或1%洗滌劑溶液擦拭一次；接運(yùn)傳染病房、結(jié)核病房、燒傷病房及有明顯污染衣被后的推車(chē)應(yīng)用0.5%過(guò)氧乙酸或1000mg/L有效氯或有效溴消毒液檫拭消毒；也可用500mg/L二氧化氯溶液擦拭。 

3.衣被收集袋：一次性使用衣被收集袋用后焚燒。非一次性者用1%洗滌液，90℃以上熱水在洗衣機(jī)中消毒25min。 

4.嚴(yán)禁在病房?jī)?nèi)清點(diǎn)或處理傳染病人，特別是肝炎、結(jié)核病人及傳染性物質(zhì)所污染的衣被，烈性傳染病人的衣服應(yīng)先消毒或滅菌后，再送洗衣房洗滌；或焚燒。清點(diǎn)傳染病人衣被的工作人員應(yīng)戴手套和口罩，穿工作衣。一次性使用的手套用后焚燒；可重復(fù)使用者，在洗衣機(jī)中用90℃以上熱水消毒25min。 

（四）衣被的洗滌消毒 

1.病人衣被和醫(yī)護(hù)工作人員的工作服必須分機(jī)或分批洗滌。嬰兒衣被應(yīng)單獨(dú)洗滌，不可與其它衣被混洗。根據(jù)衣被受污染程度可分別用專(zhuān)機(jī)洗滌，特別是傳染病人（肝炎、結(jié)核等）、燒傷病人的衣服應(yīng)專(zhuān)機(jī)洗滌，無(wú)條件時(shí)也應(yīng)先洗工作人員的工作服，帽子和口罩；再洗一般病人衣被、污染衣被，最后洗傳染性病人、燒傷病人的衣被。 

2.一般衣被的洗滌消毒：一般衣被指無(wú)明顯污染及無(wú)傳染性的衣被，將衣被收集袋打開(kāi)，棉質(zhì)衣被用1%消毒洗滌劑70℃以上溫度（化纖衣被只宜40℃～45℃）在洗衣機(jī)內(nèi)洗25min，再用清水漂洗。 

3.傳染病房和燒傷病房的衣被：必須用含二氧化氯或有效氯500mg/L的消毒洗衣粉溶液洗滌30min～60min，然后用清水漂凈。 

4.有傳染性的衣被：有明顯血、膿、便污染的衣被，視為傳染性的衣被。在用熱水洗滌前，先用冷洗滌液或1%～2%冷堿水將血、膿、便等有機(jī)物洗凈，將該洗液煮沸消毒，再按上一條方法洗滌消毒。 

5.衣被儲(chǔ)存：應(yīng)晾（烘）干、熨燙、摺疊、儲(chǔ)存衣被。對(duì)工作人員和病人衣被；一般污染和有傳染性的衣被洗滌消毒后應(yīng)分區(qū)或分批晾（烘）干、熨燙、摺疊和儲(chǔ)存，不宜混雜。熨燙時(shí)要特別注意曾受或易受污染之處。新生兒、嬰兒衣被應(yīng)有專(zhuān)用烘干、熨燙、摺疊、儲(chǔ)存衣被處，不可與其他衣被混淆。 

（五）洗衣池（機(jī)）的消毒 

洗衣池（機(jī)）洗衣后，特別是洗可能有傳染性的衣被后，應(yīng)用90℃以上熱水或有效消毒劑消毒。 

（六）洗衣房的環(huán)境清潔消毒 

1.洗衣房污染區(qū)的清潔消毒：上班時(shí)打開(kāi)窗戶(hù)、保持良好通風(fēng)，下班時(shí)污染區(qū)地面用0.2%過(guò)氧乙酸溶液或含有效氯或有效溴500g/L的消毒劑溶液拖地一次。 

2.洗衣房清潔區(qū)的保潔：上班時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)一次，清水擦拭桌、椅、工作臺(tái)面、地面，保持清潔。下班時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，減少灰塵和風(fēng)沙，地面用清水拖擦一次。 

（七）洗衣房人員的衛(wèi)生 

洗衣房工作人員工作前后，特別是處理了污染衣被或具有傳染性的衣被后，必須用肥皂流水洗手，即使戴手套，工作完后也應(yīng)用流水洗手，污染區(qū)的工作人員工作時(shí)應(yīng)穿工作服，工作完后脫下工作服，工作服每天換洗一次。熨燙、折疊衣被的工作人員不能患有化膿性皮膚病。 

三十八、抗菌藥物分級(jí)管理制度 

（2008-11-28修訂） 

為了落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和耐藥菌檢測(cè)管理，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。本制度由下發(fā)之日起執(zhí)行。 

（一）分級(jí)原則 

1.Ⅰ類(lèi)抗菌藥物（非限制使用）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 

2.Ⅱ類(lèi)抗菌藥物（限制使用）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3.Ⅲ類(lèi)抗菌藥物（特殊使用）：（1）不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；（2）新上市的抗菌藥物；（3）其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；（4）藥品價(jià)格昂貴。 

（二）分級(jí)管理辦法

1.一般對(duì)輕度與局限感染患者，應(yīng)首選Ⅰ類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)Ⅱ類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用Ⅱ類(lèi)抗菌藥物；Ⅲ類(lèi)抗菌藥物的使用應(yīng)從嚴(yán)控制。 

2.臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具Ⅰ類(lèi)抗菌藥物處方；患者需要Ⅱ類(lèi)抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用Ⅲ類(lèi)抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿證據(jù)，經(jīng)有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方須經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師簽名。 

緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 3.新引進(jìn)的抗菌藥物，在經(jīng)醫(yī)院藥事委員會(huì)定級(jí)前，臨時(shí)按Ⅲ類(lèi)抗菌藥物管理使用。 （三）抗菌藥物分級(jí) Ⅰ類(lèi)抗菌藥物 

注射：青霉素、紅霉素、慶大霉素、鏈霉素、丁胺卡那、氨芐青霉素、頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢呋辛（國(guó)產(chǎn)）、甲硝唑、替硝唑、奧復(fù)星、硫酸妥布霉素； 口服：紅霉素片、羅紅霉素疏散片、羅紅霉素膠囊、螺旋霉素片、阿莫西林膠囊、利復(fù)星片、奧復(fù)星片、氟哌酸片、甲硝唑片、增效聯(lián)磺片、慶大霉素顆粒、依托紅霉素顆粒、鹽酸克林霉素膠囊。 

Ⅱ類(lèi)抗菌藥物 

注射：克林霉素、阿奇霉素、磷霉素、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦（心安林）、氨芐西林舒巴坦（施坦寧）、乳酸左氧氟沙星（英克）、美洛西林鈉、阿洛西林鈉、頭孢他啶； 

口服：聯(lián)邦阿莫仙膠囊、頭孢克洛膠囊、阿奇霉素分散片、頭孢克肟顆粒、頭孢克洛顆粒、歐意顆粒、欣童顆粒、炎特靈片、頭孢氨芐甲氧芐啶膠囊。 

Ⅲ類(lèi)抗菌藥物 

注射：頭孢呋辛（進(jìn)口）、鹽酸左氧氟沙星（萊美星）、氨氯青霉素、頭孢尼西鈉、氨曲南、五水頭孢唑啉鈉、頭孢唑肟鈉； 

口服：克拉霉素片、阿莫西林克拉維酸片、頭孢氨芐緩釋膠囊、頭孢克肟分散片、頭孢呋辛酯分散片、奧硝唑分散片。 

以上抗菌藥物為我院現(xiàn)有品種，今后新進(jìn)品種將由醫(yī)院藥事委員會(huì)定級(jí)后另行通知有關(guān)科室。 

三十九、抗菌藥物合理使用管理制度 

（一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格遵守抗菌藥物使用分級(jí)管理制度。 

（二）抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。 

（三）嚴(yán)格掌握抗菌素藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和用藥劑量，制定個(gè)體化的給藥方案。并做好肝、腎功能等監(jiān)測(cè)。 

（四）力爭(zhēng)在使用抗菌藥物治療前，送檢病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)用藥。

（五）抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(shí)，重癥感染48小時(shí)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物。 

（六）療程：一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。 

（七）盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防耐藥菌株產(chǎn)生。 

（八）預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。 

（九）嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征。 

（十）加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)修正。 

四十、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物 

應(yīng)用管理的規(guī)定 

為了貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》和《河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則》等規(guī)章和文件精神，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善服務(wù)水平，維護(hù)醫(yī)院形象，保障我院整體工作持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用藥管理，對(duì)我院臨床用藥工作做如下規(guī)定。 

（一）在臨床工作中以病人為中心，科學(xué)、合理用藥，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。 

（二）嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，認(rèn)真遵守大廠縣人民醫(yī)院《抗菌藥物分級(jí)管理制度》。各科室主任要嚴(yán)格把關(guān)，為第一責(zé)任人。 

（三）氟喹諾酮類(lèi)藥物主要應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)的感染；應(yīng)用于其他系統(tǒng)感染，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 

（四）手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短的無(wú)菌手術(shù)、無(wú)內(nèi)植入物的無(wú)菌手術(shù)、傷口清潔的清創(chuàng)縫合手術(shù)，應(yīng)使用青霉素、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢呋辛（國(guó)產(chǎn)）等一類(lèi)抗菌藥物。 

（五）對(duì)于術(shù)后感染發(fā)生機(jī)率較高的手術(shù)、污染較重的手術(shù)，經(jīng)主治醫(yī)師批準(zhǔn)后可使用二類(lèi)抗菌藥物，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑實(shí)行主治醫(yī)師/住院醫(yī)師雙簽字，由主治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)處方。 

（六）感染明確的病例，應(yīng)在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下用藥。確有應(yīng)用三類(lèi)抗菌藥物的指征時(shí)，應(yīng)由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師批準(zhǔn)，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑實(shí)行副主任醫(yī)師/住院醫(yī)師雙簽字，由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)處方。 

（七）將以下抗菌藥物作為“特殊使用”的抗菌藥物進(jìn)行管理，在使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。 

1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利； 

2.碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 

3.甘酰胺類(lèi)抗菌藥物：替加環(huán)素； 

4.糖肽類(lèi)與噁唑酮類(lèi)抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；

5.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。 

（八）對(duì)于非抗菌藥物和非本科專(zhuān)用藥物，要嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥劑量、配伍禁忌和用藥療程。 

（九）對(duì)于參加各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療的病人，嚴(yán)格參照相關(guān)藥品目錄用藥。 

（十）發(fā)生藥品不良反應(yīng)時(shí)，按規(guī)定及時(shí)停藥、觀察、記錄、匯報(bào)。 

（十一）新引進(jìn)的藥品，須經(jīng)召開(kāi)主任會(huì)議（由科主任主持，副主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師參加）集體通過(guò)后方可使用。 

（十二）杜絕在臨床用藥中收受藥品回扣或謀取其它不正當(dāng)利益。 

（十三）要求全體醫(yī)生簽署責(zé)任狀。對(duì)于在工作中違反規(guī)定者，按照相關(guān)規(guī)章制度要求嚴(yán)肅處理。