[摘要]  目的用錐形束CT（CBCT）分析上頜前牙區(qū)鼻腭管及唇側(cè)骨的形態(tài)。方法   收集并篩選出712例正常人上頜前牙區(qū)CBCT影像，對(duì)其鼻腭管、唇側(cè)骨的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量分析。結(jié)果  研究對(duì)象年齡范圍在5~80歲，男306例（43.0%），女406例（57.0%）。鼻腭管矢狀面平均長(zhǎng)度為（13.58±2.22）mm，矢狀面平均直徑為（3.37±1.58）mm，唇側(cè)骨矢狀面平均厚度為（7.63±1.50）mm，鼻腭管直徑與唇側(cè)骨厚度相對(duì)值為0.46±0.19，長(zhǎng)度相對(duì)值為0.69±0.10。結(jié)論   各年齡段人群之間鼻腭管的直徑、長(zhǎng)度和唇側(cè)骨厚度存在一定差異。兒童的鼻腭管直徑小于成人（P<0.000 1），唇側(cè)骨厚度大于成人（P<0.000 1）。隨著年齡的增長(zhǎng)，鼻腭管直徑和長(zhǎng)度均呈遞增趨勢(shì)，唇側(cè)骨厚度遞減。男性的鼻腭管直徑、長(zhǎng)度和唇側(cè)骨厚度、長(zhǎng)度均大于女性。

[關(guān)鍵詞]鼻腭管；唇側(cè)骨板；錐形束CT；解剖多樣性

鼻腭管（又稱切牙管）是上頜前牙區(qū)一個(gè)重要的骨性管狀結(jié)構(gòu)，起始于上頜中切牙后方的腭中縫。從切牙孔開始，管道向上走行開口于鼻底，其形態(tài)變異性較大[1-2]。在鼻腭管內(nèi)有腭降動(dòng)脈的終末分支和鼻腭神經(jīng)走行，還有一些纖維結(jié)締組織、脂肪，甚至小的唾液腺[3]。本研究通過(guò)712例患者的錐形束CT（cone beam CT，CBCT）影像資料來(lái)分析正常人群上頜前牙區(qū)的重要解剖結(jié)構(gòu)，以獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)供臨床參考。

1，材料和方法

1.1 研究資料

隨機(jī)選取1個(gè)月CBCT影像資料。選取2015年1月于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院放射科拍攝的患者CBCT影像資料共1 306份。排除無(wú)牙頜、埋伏牙、前牙區(qū)種植術(shù)后及圖像不清病例，最終選取712例年齡在5~80歲患者的CBCT影像資料進(jìn)行分析，其中男性306例，女性406例。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

按照患者年齡將患者分為4組：1）A組，5~20歲；2）B組，21~35歲；3）C組，36~50歲；4）D組，50歲以上。按照性別將患者分為男性、女性兩組。

1.3 影像評(píng)估

拍攝影像資料所用設(shè)備為 Morita 3D Accuitomo（Morita公司，日本），使用i-Dixel-3DX Version 1.82分析軟件將圖像導(dǎo)入PACS系統(tǒng)中，并運(yùn)用INFINITT軟件對(duì)CBCT圖像的正中矢狀面及水平面進(jìn)行觀測(cè)，以前后鼻棘點(diǎn)連線作為腭平面標(biāo)準(zhǔn)線，保證矢狀面其余水平測(cè)量線與之平行。

1.4 測(cè)量方法

（1）正中矢狀面（圖1~3）。所使用的測(cè)量參數(shù)及其定義如下所述。鼻腭管高位直徑（S1）：標(biāo)準(zhǔn)線交鼻腭管處的管徑；鼻腭管中位直徑（S2）：鼻腭管長(zhǎng)軸中點(diǎn)處的管徑；鼻腭管低位直徑（S3）：管后壁腭側(cè)骨最低點(diǎn)至對(duì)應(yīng)管前壁的水平管徑；切牙孔開口直徑（S4）：管后壁腭側(cè)骨最低點(diǎn)至唇側(cè)骨低位厚度和管前壁交點(diǎn)的直線距離。唇側(cè)骨高位厚度（T1）：S2平面處唇側(cè)骨板水平厚度；唇側(cè)骨中位厚度（T2）：S3平面處唇側(cè)骨板水平厚度；唇側(cè)骨低位厚度（T3）：唇側(cè)骨最凸處骨板水平厚度。鼻腭管長(zhǎng)度（L1）：S1與S4中點(diǎn)間的距離；唇側(cè)骨長(zhǎng)度（L2）：唇側(cè)骨下端最低點(diǎn)經(jīng)T1、T3中點(diǎn)至標(biāo)準(zhǔn)線的直線長(zhǎng)度。鼻腭管傾斜角度（A1）：L1和標(biāo)準(zhǔn)線的垂線所成角度；唇側(cè)骨傾斜角度（A2）：L2和標(biāo)準(zhǔn)線的垂線所成角度。

S1：鼻腭管高位直徑；

S2：鼻腭管中位直徑；

S3：鼻腭管低位直徑；

S4：切牙孔開口直徑；L1：鼻腭管長(zhǎng)度。

圖 1 矢狀面鼻腭管管徑測(cè)量方法

Fig 1 Measurements ofnasopalatine canal

T1：唇側(cè)骨高位厚度；

T2：唇側(cè)骨中位厚度；

T3：唇側(cè)骨低位厚度；L2：唇側(cè)骨長(zhǎng)度。

圖 2 矢狀面唇側(cè)骨板測(cè)量方法

Fig 2 Measurements ofcorresponding buccal bone

A1：鼻腭管傾斜角度；

A2：唇側(cè)骨傾斜角度。

圖 3 矢狀面鼻腭管傾斜角度測(cè)量方法

Fig 3 Measurements ofinclination angle of the nasopalatine canal

（2）水平面：以第一次觀察到完整的切牙孔形態(tài)的平面作為觀測(cè)平面（圖4）。

D：切牙孔橫徑。

圖 4 切牙孔橫徑測(cè)量方法

Fig 4 Measurements oftransverse diameter of nasopalatine canal

（3）由3名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師短期內(nèi)集中對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，每位醫(yī)師對(duì)同一數(shù)據(jù)測(cè)量2次求平均值，2周后重復(fù)測(cè)量以保證測(cè)量前后的一致性。

2 結(jié)果

2.1 Kappa檢驗(yàn)

各測(cè)量項(xiàng)目的重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，不同醫(yī)師和同一醫(yī)師對(duì)隨機(jī)抽取的鼻腭管CBCT測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行2次判讀，結(jié)果均達(dá)到了高度的一致性（Kappa=0.76）。

2.2測(cè)量結(jié)果

正中矢狀面、水平面上鼻腭管與唇側(cè)骨測(cè)量結(jié)果見表1。

2.3 根據(jù)年齡進(jìn)行分組

不同年齡分組的單因素方差分析（analysis ofvariance，ANOVA）結(jié)果見表2。鼻腭管直徑（S1~S4）：A組的S1~S4均小于其他年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組的S2~S3小于C、D組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。S1~S4隨年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)。S2和S3隨年齡增長(zhǎng)的情況詳見圖5。

唇側(cè)骨厚度（T1~T3）：A組與其他年齡組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組與其他年齡組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），b組與c組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。 T1~T3隨年齡增長(zhǎng)呈遞減趨勢(shì)（圖6）。

鼻腭管長(zhǎng)度（L1）與唇側(cè)骨長(zhǎng)度（L2）：A組與其他年齡組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），b組與c組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），D組的L1與其他年齡組差異明顯。L1、L2隨年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)（圖7）。

鼻腭管傾斜角度（A1）和唇側(cè)骨傾斜角度（A2）：兒童組與其他年齡組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鼻腭管直徑平均值與唇側(cè)骨厚度平均值的相對(duì)值（B1）：鼻腭管直徑平均值（即S1、S2和S3的平均值）與唇側(cè)骨厚度平均值（即T1、T2和T3的平均值）的比值，A組與其他年齡組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），b組與c組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），D組與其他年齡組差異明顯。鼻腭管長(zhǎng)度與唇側(cè)骨長(zhǎng)度的相對(duì)值（B2）：鼻腭管長(zhǎng)度與唇側(cè)骨長(zhǎng)度的比值，在各個(gè)年齡組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

S2：鼻腭管中位直徑；S3：鼻腭管低位直徑。

圖 5 各年齡組鼻腭管直徑變化趨勢(shì)

Fig 5 The trend of nasopalatine canal diameter indifferent age groups

T1：唇側(cè)骨高位厚度；T2：唇側(cè)骨中位厚度；T3：唇側(cè)骨低位厚度。

圖 6 各年齡組唇側(cè)骨厚度變化趨勢(shì)

Fig 6 The trend of the labial bone thickness indifferent age groups

L1：鼻腭管長(zhǎng)度；L2：唇側(cè)骨長(zhǎng)度。

圖 7 各年齡組鼻腭管與唇側(cè)骨長(zhǎng)度變化趨勢(shì)

Fig 7 The trend of nasopalatine canal length and thelabial bone length in different age groups

2.4 根據(jù)性別進(jìn)行分組

性別分組的t檢驗(yàn)結(jié)果見表3。

鼻腭管直徑（S2~S4）：女性小于男性，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。女性與男性的鼻腭管鼻底開口直徑的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

唇側(cè)骨厚度（T1~T3）：女性小于男性，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鼻腭管長(zhǎng)度：女性小于男性，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。唇側(cè)骨長(zhǎng)度：女性與男性間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。鼻腭管傾斜角度及唇側(cè)骨傾斜角度：女性均小于男性，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鼻腭管直徑平均值與唇側(cè)骨厚度平均值的相對(duì)值：女性與男性間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。鼻腭管長(zhǎng)度與唇側(cè)骨長(zhǎng)度的相對(duì)值：女性小于男性，兩組之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3，討論

鼻腭管連通口腔與鼻底，其在口腔的開口被稱為切牙孔，由于骨突的存在，其形狀與開口個(gè)數(shù)因人而異。鼻腭管在鼻底的開口被稱為鼻腭孔或者Stenson孔[4]，通常為2個(gè)。有報(bào)道提出，鼻腭管越靠近鼻底，結(jié)構(gòu)變異越大、骨突增多，開口甚至可多達(dá)6個(gè)。鼻腭管內(nèi)有鼻腭神經(jīng)和動(dòng)脈走行，在進(jìn)行前牙區(qū)操作時(shí)，術(shù)前通過(guò)清晰的影像資料來(lái)準(zhǔn)確掌握鼻腭管位置、形態(tài)、尺寸以及唇側(cè)骨量等信息是制定合理的治療計(jì)劃、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。此前已有的關(guān)于鼻腭管形態(tài)及尺寸的研究一般存在測(cè)量方法不精確、樣本量少的問(wèn)題。

本研究在可重復(fù)的測(cè)量方式及較大的樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，希望取得更為準(zhǔn)確、科學(xué)的結(jié)果。筆者通過(guò)水平面和正中矢狀面對(duì)鼻腭管進(jìn)行評(píng)估，得出鼻腭管矢狀面直徑平均值為（3.37±1.58）mm，小于Mraiwa等[5]的測(cè)量結(jié)果4.6 mm；大于T?züm等[6]的測(cè)量結(jié)果2.59 mm；與Liang等[3]的測(cè)量結(jié)果3.4 mm、Thakur等[7]的測(cè)量結(jié)果3.61 mm和王智等[8]的測(cè)量結(jié)果3.41 mm相近。鼻腭管平均長(zhǎng)度為（13.58±2.22）mm，大于Song等[9]的測(cè)量結(jié)果12.0 mm；小于AL-Amery等[10]的測(cè)量結(jié)果16.33 mm；而與Fernández-Alonso等[1]的測(cè)量結(jié)果（12.34±2.79）mm，以及Zhou等[11]的測(cè)量結(jié)果（12.80±2.17）mm相近。唇側(cè)骨厚度的平均值為（7.63±1.5）mm，與AL-Amery等[10]的測(cè)量結(jié)果7.54 mm、T?züm等[6]的測(cè)量結(jié)果（7.17±1.49）mm、Mraiwa等[5]的測(cè)量結(jié)果（7.4±2.6）mm均相近。在水平面測(cè)量中，一些研究[8]對(duì)于鼻腭管矢徑和橫徑的長(zhǎng)短存在爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為該結(jié)果的差異可能是由水平面切牙孔形狀的變異性及對(duì)有骨突和不規(guī)則切牙孔測(cè)量方法的不確定性造成的。為避免該誤差，本研究只測(cè)量切牙孔開口為1個(gè)且形狀為圓形的病例，測(cè)得水平面鼻腭管直徑為（3.45±0.95）mm，鼻腭管橫徑與矢徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有的研究[7]認(rèn)為，鼻腭管平均直徑一般為1.40~5.90 mm。Mraiwa等[5]的研究指出，正常鼻腭管平均直徑為4.6 mm，范圍為1.5~9.2 mm。Shear等[12]認(rèn)為直徑在10 mm內(nèi)均為正常鼻腭管，超過(guò)則提示可能有病理性改變。本研究得出鼻腭管平均直徑的醫(yī)學(xué)參考范圍為0.27~6.47 mm（95%），可為判斷鼻腭管是否存在病理性改變或鼻腭管本身是否為特殊鼻腭管（巨大或狹窄）提供一定參考。

本研究中顯示，鼻腭管和唇側(cè)骨骨量與年齡、性別都有一定的相關(guān)性。5~20歲組鼻腭管的直徑、長(zhǎng)度和唇側(cè)骨厚度與其他年齡組均有區(qū)別，其鼻腭管直徑較小（P<0.000 1），鼻腭管與唇側(cè)骨長(zhǎng)度也較?。≒<0.000 1），唇側(cè)骨厚度較大（P<0.000 1）。導(dǎo)致這種差異的因素可能是兒童上頜骨的發(fā)育尚未健全、前牙區(qū)骨量較成人少且骨質(zhì)較為疏松。除5~20歲組外，其余年齡組間鼻腭管直徑的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。21~35歲組的唇側(cè)骨厚度與其余年齡組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1），50歲以上組的鼻腭管長(zhǎng)度與其余年齡組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1）。Thakur等[7]研究指出，鼻腭管直徑與長(zhǎng)度均不受年齡影響；Bornstein等[13]的結(jié)論卻與此相反。其他類似研究[3,5]也多認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)，鼻腭管有增大的趨勢(shì)。Thakur等[7]認(rèn)為，得出鼻腭管隨年齡增長(zhǎng)有增大趨勢(shì)結(jié)論的原因可能是研究納入了失牙病例。本研究已排除失牙病例，且樣本量大，得出鼻腭管直徑確實(shí)隨年齡增長(zhǎng)均呈遞增趨勢(shì)，證明即使沒有失牙情況，鼻腭管直徑隨年齡增長(zhǎng)會(huì)有增大趨勢(shì)。50歲以上組的唇側(cè)骨厚度與其他年齡組的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1），唇側(cè)骨厚度隨著年齡增長(zhǎng)呈遞減趨勢(shì)。因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，骨板一般會(huì)由唇側(cè)向腭側(cè)進(jìn)行吸收，唇側(cè)骨向內(nèi)上方變薄、變短[14]，鼻腭管與唇側(cè)骨寬度的相對(duì)值隨年齡增大而增大的結(jié)果也印證了這一觀點(diǎn)。鼻腭管的直徑和長(zhǎng)度、唇側(cè)骨厚度和長(zhǎng)度在男女組之間均有差異。男性的鼻腭管直徑和長(zhǎng)度、唇側(cè)骨厚度和長(zhǎng)度均大于女性，與其他研究[3,6,14-15]結(jié)果相同。這說(shuō)明女性前牙區(qū)的可用骨量更少，故在對(duì)女性患者進(jìn)行前牙區(qū)操作時(shí)，需要更加注意。

本研究還發(fā)現(xiàn)鼻腭管的長(zhǎng)度、直徑分別與唇側(cè)骨長(zhǎng)、厚度的比值都是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的數(shù)值，變異性較小，這是以前的研究所未曾提及的。該結(jié)果說(shuō)明，盡管鼻腭管和唇側(cè)骨形態(tài)變異較大，鼻腭管直徑與唇側(cè)骨厚度、鼻腭管長(zhǎng)度與唇側(cè)骨長(zhǎng)度間仍存在一定相關(guān)性。

由于前牙區(qū)骨量的限制及鼻腭管形態(tài)的多樣性，在進(jìn)行種植、埋伏牙拔除、根尖周炎治療等操作時(shí)均可能損傷鼻腭管，甚至導(dǎo)致治療的失敗。因此，在進(jìn)行相關(guān)操作前，準(zhǔn)確掌握前牙區(qū)各結(jié)構(gòu)的形態(tài)、評(píng)估可用骨量是十分重要的。CBCT能夠清楚、直觀地顯示上頜前牙區(qū)各結(jié)構(gòu)的形態(tài)及其相互關(guān)系，在前牙區(qū)術(shù)前評(píng)估與治療計(jì)劃的制定中占據(jù)著重要地位。

來(lái)源：原創(chuàng) 袁藝航，王虎，等 國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志