鄒靜1  秦滿2  汪俊3  黃華4  林居紅5  周學(xué)東1

1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院；2.北京大學(xué)口腔醫(yī)院；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院；4.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院；5.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

[摘要]   齲病及其并發(fā)癥、牙外傷、咬合紊亂、牙發(fā)育異常是兒童口腔科常見的就診原因，兒童口腔臨床工作不僅需要治療兒童各種常見牙病，還需對其口腔健康進行管理，使其從第一顆乳牙萌出開始，順利建立健康乳牙列、混合牙列，直至建立正常年輕恒牙列。兒童錯牙合畸形的發(fā)生不僅與遺傳因素有關(guān)，兒童時期乳牙齲壞、牙髓根尖周疾病、牙外傷、不正確的喂養(yǎng)方式、不良飲食習(xí)慣等均可引起咬合紊亂與錯牙合畸形。本文從兒童齲病入手，講述幾種兒童常見牙病與錯牙合畸形發(fā)生的關(guān)系，以期為兒童口腔專科醫(yī)生及全科口腔醫(yī)生進行系統(tǒng)化的兒童口腔健康管理提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 低齡兒童齲；口腔健康管理；錯牙合畸形；口腔習(xí)慣

齲病是兒童慢性病發(fā)病高居榜首的最為常見的口腔疾病，齲病及其并發(fā)癥是兒童口腔臨床最常見的就診原因，牙外傷、咬合紊亂、牙發(fā)育異常也較為常見。隨著經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平提高、健康意識加強，越來越多的家長不僅關(guān)心孩子全身健康，而且關(guān)心孩子的生活質(zhì)量與口腔健康。兒童口腔健康是全身健康的基石，是培養(yǎng)孩子建立良好飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)，也是兒童頜面部及全身生長發(fā)育、全身健康的保障。兒童口腔的臨床工作不僅需要治療兒童各種常見牙病，還需對其口腔健康進行管理，預(yù)防口腔疾病的發(fā)生。兒童口腔健康管理（management of oral health）不僅包括對其牙齒、牙列完整性的維持，積極預(yù)防和治療兒童常見牙病，還應(yīng)對生長發(fā)育期的兒童進行咬合發(fā)育管理，使其從第一顆乳牙萌出開始，順利建立健康乳牙列、健康混合牙列，直至建立正常的年輕恒牙列。

錯牙合畸形（malocclusion）是指影響兒童顱面協(xié)調(diào)、美觀及功能的不正常咬合和顱面結(jié)構(gòu)。大多數(shù)錯牙合畸形是兒童在顱頜面生長發(fā)育過程中由于各種因素綜合作用造成的顱面的結(jié)構(gòu)、功能和美觀的異常。錯牙合畸形的發(fā)生不僅與遺傳因素有關(guān)，兒童時期乳牙齲壞、牙髓根尖周疾病、牙外傷、不正確的喂養(yǎng)方式、不良飲食習(xí)慣等均可引起咬合紊亂與錯牙合畸形。廣義地說，兒童口腔臨床所實施的全部治療都屬于咬合發(fā)育管理范疇，齲病預(yù)防和治療、乳牙預(yù)成冠修復(fù)、乳牙牙髓病根尖周病治療以及乳牙早失的間隙保持等，都有利于促進正常咬合的建立；外傷牙、埋伏牙、多生牙的及時處置對建立正常的恒牙列咬合也有著重要意義。

1   低齡兒童齲與錯牙合畸形

兒童由于尚未養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和口腔衛(wèi)生習(xí)慣，加之乳牙自身的解剖特點，我國兒童患齲狀況嚴重。全國第三次口腔流行病學(xué)調(diào)查資料顯示：5歲組兒童患齲率為66%，齲失補指數(shù)（decayed, missing, and filled teeth index，dmft）為3.5，乳牙齲未治療率高達97%。小于6歲的兒童，只要在任何一顆乳牙上出現(xiàn)一個或一個以上的齲（無論是否成為齲洞）、失（因齲所致）、補牙面，即為低齡兒童齲（early childhood caries，ECC）。ECC對于兒童的危害超過成人，這種危害既影響局部也影響全身，特別是乳牙齲及其繼發(fā)病變造成的后果，有時比恒牙齲更廣泛、更嚴重[1]。

1.1   局部影響

1.1.1   影響咀嚼功能   乳牙因齲蝕致牙體缺損，尤其在涉及大部分乳磨牙時，咀嚼功能明顯降低。一側(cè)乳磨牙患齲后患側(cè)咀嚼力下降，患兒通常會喜歡用健側(cè)咀嚼，且由于牙體組織崩解形成的齲洞容易導(dǎo)致食物殘屑滯留，尤其是乳磨牙鄰面齲壞的發(fā)生易引起食物嵌塞，不易清潔，加重齲壞發(fā)展；若出現(xiàn)咀嚼痛，患兒更不愿用患側(cè)咀嚼，導(dǎo)致偏側(cè)咀嚼的不良口腔習(xí)慣，長時間偏側(cè)咀嚼即會導(dǎo)致面部發(fā)育不對稱，錯牙合畸形發(fā)生。

1.1.2   對恒牙及恒牙列的影響   乳牙的齲蝕、牙體的崩壞，使食物殘渣、軟垢等易停滯在口腔內(nèi)，口腔衛(wèi)生惡化，易導(dǎo)致新萌出的恒牙發(fā)生齲蝕。尤其對于齲患牙相鄰的恒牙影響較大。

1.1.3   對牙弓長度的影響   乳牙齲病引起牙弓長度的變化并不只在乳牙因齲早失后，而是在乳牙發(fā)生鄰面齲之時即可發(fā)生。乳磨牙及乳尖牙鄰面的齲壞可引起牙冠近遠中徑縮窄，造成鄰牙向缺隙處移動、牙弓長度開始減?。▓D1），這樣會引起日后恒牙列的擁擠與牙列不齊。在兒童口腔健康管理的理念指導(dǎo)下，應(yīng)盡早治療乳牙齲病，特別是乳磨牙鄰面齲，盡量恢復(fù)患牙的外形和咀嚼功能，維持牙弓長度。對因齲壞牙而導(dǎo)致牙弓縮短的病例，可行間隙擴大矯治器（space regain appliance）以恢復(fù)牙弓長度，避免日后牙列擁擠的出現(xiàn)或減輕擁擠程度[2]。

圖1   下頜第一、第二乳磨牙重度齲壞，牙弓長度減少

Fig 1   Severecaries of the first and second mandibular primary molar  intraoral arch length lessened 

1.2   全身影響

多數(shù)乳牙患齲、牙冠崩壞，咀嚼功能必然降低，影響兒童的營養(yǎng)攝入。兒童又正處于生長發(fā)育的旺盛時期，故頜面部和全身的生長發(fā)育會受影響，機體的抵抗力也會降低。因此，在兒童口腔臨床治療乳牙齲病時，應(yīng)盡可能地恢復(fù)乳牙的外形及患兒的咀嚼功能。對因齲喪失較多乳磨牙時，應(yīng)盡量采用可摘式功能性間隙維持器，不僅能保持缺牙間隙的近遠中長度，而且能保持垂直高度和恢復(fù)咀嚼功能。

2   乳牙牙髓根尖周疾病與錯牙合畸形

乳牙牙髓病多由齲源性感染引起，齲蝕達到牙本質(zhì)深層時，細菌和毒素可以通過牙本質(zhì)小管刺激或侵入牙髓，使牙髓發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎癥可在冠髓中蔓延甚至累及根髓。當牙髓炎癥繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致牙髓壞死。

乳牙根尖周病最主要的病因也是牙髓來源的感染，牙髓炎癥，特別是牙髓壞死以后，細菌及其毒素、組織分解產(chǎn)物可通過根尖孔到達根尖周組織，或通過髓室底之副根管到達根分歧部位的根周組織，從而引起根尖周病的發(fā)生。

乳牙的生活牙髓是保證乳牙正常替換的前提。乳牙的牙髓和根尖周病可影響乳牙牙根的正常吸收，使乳牙不能正常脫落和替換，從而引起繼承恒牙的萌出異常；也有可能破壞發(fā)育中的恒牙胚牙囊，對繼承恒牙萌出的影響，臨床上可表現(xiàn)為萌出時間異常或萌出位置的異常。

乳牙根尖周炎致局部牙槽骨破壞、感染根管牙根吸收異常、乳牙早失使得繼承恒牙萌出阻力減小或解除，可導(dǎo)致繼承恒牙早萌；但在某些病例中也會發(fā)現(xiàn)乳牙慢性炎癥妨礙其牙根吸收，使得繼承恒牙萌出困難或異位萌出（圖2）。

圖2   左下第一乳磨牙嚴重根尖周病變引起左下第一前磨牙牙胚移位、萌出方向改變

Fig 2   Severeperiapical infection caused displacement of left lower first premolar, eruption direction changed

乳牙早失，一方面影響患兒的咀嚼功能，從而影響患兒頜面部乃至全身的生長發(fā)育；另一方面，會導(dǎo)致近遠中及垂直間隙的喪失，并失去乳牙對繼承恒牙的引導(dǎo)作用，影響后續(xù)恒牙的萌出及排列，從而引起牙列不齊或錯牙合畸形的發(fā)生。

乳牙牙冠大面積缺損、乳牙殘根或乳牙早失可引起乳牙列咬合高度降低，導(dǎo)致繼承恒牙萌出時的咬合高度異常、前牙深覆牙合深覆蓋。

因此，在兒童口腔門診的乳牙齲病及其并發(fā)癥的治療工作中，應(yīng)盡力保存乳牙的生活牙髓，確認不能保留生活牙髓的患牙才選擇乳牙牙髓摘除術(shù)，可進行護髓充填或可保留生活根髓的乳牙深齲或可復(fù)性牙髓炎，應(yīng)盡量選擇蓋髓充填或冠髓切斷術(shù)。

圖3為一因“乳磨牙爛牙”前來就診兒童的X線片檢查。影像學(xué)檢查顯示：第二乳磨牙近中深齲，近遠中牙根吸收均不明顯，但遠中根尖病變引起了第二前磨牙萌出方向的改變。臨床處置：及時拔除了齲壞的第二乳磨牙，制作第一恒磨牙帶環(huán)絲圈間隙維持器，3個月后復(fù)診，X線片顯示第二前磨牙萌出方向逐漸正向調(diào)整；6個月后復(fù)診，第二前磨牙基本正位萌出；1年后復(fù)診，第二前磨牙調(diào)整到位。從圖3的病例可以看出：乳磨牙根尖周病變會引起恒牙萌出方向的改變，出現(xiàn)咬合紊亂的潛在性表現(xiàn)，但臨床上通過去除病灶牙與簡單的間隙維持、未實施牽引助萌即糾正了該病例潛在性的咬合紊亂發(fā)生。

A：下頜第二乳磨牙近中齲，X線片顯示遠中根尖周病變引起繼承恒牙萌出方向改變；B：擬及時拔除病變的下頜第二乳磨牙，行間隙維持；C：拔除病變的下頜第二乳磨牙間隙維持后一段時間，繼承恒牙萌出方向發(fā)生正向改變；D：繼承恒牙正位萌出。

圖3 乳牙根尖炎癥引起繼承恒牙萌出方向改變的典型病例

Fig 3 Typical case oferuptive direction change caused by periapical infection of primary tooth

3   乳牙外傷（trauma of primary tooth）與錯牙合畸形

乳牙外傷常發(fā)生在年齡較小的幼童，年幼的兒童開始學(xué)習(xí)走路，運動能力、反應(yīng)等都正處在發(fā)育階段，容易摔倒或撞在物體上造成牙外傷。乳牙外傷造成牙齒移位較常見，特別是在剛剛萌出的乳牙，主要表現(xiàn)為嵌入、脫出、唇舌向移位及不完全脫出等，約占乳牙外傷的80%左右。

發(fā)育早期恒牙牙胚位于乳牙的腭側(cè)，可能接近乳牙根尖部，也可能與乳牙根尖有一定的距離，嚴重的乳牙外傷可能影響或損傷繼承恒牙牙胚。這種損傷往往在受傷以后較長的時期產(chǎn)生，可引起繼承恒牙發(fā)育不全、牙根彎曲、阻生，醫(yī)生應(yīng)在最初檢查時給予評估[3]。

牙外傷引起的牙髓壞死、根尖周病變可能導(dǎo)致繼承恒牙發(fā)育或萌出方向的改變，因此，所有的乳牙外傷都應(yīng)定期復(fù)查，嚴密觀察牙髓狀態(tài)及根尖周病變的發(fā)生。如果乳牙嚴重挫入，特別是乳牙冠向唇側(cè)移位，根向腭側(cè)移位時，X線片檢查發(fā)現(xiàn)乳牙牙根與恒牙胚大量重疊，應(yīng)及時拔除乳牙。由于恒牙胚多在乳牙根的腭側(cè)，此時挫入的乳牙根可能會損傷壓迫恒牙胚，甚至牙胚移位，嚴重時即使拔除乳牙，也可能發(fā)生繼承恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全，甚至埋伏阻生、牙齒畸形。圖4顯示為一8歲男孩，因上中切牙未萌前來就診，追問病史為3歲左右乳牙外傷，但未行任何處理，后因外傷乳牙變色，牙齦流膿而在診所行拔除術(shù)，影像學(xué)檢查見右上中切牙為彎曲牙影像，牙冠與牙根不在同一軸線上[4]。

圖4 右上中切牙阻生（左），X線片顯示為彎曲牙（右）

Fig 4 Impaction of rightupper central incisor(left), X ray film showed the laceration tooth（right）

4   兒童常見牙齒發(fā)育異常與錯牙合畸形

牙齒數(shù)目過多是指多于正常牙類、牙數(shù)以外的額外牙，又稱為多生牙。牙齒數(shù)目過多除多生牙外，還可表現(xiàn)為牙瘤。多生牙可在牙列中多生一顆或幾顆牙，較少見于乳牙列，多見于混合牙列和恒牙列。最常見發(fā)生于上頜前牙區(qū)域。上頜發(fā)生率大約是下頜的8倍。最多見的多生牙是正中牙，位于兩顆上頜中切牙之間。多生牙和牙瘤常導(dǎo)致正常恒牙發(fā)育和萌出障礙，可表現(xiàn)為恒牙遲萌或阻生、牙根彎曲、牙齒移位或萌出方向的改變，伴隨表現(xiàn)有乳牙滯留、鄰牙扭轉(zhuǎn)、牙間隙出現(xiàn)等（如圖5所示）[5]。

已出齦的多生牙應(yīng)及時拔除，以有利于鄰近恒牙的順利萌出并減少恒牙的錯位。對于埋伏多生牙，如果影響恒牙的發(fā)育、萌出及排列，在不損傷恒牙胚的情況下應(yīng)盡早拔除。若不影響恒牙胚發(fā)育和萌出，可等到恒牙牙根發(fā)育完成后再拔除。拔除時手術(shù)應(yīng)仔細小心，避免損傷正在發(fā)育的恒牙牙根。

個別牙先天缺失常常造成牙列異常間隙，多數(shù)牙先天缺失會影響咀嚼功能和牙列形態(tài)，嚴重者影響面容和美觀。牙齒的形態(tài)異常，如融合牙等會使牙弓大小、形態(tài)及咬合關(guān)系發(fā)生異常。乳牙滯留是指繼承恒牙已經(jīng)萌出，未能按時脫落的乳牙。乳牙牙根未吸收或非典型性吸收可導(dǎo)致恒牙萌出方向改變、位置異常，常見于下頜乳中切牙滯留，恒中切牙于舌側(cè)出齦，呈現(xiàn)“雙排牙”現(xiàn)象（圖5）。上頜牙齒在滯留乳牙腭側(cè)出齦則可能形成反（圖6）。

左：口內(nèi)照；右：X線片。

圖5 上頜前牙區(qū)多生牙導(dǎo)致上頜中切牙間隙，右上中切牙扭轉(zhuǎn)

Fig 5 Supernumerary teethin the area of maxillary anterior teeth caused incisor gap, reversed rightupper incisor

圖6 右上乳中切牙遲脫引起右上中切牙腭向異位萌出

Fig 6 Late exfoliation ofright upper primary incisor caused ectopicpalatal eruption of right upper incisor

牙齒固連是指牙骨質(zhì)與牙槽骨直接結(jié)合，患牙平面低于牙弓平面。乳磨牙固連可導(dǎo)致患牙本身脫落延遲，鄰面正常接觸關(guān)系改變，易出現(xiàn)食物嵌塞，導(dǎo)致齲壞的發(fā)生。有繼承恒牙者，可能導(dǎo)致恒牙遲萌或阻生，或萌出路徑改變或發(fā)生扭轉(zhuǎn)。對于低于平面的固連牙，可使鄰牙向該處傾斜，造成對頜牙伸長，間隙喪失、牙弓長度縮小。恒磨牙固連時，對整個牙列的影響更為嚴重。

牙齒異位萌出是指恒牙在萌出過程中，未在牙列的正常位置萌出，兒童口腔臨床最常見的是上頜第一恒磨牙和上頜尖牙的異位萌出。造成第一恒磨牙異位萌出的原因包括：第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠體積較大；頜骨的發(fā)育不足，尤其是上頜結(jié)節(jié)發(fā)育不足；第一恒磨牙的萌出角度異常，牙軸向近中傾斜等，歸根結(jié)底是在第一恒磨牙萌出階段出現(xiàn)了牙量和骨量不調(diào)的問題，頜骨發(fā)育不足是最主要的原因。發(fā)生率為2%~6%，男性多于女性，其中2/3發(fā)生在上頜，可單側(cè)或雙側(cè)對稱出現(xiàn)。第一恒磨牙的異位萌出常常造成第二乳磨牙早失，牙弓長度減小。臨床上，常用分牙簧分離第一恒磨牙與第二乳磨牙，或使用恒磨牙面粘著舌扣的Halterman矯治器，或變異Nance弓推第一恒磨牙向遠中的方法，改變恒牙萌出道，阻斷恒磨牙對乳磨牙的壓迫吸收，引導(dǎo)恒磨牙正常萌出。圖7顯示為一左上第一恒磨牙異位萌出的患兒，左上第二乳磨牙松動，牙弓長度減少[6]。

左：口內(nèi)照；右：全景片。

圖7 左上第一恒磨牙異位萌出，左上第二乳磨牙松動

Fig 7 Ectopic eruption ofleft upper the first permanent molar, loose of left upper the second primarymolar

5   參考文獻（略）

來源于《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年43卷第6期：619-623.