患者姓名:________    性別:_______    年齡:_________     電話: ________  臨床診斷: _______

擬定手術:_________  麻醉方式:________ 

經醫(yī)生診斷患者需行牙周手術治療，其符合門診手術治療條件，現將有關術前術中和術后可能出現的并發(fā)癥和風險向患者及家屬詳細說明： 

1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等； 

2．術中出血及術后滲血或血腫； 

3．術中根據情況改變手術方案或終止手術； 

4．術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難； 

5．術后傷口感染或裂開； 

6．術后牙齦退縮，齦乳頭消失； 

7．術后出現患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續(xù)破壞或根折； 

8．術后手術切口形成疤痕影響美觀； 

9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大。  

以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。  

患者簽字:________                             

醫(yī)生簽字:________

受委托人／法定監(jiān)護人簽字___________ 

與患者關系:______  ____年___月____日