臨床問題

藥物預(yù)防和處理患者放化療所致的口腔黏膜炎的現(xiàn)有證據(jù)是什么？

相關(guān)背景      

口腔黏膜炎(oral mucositis)，亦稱口腔炎，是指發(fā)生于口腔粘膜上皮組織的炎癥或潰瘍性反應(yīng)，15%~40%的癌癥患者在接受放療或（和）化療后會(huì)出現(xiàn)該反應(yīng)1。口腔黏膜炎常伴口腔疼痛、潰瘍，嚴(yán)重影響患者的咀嚼、吞咽功能和睡眠質(zhì)量，降低患者的生理功能，影響原發(fā)病的治療效果，同時(shí)會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2,3。不少藥物或自然提取物可預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，口腔黏膜炎一旦發(fā)生應(yīng)進(jìn)行積極治療、護(hù)理，盡可能地降低其對(duì)患者按期放療或（和）化療的影響，避免對(duì)患者生活質(zhì)量造成負(fù)性影響。

證據(jù)檢索     

 以中文檢索詞 “口腔黏膜炎/口腔潰瘍、放療、化療、腫瘤/癌癥”，英文檢索詞 “oral mucositis/stomatitis, neoplasm/chemotherapy/radiotherapy/cancer patients”檢索相關(guān)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析等資源，檢索的指南網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫包括：美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美國腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)（Oncology Nursing Society, ONS）、Cochrane 圖書館、OVID循證數(shù)據(jù)庫、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）。本證據(jù)總結(jié)采用JBI 2010證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)、推薦意見的等級(jí)系統(tǒng)。

證據(jù)描述 

自然提取物

蜂蜜呈高度粘滯性、酸性、高滲，吸水性強(qiáng)，富含礦物質(zhì)和維生素，其中的葡萄糖氧化酶能將葡萄糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖酸和過氧化氫；因此，蜂蜜具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)和促進(jìn)傷口愈合的作用。局部使用蜂蜜外敷可降低頭頸部放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度4。（Level 2）

蘆薈是一種常見的植物，被一些地區(qū)（如泰國）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛地用于日曬傷的保護(hù)和治療；蘆薈含有多種抗炎和促進(jìn)傷口愈合的藥性成分。口服蘆薈液對(duì)黏膜炎具有預(yù)防、緩解癥狀和鎮(zhèn)痛的作用1。（Level 1）

鋅是促進(jìn)人體正常生長(zhǎng)及傷口愈合、維護(hù)人體免疫和其他重要功能的必需微量元素，口服鋅營養(yǎng)制劑對(duì)預(yù)防癌癥放化療患者口腔黏膜炎有效5。（Level 1）

谷氨酰胺是黏膜上皮細(xì)胞主要的能量來源，可通過減少致炎細(xì)胞因子的生長(zhǎng)及其引發(fā)的細(xì)胞凋亡，從而減少黏膜屏障的損傷；亦可通過提高愈合過程中起重要作用的纖維母細(xì)胞和膠原的結(jié)合力而增加黏膜的修復(fù)能力，從而加快黏膜屏障在創(chuàng)傷后的愈合。但目前尚無明確證據(jù)支持口服或局部使用谷氨酸鹽可預(yù)防癌癥放化療患者口腔黏膜炎；亦不推薦使用谷氨酸鹽靜脈注射預(yù)防骨髓抑制患者大劑量化療所致的口腔黏膜炎5。（Level 2）

合成藥物

氨磷?。菏且环N細(xì)胞保護(hù)藥物，是半胱氨酸衍生物硫磷酸鹽，進(jìn)入人體后形成活性基化合物WR-1065。WR-1065對(duì)正常組織比對(duì)癌細(xì)胞具有更高的選擇性，進(jìn)入正常細(xì)胞后能滅活氧自由基、活化的鉑類及烷化劑，因此能在化療中選擇性地保護(hù)正常細(xì)胞，預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生1。（Level 1）

角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子（keratinocyte growth factor, KGF）：KGF能促進(jìn)各類組織表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，對(duì)口腔黏膜炎有預(yù)防和治療的作用1。（Level 1）

帕利夫明(Palifermin)是一種重組人角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能刺激口腔表層細(xì)胞的生長(zhǎng)，能有效預(yù)防實(shí)施大劑量化療和全身放療的自體造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎的發(fā)生1。（Level 1）

粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）：G-CSF能促進(jìn)中性粒細(xì)胞的增殖、成熟及其在口腔黏膜上皮中的活化，能促進(jìn)口腔黏膜上皮的遷徙、增殖及角化細(xì)胞的增殖。因此，G-CSF能預(yù)防口腔黏膜炎，并能縮短口腔黏膜炎的病程。但是對(duì)于自體或異基因造血干細(xì)胞抑制患者，不要使用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）漱口液來預(yù)防大劑量化療所致的口腔黏膜炎6。（Level 1）

口含PTA錠劑（Polymixin/Tobramycin/Amphatericin, PTA），內(nèi)含多粘菌素E、妥布霉素和兩性霉素B，可廣泛清除口腔內(nèi)微生物，達(dá)到預(yù)防和治療口腔感染的作用6。（Level 2）

目前尚無明確 的證據(jù)支持其他細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)癌癥患者口腔黏膜炎有防治作用6。（Level 2）

證據(jù)來源

本證據(jù)總結(jié)基于系統(tǒng)檢索循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫。證據(jù)來源于：

1篇納入131項(xiàng)預(yù)防口腔黏膜炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共10514名患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)1。

1項(xiàng)包含5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)4。

1項(xiàng)包含49項(xiàng)共15種干預(yù)方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)5。

1篇來自于JBI的證據(jù)總結(jié)6。

實(shí)踐推薦

考慮患者偏好以及依從性，蜂蜜、鋅、蘆薈可以運(yùn)用在患者的口腔黏膜炎的防治中。（Grade B）

不推薦使用谷氨酸鹽靜脈注射預(yù)防骨髓抑制患者大劑量化療所致的口腔黏膜炎。（Grade B）

藥物治療患者口腔有嚴(yán)重出血、潰瘍，容易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，故予PTA錠劑口含；選用氨磷汀、谷氨酰胺或角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子，促進(jìn)口腔潰瘍的愈合。（Grade B）

可以使用G-CSF漱口液每2小時(shí)一次，以保持口腔濕潤，防治口腔黏膜炎。（Grade A）

對(duì)于自體或異基因造血干細(xì)胞抑制患者，不推薦使用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）漱口液來預(yù)防大劑量化療所致的口腔黏膜炎。（Grade A）

來源：原創(chuàng) 復(fù)旦循證護(hù)理中心