病歷是醫(yī)患交流中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，病歷的準(zhǔn)確、全面與否不僅體現(xiàn)了醫(yī)生的專業(yè)性，同時(shí)也是患者病情發(fā)展、治療過程的重要記錄?？谇坏牟v記錄多發(fā)生于門診檢查治療后，也是常常會(huì)有醫(yī)生朋友因?yàn)闆]有意識(shí)到病歷記錄的重！大！意！義！而忽視了病歷記錄的規(guī)范。本期今日小編就要和大家一起了解一下病歷記錄的重要性。

控制風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)——病歷

美國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專家杰克· 穆米（Jack L.Mumme）在 《牙科風(fēng)險(xiǎn)管理》一書中， 特別提出了在規(guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，病歷將作為非常重要的證據(jù)，他提示醫(yī)師們： 每次患者來訪時(shí)或剛離去，病歷必須更新；當(dāng)呈堂作證時(shí)，律師說：“你的記錄中沒有記載你的患者患有心內(nèi)膜炎”或者說“患者的糖尿病史沒有出現(xiàn)在你 的記錄中”，這都是對牙科醫(yī)師是極為不利的；如果牙科醫(yī)師回答說患者并沒有告訴他，那迎接他的下一個(gè)問題將是“你在問診時(shí)有問到這個(gè)問題了么？” 同樣，牙科醫(yī)師也有義務(wù)明確地告訴患者在開始牙齒護(hù)理和治療之前要做的事?；颊弑仨毩私庠撔畔⒉⑼膺M(jìn)行 治療（知情同意）。這包括治療本身存在的危險(xiǎn)， 以及不治療的危險(xiǎn)性 。比如：“如果你不做根管和冠，你最終會(huì)失去那顆牙。”JackL.Mumme指出， 許多訴訟是因牙科醫(yī)師說過什么或沒說過什么而發(fā)生的。

病歷的修改

JackL.Mumme 從自身經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，同時(shí)指出了美國許多法律訴訟失敗 是因?yàn)椴v記錄被更改， 條目被刪除，或者修改方式不正確。對于這一風(fēng)險(xiǎn)如何防范，他在書中也進(jìn)行了闡述。 不要改動(dòng)病歷記錄 不要改動(dòng)病歷記錄 不要試圖去更改病歷記錄，如果確實(shí)需要修改或者改動(dòng)一下病歷記錄，請用正確的方式修改。如果病歷記錄中書寫或者打印出錯(cuò)，用單橫線劃掉它，標(biāo)注修改的日期和時(shí)間，然后簽上改正內(nèi)容。 絕不要使用修正液或用墨水覆蓋，或撕除記錄。 如果你在病歷記錄中做了修改，原告的律師又不能辨認(rèn)出，他就會(huì)不斷地宣稱你是要試圖隱瞞某些事。他將試圖說服陪審團(tuán)，你犯了欺詐罪，你的任何證詞都是不可信的。 保持存檔保持存檔請始終保持你的記錄在檔，因?yàn)椴恢篮螘r(shí)患者會(huì)變得心灰意冷，某些律師將送達(dá)傳票要求出示你的記錄資料。

國內(nèi)專家觀點(diǎn)

對此，小編特地采訪了北京大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科的王琳醫(yī)師，對于口腔門診病歷的重要性及一般醫(yī)師需要主要的問題，王琳醫(yī)師的回答如下：

病歷是醫(yī)師對醫(yī)療行為的客觀記錄，在病歷中，醫(yī)師應(yīng)客觀及正確記錄醫(yī)師對患者病史的了解、臨床檢查的結(jié)果、醫(yī)師對患者疾病的診斷相應(yīng)的治療方案和建議、每次治療的具體行為與完成情況等。它可以幫助經(jīng)治醫(yī)師及后續(xù)治療的醫(yī)師了解和把握病情的發(fā)展、治療過程和效果，也使患者可以客觀地看到自己的病情、發(fā)展和治療情況。 無論在國內(nèi)還是國外，病歷都具有重要的法律意義，對于醫(yī)患雙方具有保護(hù)作用，可證明醫(yī)師是否進(jìn)行了正確、合理的診療，同時(shí)也使患者了解自己是否得到了正確、合理的診療。

對于醫(yī)學(xué)生來說，通過病歷的書寫，全面系統(tǒng)地將理論結(jié)合到臨床，能夠培訓(xùn)其進(jìn)行全面檢查及客觀記錄、整理臨床資料，最終得出正確的診斷， 做出正確治療的能力。所以，規(guī)范的病歷書寫也是非常好的臨床學(xué)習(xí)途徑。

就口腔門診病例而言，目前醫(yī)師們在病歷記錄中常出現(xiàn)的問題有：

△不夠重視——常有醫(yī)師認(rèn)為口腔的學(xué)科特征是偏重操作性治療，從而疏忽了病情分析及病歷的完整與規(guī)范；

△不夠規(guī)范——包括對于檢查描述的規(guī)范、診斷名詞的規(guī)范、治療設(shè)計(jì)的規(guī)范以及具體操作描述的規(guī)范；

△不夠完整——有些醫(yī)師雖然進(jìn)行了病歷記錄，但常較簡略，不夠詳細(xì)及完整；

△缺乏臨床思辨——常有醫(yī)師在記錄病歷時(shí)陷入“模板化”的情況，而病歷應(yīng)是醫(yī)師體現(xiàn)其整理臨床思辨過程的記錄；

△應(yīng)注重患者的知情同意——在病歷中注明患者的知情同意情況，也是對醫(yī)患雙方的保護(hù)，一是督促醫(yī)師與患者進(jìn)行良好的溝通和交流，二是體現(xiàn)出患者對病情、治療方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥等的了解程度。

完整而周密的記錄

完整而周密的記錄是必不可少的風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施，而不僅僅是口腔醫(yī)師在從事醫(yī)療活動(dòng)時(shí)的一項(xiàng)臨床技能。 Jack L.Mumme 提出，每一個(gè)病例都應(yīng)有記錄，并應(yīng)顧及到以下幾個(gè) 方面。同時(shí)，如果患者提前終止治療或未遵循醫(yī)囑， 也應(yīng)有相應(yīng)記錄。需要指出的是，這里的記錄并非患者的病歷， 而是口腔病例記錄，該記錄是屬于醫(yī)師的，而不是患者。

每個(gè)病例都應(yīng)有如下記錄：

1.記錄清楚地說明了診療情況和時(shí)間

2.記錄確定沒有任何診療環(huán)節(jié)被忽視，并達(dá)到法律要求水平

3.病歷可作為合格的證據(jù)被呈上法庭

患者提前終止治療或未遵循醫(yī)囑時(shí)的注意事項(xiàng)

1.醫(yī)師應(yīng)寫信或發(fā)給患者任何形式的信件建議他們不要進(jìn)行不明智選擇

2.醫(yī)師應(yīng)該按照優(yōu)良的牙科治療要求照顧好每一位患者醫(yī)師應(yīng)該避免對其他醫(yī)師的工作做出有害的和不道德的批評

3.醫(yī)師在對待患者時(shí)不僅應(yīng)發(fā)揮其專業(yè)能力還應(yīng)機(jī)智敏銳。在任何時(shí)候無論是對患者還是對其家屬都應(yīng)保持一個(gè)適當(dāng)?shù)膶I(yè)態(tài)度

《牙科風(fēng)險(xiǎn)管理》一書中對美國執(zhí)業(yè)牙醫(yī)如何管理病例記錄進(jìn)行了如下闡述。 “若患者確實(shí)對病歷記錄有興趣，他們也有權(quán)獲取。而牙科記錄是保密的文件，對其訪問應(yīng)僅限于患者或患者的授權(quán)代表，包括患者的律師。在某些州，牙科記錄的保密性已獲得立法的支持。 如果患者要求你公布他們的記錄，請保護(hù)你自己，并確?；颊咭押炇鹆艘环菔跈?quán)書，以公布這些記錄。授權(quán)書應(yīng)指出記錄被公開給患者或患者的授權(quán)代表。 在任何情況下，不要公布你的原始記錄或X線片。當(dāng)?shù)谌皆诤线m的授權(quán)下要求獲得你的記錄，建議他們復(fù)制你的記錄和X線片，但你不會(huì)公布原件。原告可以要求你在庭審作證時(shí)出示 原始記錄或X線片，但你和你的律師要確保沒有從記錄中刪除過文檔，且記錄沒有被篡改過。如果法官或原告的律師要求把原始記錄和X線片作為證據(jù)，你的辯護(hù)律師可以向法院提出，要求在審判結(jié)束時(shí)將記錄退還給你。”

看到這里，相信大家都了解了病歷和記錄在臨床診療過程中的重大意義了，無論在何處執(zhí)業(yè)，學(xué)習(xí)如何完整地記錄病程、規(guī)范地書寫病歷是每位醫(yī)師在臨床中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、提高臨床思辨的必要步驟。

來源：原創(chuàng)  中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日口腔