根管治療術(shù)是針對牙髓病和根尖周疾病的有效治療方法，其技術(shù)核心是用機械和化學(xué)方法清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染源，再用生物相容性或生物活性材料嚴密充填清創(chuàng)空間，杜絕再感染?；谶@一理念，一個多世紀以來，用于臨床治療的新材料、新器械、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)，并隨著繼續(xù)教育的大力開展，現(xiàn)代根管治療技術(shù)在全球范圍被推廣和普及，人們保存天然牙的愿望因現(xiàn)代根管治療技術(shù)的進步和有效開展得以實現(xiàn)。美國牙醫(yī)學(xué)會數(shù)據(jù)顯示，美國根管治療病例20世紀60年代每年250萬例，20世紀末每年1 700萬例，進入21世紀，每年2 500萬例。我國雖無相關(guān)統(tǒng)計資料，但近十余年來根管治療技術(shù)培訓(xùn)成為熱點，全國根管治療技術(shù)競賽已舉辦5屆，我國根管治療技術(shù)水平日益提高。中華口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會于2004年2月在上海召開第1次“根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準討論會”，并于同年發(fā)表了相關(guān)技術(shù)文件，構(gòu)成我國根管治療技術(shù)標(biāo)準的雛形；2014年中華口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會對該技術(shù)文件進行修訂，形成新版“根管治療技術(shù)指南”，為規(guī)范本行業(yè)的臨床工作提供指導(dǎo)。

然而，在臨床診治牙體缺損和牙髓疾病的過程中，無論在檢查、診斷階段，還是根管治療術(shù)中，乃至術(shù)后療效判斷時，因患牙的病情、治療技術(shù)實施過程不可克服的障礙、治療并發(fā)癥及不確定的預(yù)后，醫(yī)師有時需要面對繼續(xù)治療保存還是拔除患牙的抉擇。由于臨床對患牙的去留并無明確的界定標(biāo)準，加之各種義齒修復(fù)適應(yīng)證和舒適度的局限，醫(yī)師在對臨界病例治療方案的制定上常常陷入兩難的困境。種植修復(fù)技術(shù)的出現(xiàn)給醫(yī)師和患者打開了另一扇窗?？谇会t(yī)學(xué)領(lǐng)域近半個世紀以來一個里程碑式的貢獻就是口腔種植技術(shù)的建立和飛速發(fā)展。20世紀60年代瑞典學(xué)者Br?nemark發(fā)現(xiàn)純鈦與骨組織可產(chǎn)生緊密結(jié)合，創(chuàng)建了骨結(jié)合理論（osseointegration），為現(xiàn)代口腔種植學(xué)奠定了生物學(xué)基礎(chǔ)，揭開了種植修復(fù)的新篇章。2007年，美國骨結(jié)合學(xué)會主席Dr Steven Eckert宣稱美國每年消耗種植體600 000套。我國種植體的使用數(shù)量也在以每年30%～40%的速度增長。種植體使用量2007年為37 000～50 000套，2008年為80 000～100 000套，2012年為300 000套，2013年為400 000～450 000套。為杜絕盲目沖動，加強臨床管理，確保我國口腔種植技術(shù)健康規(guī)范發(fā)展，2014年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會頒布了“口腔種植技術(shù)管理規(guī)范”[衛(wèi)辦醫(yī)改發(fā)（2013）32號]，強調(diào)從業(yè)人員、種植技術(shù)和醫(yī)療設(shè)施環(huán)境3個準入資格，設(shè)立了我國口腔種植技術(shù)的最低準入門檻。

正是在上述背景下，業(yè)界出現(xiàn)一些混淆不清的認識，有些臨床醫(yī)師簡單地認為種植修復(fù)效果好，可一勞永逸地解決患牙的問題，甚至對牙體缺損、牙髓疾病患牙的治療思路也有所改變，對復(fù)雜疑難患牙的治療設(shè)計存在直接拔除后種植的傾向。此現(xiàn)象也使一些牙體牙髓醫(yī)師感到困惑。國外也存在類似的境況，查閱近10年的文獻，不乏將根管治療和種植修復(fù)進行比較的文章。那么，種植技術(shù)的出現(xiàn)對牙體牙髓病學(xué)專業(yè)是挑戰(zhàn)還是機遇？如何認識根管治療與種植修復(fù)的關(guān)系？筆者通過梳理文獻，談一談對兩種技術(shù)的認識，供同行參考。

一，根管治療與種植修復(fù)各自的技術(shù)特點

根管治療術(shù)是以保存天然患牙為目標(biāo)的治療技術(shù)。天然牙對于維持人的正常生理和心理功能，其重要性怎樣強調(diào)也不過分。因此，即使在牙冠大面積缺損時，也希望通過保存牙根的方法，保存天然牙的功能和美觀。這項技術(shù)的非適應(yīng)證包括在臨床上已判斷為不具修復(fù)價值或不能修復(fù)、牙周支持組織不足的患牙。對于無保留價值或無法通過現(xiàn)有手段治療的病例，應(yīng)考慮終止治療或拔除患牙，以防止其進一步危害健康。影響根管治療術(shù)預(yù)后的全身疾病主要是糖尿病，這類患者的根尖周骨病損的恢復(fù)較差；獲得性免疫缺陷感染并不影響根管治療的成功率；但一些非特異性免疫系統(tǒng)紊亂可能與低成功率相關(guān)；妊娠期可以實施根管治療，但須顧忌根尖X線檢查時放射線的影響；高血壓和出血性疾病在根管治療過程中需予以特殊對待。

種植修復(fù)技術(shù)是針對牙缺失的修復(fù)技術(shù)。該技術(shù)要求患者的頜骨發(fā)育完成，全身條件許可。擬種植部位的骨量、鄰近區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)及患者對美學(xué)的要求和心理承受能力等對種植的適應(yīng)證可能產(chǎn)生影響。種植的禁忌證主要為急性感染性疾病、妊娠、腫瘤和嚴重的精神疾病，小于25歲的患者不宜做前牙區(qū)的單牙種植。雖然糖尿病未包括在禁忌證內(nèi)，但患者若合并吸煙和口腔衛(wèi)生不佳，則被視為種植體預(yù)后不良的危險因素。

將根管治療術(shù)與種植修復(fù)術(shù)直接比較是沒有意義的，因為這是兩種目標(biāo)不同的臨床治療方法，分別有各自的適應(yīng)證和技術(shù)特點。但將天然牙與種植牙相比則是有意義的，天然牙根通過牙周韌帶懸吊于牙槽窩內(nèi)，具有良好的本體感覺，對力有一定的緩沖作用和保護性反射，而種植體與頜骨的連接呈緊密的骨結(jié)合，無彈性，無緩沖，本體感覺較差，也缺少保護反射。因此，問題的實質(zhì)是臨床上對患牙保存或拔除時的抉擇以及抉擇的依據(jù)，面對復(fù)雜的臨床情況如何選擇合理的治療方案。

二，根管治療與種植修復(fù)各自的療效

1，根管治療術(shù)

根管治療術(shù)療效判斷的標(biāo)準包括患牙的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，由于根尖周組織帶有慢性炎癥性骨病損的患牙常缺乏臨床癥狀，臨床研究中多以影像學(xué)檢查結(jié)果作為判定根管治療療效的依據(jù)，有以下幾種表達方法：

根尖X線片定性判斷

指標(biāo)為成功、失敗，或愈合、愈合中、不愈合。缺點是標(biāo)準定義主觀，不具可比性。

根尖周指數(shù)評價系統(tǒng)

分為5級，1代表正常牙周膜，2～5分別代表由小到大的根尖周骨病損。該體系的局限在于以二維的壓縮影像評判三維的立體病損，忽略骨皮質(zhì)厚度及病損與骨板距離等影響因素，導(dǎo)致所謂的量化指標(biāo)欠準確的問題。

錐形束CT測量根尖周骨病損體積變量的評價方法

現(xiàn)認為此評價方法較其他方法更精準。

無論何種評價方法，對治療成功的定義均有兩重標(biāo)準，最嚴苛的標(biāo)準是根尖周病變完全消失，也有研究將根尖病變縮小計為成功。Ng等于2007年發(fā)表了1篇引用率極高的根管治療療效的Meta分析文獻，總結(jié)了1922至2002年80年間應(yīng)用根尖X線片所做的根管治療療效研究，結(jié)果顯示根尖周病變治療后的消失率為70%。在僅有的3篇應(yīng)用錐形束CT評價療效的研究中，根尖周病變消失率僅為16%～48%，故認為根尖X線片會高估根管治療的病變消失率。若以病變縮小為標(biāo)準，Ng等結(jié)果顯示平均病變縮小率達81%，其中有兩項研究同時應(yīng)用根尖X線片和錐形束CT評價療效，病變縮小率分別為89%～94%和78%～92%，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對無根尖周病變的非感染根管，根管治療可獲得更高的成功率，Sj?gren指出活髓患牙初次根管治療8至10年的成功率可達96%，而當(dāng)患牙牙髓壞死或出現(xiàn)根尖周病變時，成功率則降至86%。由此可見，不同研究所用的評價方法、標(biāo)準及納入樣本均不同，所獲得的療效結(jié)果非常懸殊。

若對根管治療以患牙存留率作為評價指標(biāo)，初始治療和再治療的存留率分別達95.4%和95.3%；顯微根尖外科手術(shù)的成功率（94%）遠高于傳統(tǒng)手術(shù)（59%）；但再手術(shù)即使應(yīng)用了根管顯微鏡，成功率仍較低；有冠修復(fù)的非手術(shù)根管治療患牙8年存留率比無冠修復(fù)的根管治療患牙高6倍；由牙髓?？漆t(yī)師治療獲得的患牙存留率（98.1%）比口腔全科醫(yī)師治療的患牙存留率（89.7%）高。

2，種植修復(fù)

種植修復(fù)療效的臨床評價標(biāo)準也分為3級。

成功

臨床探診無出血、溢膿，影像學(xué)表現(xiàn)無骨喪失，種植體健康，預(yù)后良好。

存留（survival）

臨床探診出血，合并或不合并骨喪失，種植體存留于牙槽骨上，需進行干預(yù)處理，預(yù)后不確定。

失敗

種植體出現(xiàn)動度，骨結(jié)合喪失，預(yù)后極差，種植體應(yīng)予移除。

各項研究中種植修復(fù)的療效多以存留率為標(biāo)準進行考量，系統(tǒng)綜述中報道的種植體存留率5年為95.4%，10年為92.8%；包括上部結(jié)構(gòu)的種植體存留率5年為95%，10年為86.7%。但值得注意的是，5年后近40%的種植體會出現(xiàn)不同的臨床并發(fā)癥，有技術(shù)原因、生物原因以及美學(xué)不滿意等。

3，根管治療與單牙種植療效的比較

有學(xué)者試圖將根管治療后患牙的存留率與單牙種植體存留率進行比較，但目前關(guān)于單牙種植體的長期隨訪觀察在研究數(shù)量和樣本數(shù)上均比根管治療少。兩種技術(shù)納入病例的條件也迥然不同，根管治療面對的是感染骨，治療后病損骨將緩慢地修復(fù)、再生和重建，一些病例在治療后根尖區(qū)低密度影縮小，隨時間延長病變緩慢消失，成功率提高。而種植體植入面對的是健康骨，從骨結(jié)合到出現(xiàn)病理性問題需較長時間才能逐漸顯現(xiàn)，這使得療效評價的變數(shù)增加，其遠期療效與根管治療的療效呈相反趨勢。

2006年，美國骨結(jié)合學(xué)會在種植學(xué)術(shù)會議上報告了根管治療術(shù)后完成冠修復(fù)的患牙與單牙種植體的長期存留率的比較結(jié)果，該研究納入68篇論文，根管治療僅13篇，共涉及21 649顆患牙，篩選時多數(shù)根管治療文獻因無存留率指標(biāo)而被剔除；單牙種植療效評價的文獻55篇，共計11 971枚單牙種植體。研究中僅1篇抽樣調(diào)查對兩組進行了間隔12個月的同期比較，結(jié)果顯示根管治療患牙7年存留率為91%～97%，均數(shù)為94%；單牙種植體7年存留率為95%～97%，均數(shù)為95%。另1篇文獻中對首次根管治療和單牙種植體各196個樣本采用4級指標(biāo)進行療效比較，結(jié)果顯示在“成功率”和“存留率”兩個指標(biāo)上，根管治療（分別為82.1%和8.2%）均高于單牙種植修復(fù)（分別為73.5%和2.6%）；從“存留需伴干預(yù)”的結(jié)果可以看出，單牙種植體雖存在，但需干預(yù)處理的例數(shù)（17.9%）遠高于根管治療組（3.6%）；兩組失敗率均為6.1%。

針對同一類疾病不同治療方法的療效比較，有時可以使臨床醫(yī)師得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論。但根管治療和種植修復(fù)是針對不同疾病的治療方法，并不能僅依據(jù)療效比較結(jié)果在臨床上做出非此即彼的選擇。目前各種口腔治療技術(shù)還達不到終生保質(zhì)、一勞永逸的理想效果。序列治療的理念無疑為患者提供了一套留有余地、可供進一步選擇的方法。

三，臨床決策

臨床上，醫(yī)師面對患牙的抉擇是拔除還是保留，面對缺牙需要考慮的是能否修復(fù)以及采用何種方式修復(fù)。牙體牙髓醫(yī)師和種植醫(yī)師關(guān)注的患者群體不同，對待患牙去留的態(tài)度也不盡相同，進而選擇治療方法的思考角度也不同。曾有種植專家以其種植的視角談及牙周炎患牙的拔除時機，認為應(yīng)從患牙恢復(fù)功能的可能性和種植體植入后的長期穩(wěn)定性來考慮，不應(yīng)拘泥于牙周治療患牙保留的時間，解剖和局部骨量是關(guān)鍵的衡量指標(biāo)。目前，牙周醫(yī)師多已接受此觀點，但是否適用于根尖周病患牙尚不明晰。但至少關(guān)注、學(xué)習(xí)口腔種植的理論和知識，掌握相關(guān)的臨床操作技能，對從事牙體牙髓診療工作的醫(yī)師有積極的臨床意義。建議口腔醫(yī)師應(yīng)以綜合的序列治療方案管理患牙（圖1），對可通過根管治療治愈的患牙不推薦首選種植修復(fù)，即使初次根管治療失敗，后續(xù)治療仍有多種選擇，如非手術(shù)性根管再治療、根尖手術(shù)等。英文中有兩個名詞形容患牙治療的難度和預(yù)后的不確定，一個是“compromised teeth”，意為復(fù)雜患牙，指患牙病情復(fù)雜，病變累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)甚至牙髓，患牙解剖復(fù)雜、功能喪失，如嘗試保存患牙，系列牙髓治療（根管治療、再治療、根尖手術(shù)）和牙體缺損修復(fù)需能在該患牙上實施完成；另一個名詞是“end?stage tooth failure”，意指不能治愈的晚期患牙，定義為患牙病變持續(xù)進展，牙體缺損大，功能喪失，已不能通過牙髓治療和牙體修復(fù)恢復(fù)健康、形態(tài)和功能。在患牙尚存的情況下，種植修復(fù)僅應(yīng)針對那些嘗試各種治療均告失敗的所謂“晚期患牙”。除考慮療效因素外，對患牙的治療決策還取決于根管治療的可行性、義齒修復(fù)的可能性、牙槽骨骨量、解剖、美學(xué)需求、治療的不良反應(yīng)、全身及口腔情況、患者意愿及費用等諸多因素。

在大量臨床病例中，根管治療代表著一種保存天然牙的可行、實用、經(jīng)濟、有效的治療方法；而種植技術(shù)的出現(xiàn)與成熟，為預(yù)后不佳的患牙提供了一個良好的替代選擇?？谇会t(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握多種治療技術(shù)，從患者的長遠健康考慮，選擇適合患者的最佳治療方案。牙體牙髓病學(xué)專業(yè)的有識之士已充分認識到這一契機，國內(nèi)外均已出版由牙髓病學(xué)專家主編的單牙種植專著或包含單牙種植技術(shù)內(nèi)容的牙髓病學(xué)專著，表明牙體牙髓醫(yī)師應(yīng)具備種植學(xué)的知識和技能，以便向患者全面介紹治療方案，掌握轉(zhuǎn)診的最佳時機，有條件者可自行完成種植修復(fù)。

四，根管治療或種植修復(fù)的臨床選擇建議

1，保留天然器官在任何時候都是第一選擇

根管治療精細的技術(shù)，復(fù)雜的操作，日新月異的新材料、新器械，以及牙髓專科醫(yī)師對復(fù)雜多變的根管解剖的靈活應(yīng)對、準確判斷和豐富經(jīng)驗均使保存復(fù)雜患牙成為可能。根管治療技術(shù)對從業(yè)者也有技術(shù)培訓(xùn)要求，行業(yè)技術(shù)指南旨在規(guī)范臨床操作，提高治療水平。

2，客觀對待根管治療成功率

牙髓病學(xué)者在研究中以嚴苛標(biāo)準評價得出的根管治療成功率僅為探討根管治療技術(shù)的改進提供參考，并不宜作為臨床決擇患牙去留及選擇治療方法的唯一依據(jù)。

3，預(yù)后不確定患牙的治療選擇

如果患牙的治療預(yù)后不確定，骨破壞有進行性發(fā)展的趨勢，治療方案中應(yīng)為患者提供種植修復(fù)的選項。牙髓醫(yī)師處于牙體缺損?牙髓疾病這一診治鏈的上游，對晚期患牙的判定應(yīng)更為準確，對患牙的去留應(yīng)更有決策權(quán)，牙髓醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，適時作出抉擇。

4，種植修復(fù)與根管治療的關(guān)系

種植修復(fù)尤其是單牙種植修復(fù)，作為一項治療技術(shù)，不應(yīng)被視為對牙體牙髓病學(xué)專業(yè)的挑戰(zhàn)，與根管治療術(shù)更非競爭關(guān)系。種植修復(fù)術(shù)的出現(xiàn)是在患牙治療抉擇中增加了一種選擇，也是牙體牙髓醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握的一項臨床技能。

【作者簡介】 岳林 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院•口腔醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，國際牙醫(yī)師學(xué)院（ICD）院士。曾在英國Unilever Dental Research Center和美國The Forsyth Institute進行學(xué)習(xí)和博士后研究。發(fā)表學(xué)術(shù)論文七十余篇，主編著作5部，主譯著作1部，參編著作二十余部，參編國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的全國高等醫(yī)藥規(guī)劃教材《牙體牙髓病學(xué)》（第1至4版）和研究生規(guī)劃教材《齲病與牙體修復(fù)學(xué)》。兼任：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試命審題專家委員會副主任委員；中華口腔醫(yī)學(xué)會副秘書長、科技研究部部長，中華口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會副主任委員；北京市口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會副主任委員；北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會委員；國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試北京考區(qū)首席考官，外國醫(yī)師在京執(zhí)業(yè)資格考試主考官；《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》等多種核心期刊編委和審稿人。

來源：岳林 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志