臨床問題

非藥物預(yù)防和處理患者放化療所致的口腔黏膜炎的現(xiàn)有證據(jù)是什么？

相關(guān)背景       

口腔黏膜炎(oral mucositis)，亦稱口腔炎，是指發(fā)生于口腔粘膜上皮組織的炎癥或潰瘍性反應(yīng)，15%~40%的癌癥患者在接受放療或（和）化療后會出現(xiàn)該反應(yīng)1。口腔黏膜炎常伴口腔疼痛、潰瘍，嚴(yán)重影響患者的咀嚼、吞咽功能和睡眠質(zhì)量，降低患者的生理功能，影響原發(fā)病的治療效果，同時(shí)會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2,3?？谇火つぱ滓坏┌l(fā)生應(yīng)進(jìn)行積極治療、護(hù)理，盡可能地降低其對患者疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，干預(yù)措施中許多非藥物的干預(yù)措施兼有預(yù)防和治療的作用。

證據(jù)檢索

以中文檢索詞 “口腔黏膜炎/口腔潰瘍、放療、化療、腫瘤/癌癥”，英文檢索詞 “oral mucositis/stomatitis, neoplasm/chemotherapy/radiotherapy/cancer patients”檢索相關(guān)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)，檢索的指南網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫包括：美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美國腫瘤護(hù)理協(xié)會（Oncology Nursing Society, ONS）、Cochrane 圖書館、OVID循證數(shù)據(jù)庫、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）。本證據(jù)總結(jié)采用JBI 2010版證據(jù)分級系統(tǒng)、推薦意見的等級系統(tǒng)。

證據(jù)描述 

基礎(chǔ)口腔護(hù)理措施：

癌癥放化療患者應(yīng)制定并定期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化口腔護(hù)理方案，內(nèi)容需包括使用軟毛牙刷刷牙、定期更換牙刷、使用牙線清潔牙齒、使用無刺激的藥液漱口、使用口腔保濕劑等口腔清潔方法4,5。（Level 4）

假牙的處理：用假牙專用刷/牙刷和牙膏至少每天清潔假牙一次，預(yù)防由假牙引起的感染。夜間或不用假牙時(shí)應(yīng)將假牙浸泡在純凈水或合適的假牙清潔劑中，這樣可以去除假牙上的牙結(jié)石、食物殘?jiān)蜕爻林?；每次使用假牙前?yīng)將清潔劑沖洗干凈。定期清潔假牙貯存器預(yù)防微生物滋生6。（Level 4）

口腔漱口液的選擇：

可選擇無刺激的生理鹽水或碳酸氫鈉含漱液漱口，以保持口腔的清潔和舒適。對于兒童患者，碳酸氫鈉因其不愉快的口感不適宜使用1。（Level 4）

癌癥患者口腔環(huán)境偏酸性，宜于真菌生長（pH 4.0~6.0），可選用碳酸氫鈉溶液漱口改變其口腔pH值，有效抑制真菌生長。臨床常用的多貝爾溶液為酸性漱口液，可有效抑制細(xì)菌生長，但對真菌抑制效果差。此外，對于頭頸部放化療患者口腔黏膜炎的防治，采用洗必泰漱口液沒有效果，可選擇0.05%聚維酮碘（碘伏）溶液漱口7,8。（Level 3）

疼痛處理：

定期使用疼痛評估量表對口腔黏膜炎患者進(jìn)行疼痛程度評估4。（Level 4）

可采用鎮(zhèn)痛性漱口液如利多卡因、苯佐卡因等來緩解疼痛。辣椒素是紅辣椒中的一種活性成分，用辣椒素對神經(jīng)元進(jìn)行脫敏治療，可起到暫時(shí)鎮(zhèn)痛的作用；含有辣椒素的糖果可用于緩解化療患者因口腔黏膜炎引起的口腔疼痛。對于口腔黏膜疼痛劇烈的癌癥患者可選用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進(jìn)行鎮(zhèn)痛8。（Level 1）

其他療法：

冷凍療法：口含冰塊或冰水囊20~30分鐘，使口腔局部溫度迅速下降，局部血管收縮，減緩口腔局部的血流速度，可減少口腔局部的血流量。某些半衰期短的抗腫瘤藥物，如5-氟尿嘧啶（5-Fu），在靜脈注射該藥物時(shí)，配合使用口腔冷凍療法，能減少抗腫瘤藥物經(jīng)血液達(dá)到口腔黏膜的量，進(jìn)而減少因該類藥物的細(xì)胞毒性而引發(fā)的黏膜炎4,9。（Level 1）

此外，冷凍療法能有效預(yù)防大劑量米爾法侖（Melphalan）化療所致口腔黏膜炎的發(fā)生5,9。（Level 1）

順勢療法：其基本原則是同類可以治愈同類，即如果某種物質(zhì)能夠?qū)е陆】等水a(chǎn)生某種癥狀，那么該物質(zhì)就能治愈這種癥狀?，F(xiàn)有證據(jù)表明，一種順勢療法的藥物Traumeel S 藥膏對口腔黏膜炎有治療的作用10。（Level 1）

激光：低能量激光照射能促進(jìn)黏膜細(xì)胞增生和傷口愈合，抗炎鎮(zhèn)痛，對口腔黏膜炎具有預(yù)防和治療的雙重作用11。（Level 2）

護(hù)士應(yīng)接受癌癥放化療患者口腔黏膜炎的相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、評估、預(yù)防、治療等，從而能為患者及其家屬/照顧者提供準(zhǔn)確、有效的信息咨詢和支持，促使患者對后續(xù)的治療和護(hù)理保持積極的態(tài)度4,5。（Level 3）

證據(jù)來源

本證據(jù)總結(jié)基于系統(tǒng)檢索循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫。證據(jù)來源于：

1篇納入131項(xiàng)預(yù)防口腔黏膜炎隨機(jī)對照試驗(yàn)共10514名患者的系統(tǒng)評價(jià)1。

2篇臨床實(shí)踐指南4,5。

1篇來自JBI的證據(jù)總結(jié)6。

1篇基于3項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)7。

1篇包含52項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價(jià)8。

1篇基于22項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價(jià)9。

1篇包括8項(xiàng)隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)10。

1篇包括32項(xiàng)隨機(jī)對照研究共1505名患者的系統(tǒng)評價(jià)11。

實(shí)踐推薦

推薦癌癥放化療患者應(yīng)定期使用軟毛牙刷刷牙、定期更換牙刷、使用牙線清潔牙齒、使用無刺激的藥液漱口、使用口腔保濕劑清潔口腔。有假牙者每天至少清潔假牙一次，并定期清潔假牙貯存器。（Grade B）

選擇無刺激的生理鹽水或碳酸氫鈉含漱液漱口，以保持口腔的清潔和舒適。選擇0.05%聚維酮碘（碘伏）溶液漱口可防治頭頸部放化療患者口腔黏膜炎。（Grade B）

推薦定期使用疼痛評估量表對口腔黏膜炎患者進(jìn)行疼痛程度評估。（Grade B）

推薦鎮(zhèn)痛性漱口液如利多卡因、苯佐卡因等來緩解疼痛。對于口腔黏膜疼痛劇烈的癌癥患者可選用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進(jìn)行鎮(zhèn)痛。（Grade A）

推薦5-氟尿嘧啶靜脈化療、大劑量使用米爾法侖的患者口含冰塊或冰水囊20～30分鐘，以減少此類藥物的局部細(xì)胞毒性而引發(fā)的黏膜炎。（Grade A）

可以采用Traumeel S藥膏進(jìn)行順勢治療，或采用低能量的激光可以治療口腔黏膜炎。（Grade B）

護(hù)士應(yīng)對患者及其家屬做好健康教育，宣講口腔黏膜炎的相關(guān)知識，幫助患者樹立積極面對后續(xù)治療和護(hù)理的態(tài)度。（Grade B）

來源：原創(chuàng)  復(fù)旦循證護(hù)理中心