【摘要】本文系統(tǒng)闡述了與正畸治療相關(guān)的牙體牙髓病學(xué)基礎(chǔ)知識．提出(1)天然牙齒表層釉質(zhì)與健康的牙髓是防止疾病入侵機(jī)體的重要防線，正畸治療應(yīng)該嚴(yán)格有創(chuàng)操作的應(yīng)用范圍，并制定相應(yīng)的規(guī)范。(2)成年人牙根尖已經(jīng)成熟，隨年齡增加根尖孔變小。不適當(dāng)?shù)耐饬θ菀讓?dǎo)致牙髓缺血缺氧，導(dǎo)致系列牙髓和根尖周的問題．臨床需要密切關(guān)注正畸過程對牙髓的短期與長期影響。(3)正畸治療裝置增加牙表面清潔的難度，齲病與牙周病的防控應(yīng)成為正畸治療的要件。治療前必須進(jìn)行系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評估，治療方案中應(yīng)該包括對齲病、牙周病的防護(hù)措施，并在治療中要持續(xù)評估齲病、牙周病的防范效果，在最終治療效果評價(jià)中也要強(qiáng)調(diào)對齲病、牙周病的控制情況。

預(yù)防和治療疾病是一切醫(yī)學(xué)專業(yè)的根本宗旨。正畸治療是通過矯正各種原因?qū)е碌腻e(cuò)駘畸形，恢復(fù)牙齒的自然排列，達(dá)到增強(qiáng)人的抗口腔疾病的能力、促進(jìn)健康的目標(biāo)，采用的多是無創(chuàng)操作，治療群體集中在青少年。近代隨著正畸技術(shù)的發(fā)展，治療的范圍也從年輕者擴(kuò)大到全年齡段，重溫基礎(chǔ)知識有助于臨床正確運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù)。

醫(yī)療過程中實(shí)施有創(chuàng)技術(shù)，目的是最大程度的去除病變、促進(jìn)愈合并保證治療的有效性。盡管如此，微創(chuàng)直至無創(chuàng)仍然是醫(yī)學(xué)的終極追求。在不得不實(shí)施有創(chuàng)操作的時(shí)候，要全面權(quán)衡，既要考慮治療疾病的需要，又要考慮長期的健康。本文提供一些相關(guān)的牙體牙髓病學(xué)基礎(chǔ)知識，供臨床醫(yī)生在實(shí)施正畸治療時(shí)參考。

牙齒固有的抗病功能

1．表層釉質(zhì)礦物成分與晶體構(gòu)成的抗齲與抗腐蝕特性

正常發(fā)育的牙釉質(zhì)表層礦化程度高、有機(jī)物含量極微，抗?jié)B透、耐腐蝕，是抵抗疾病特別是齲損的重要屏障。釉質(zhì)表層多數(shù)為無釉柱層，具有抵抗小離子物質(zhì)侵入的作用。同時(shí)，自然表層30μm范圍內(nèi)的礦物密度、氟的含量、硬度較深層組織高許多，是較深層組織更為抗齲的重要原因。

牙釉質(zhì)表層的抗齲層是牙發(fā)育過程中自然形成的，牙萌出后會進(jìn)一步成熟(maturation aftereruption)和完善。牙齒時(shí)刻面臨齲的風(fēng)險(xiǎn)，牙釉質(zhì)表層在經(jīng)過多次脫礦與再礦化的循環(huán)而沒有被破壞的時(shí)候，其密度和含氟量會更高，礦物結(jié)晶也更為完善，甚至可以認(rèn)為這層組織是對齲免疫的一層。表層下方的釉質(zhì)，越接近釉牙本質(zhì)界，有機(jī)質(zhì)含量越多、質(zhì)地更疏松；一旦暴露，患齲的風(fēng)險(xiǎn)很大。

2．釉質(zhì)表面形態(tài)與結(jié)構(gòu)的自潔功能

 牙冠的外形凸點(diǎn)和曲度，在鄰面，是保證牙與牙正常接觸的基礎(chǔ)；在唇頰面，則是保證自潔和牙齦健康的基礎(chǔ)。正常恒牙之間的接觸是點(diǎn)狀的接觸，兩牙之間形成很好的外展隙，是牙齒鄰面得以自潔的重要基礎(chǔ)。牙與牙鄰接面的正常接觸依賴于牙齒的正常解剖形態(tài)，通過正畸過程不僅可以消滅間隙、改善排列，更重要地是可以恢復(fù)牙與牙之問天然的接觸關(guān)系。牙鄰面的天然形態(tài)一旦破壞了，就會“找不著北”，恢復(fù)起來十分困難，也是臨床牙體修復(fù)技術(shù)的難點(diǎn)。

鄰面牙釉質(zhì)的厚度一般在1 mm左右，最厚的地方也不會超過1．5 mm。咬合面釉質(zhì)在牙尖部位的厚度有時(shí)可以達(dá)到2 mm，一般不會超過2．5 mm。臨床上可以通過牙的X線片大體了解牙釉質(zhì)的厚度，而CBCT片則可以顯示各部位釉質(zhì)的厚度。

牙在長期行使咀嚼功能的過程中，駘面可以出現(xiàn)重度的磨耗(attrition)或磨損(abrasion)，也可以因?yàn)樗嵝晕镔|(zhì)的腐蝕出現(xiàn)侵蝕或酸蝕(erosion)。但是人一生中，發(fā)生在鄰面的磨耗是微乎其微的，而且是極其緩慢的，不會對鄰牙接觸關(guān)系造成影響。臨床上所看到的重度磨耗導(dǎo)致的牙間隙增大，一般是由于牙咬合面的硬組織喪失，累及并破壞了鄰面最凸點(diǎn)，破壞了牙與牙的正常接觸關(guān)系而形成的；或者是由于牙周病牙槽骨破壞、牙齒移位的結(jié)果。

牙菌斑在牙面的粘附與釉質(zhì)表面的物理化學(xué)性質(zhì)有關(guān)。牙釉質(zhì)的表面性質(zhì)在人與人之間是不一樣的，但在同一個(gè)人的牙，天然形成的健康牙齒表面是最完善的。

3．牙體硬組織和牙髓是抗病的兩道防線健康的牙釉質(zhì)和牙髓是牙齒健康的標(biāo)志，同時(shí)也是抵抗感染進(jìn)一步侵人人體的兩道防線。鄰面釉質(zhì)的釉柱和牙本質(zhì)小管多數(shù)較直，與牙髓腔的距離本來就短，如果進(jìn)一步磨去少部分牙釉質(zhì)，外界刺激包括化學(xué)的和物理的，更容易抵達(dá)牙髓腔并損傷牙髓。因此，無論是為了治療需要還是美學(xué)需要，在決定磨除正常的牙組織時(shí)，都必須謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，同時(shí)要輔以并堅(jiān)持有效的口腔保健措施。

排列整齊的牙列有利于防控牙病，但如果破壞了牙的天然結(jié)構(gòu)，則有可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)。去除了表面釉質(zhì)的抗齲層，僅靠短期內(nèi)氟化物的涂布是不足以恢復(fù)其原有抗齲能力的，牙的患齲的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；破壞了牙體外形的解剖曲度，則降低了自潔能力，牙菌斑聚集更為容易。“片切”或不規(guī)范的鄰面去釉后會破壞牙齒的鄰面接觸，臨床上是很難恢復(fù)牙與牙之間的那種自然接觸關(guān)系的，特別是牙的自然外展隙，處理不好，就會加大菌斑和食物滯留的風(fēng)險(xiǎn)。

與正確過程有關(guān)的牙根牙髓病理學(xué)變化

牙齒借助牙周韌帶與牙槽骨相連，牙髓通過根尖孔獲得血流和營養(yǎng)，對于生理范圍內(nèi)的力學(xué)、物理學(xué)和化學(xué)刺激具有防御和自我調(diào)整能力，但是對于超出生理耐受范圍的外力，機(jī)體來不及防御和調(diào)整，就可能造成不可逆的病理學(xué)變化。

1．牙根的病理性吸收

 生理狀況下恒牙牙根不會出現(xiàn)自發(fā)性吸收，即便在根尖周炎癥存在情況下，被吸收的一般也只是包繞根尖的骨組織，而少有牙根組織。之所以如此，一種學(xué)說認(rèn)為，牙根表面的前期牙骨質(zhì)和根管壁內(nèi)側(cè)的前期牙本質(zhì)具有阻止相關(guān)細(xì)胞因子與牙本質(zhì)內(nèi)層接觸的功能，從而防止了牙根的吸收。但是，當(dāng)牙根受到超過生理承受范圍的過大外力時(shí)，如在外傷或正畸加力過大時(shí)，有可能損傷牙骨質(zhì)的細(xì)胞層和前期牙骨質(zhì)層，吸收因子突破了前期牙骨質(zhì)的防御體系，局部炎癥因子誘導(dǎo)破牙細(xì)胞分化增殖，導(dǎo)致牙根吸收。如果外力的損傷不大，吸收隨時(shí)可以停止，如果外力過大或損傷過重，則吸收可以持續(xù)。牙根吸收可以呈現(xiàn)骨組織替代的替代性吸收，或炎癥細(xì)胞浸潤為主的炎癥性吸收。因過度加力而導(dǎo)致的牙根吸收多發(fā)生在根尖部，可以有牙根的外吸收，也可以有內(nèi)吸收。內(nèi)吸收除了與過大的外力有關(guān)，也可能由于外力作用于根尖孑L，導(dǎo)致通往牙髓的血流減少，與牙髓組織缺血缺氧有關(guān)。

2．牙髓炎癥、牙髓變性、牙髓壞死

 牙剛萌出時(shí)，牙根的發(fā)育尚未完成。牙完全萌出達(dá)到功能駘位的時(shí)候，牙根長度大體確定，之后，再經(jīng)過3～5年甚至更長的時(shí)間完成牙根的成熟。牙根成熟亦即牙發(fā)育完成(fully formed tooth)，此時(shí)，根尖孔附近的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，在根管系統(tǒng)通向根尖外的區(qū)域形成了根尖狹窄區(qū)。這個(gè)根尖狹窄區(qū)距解剖根尖孔mm左右，其直徑隨著年齡的增加和局部牙本質(zhì)牙骨質(zhì)的持續(xù)沉積，而不斷縮小。一旦牙髓壞死，牙根尖的發(fā)育就停止了，臨床上可以通過根尖孔的大小判斷牙髓發(fā)生壞死的時(shí)間。從生物學(xué)角度考慮，牙根發(fā)育完成前，根尖區(qū)上皮根鞘的生物學(xué)功能仍然部分存在，對于正畸治療中牙齒受力后的根尖組織重建具有重要意義。

正畸加力改變牙髓內(nèi)部的血液循環(huán)，但加力過大時(shí)，特別是在牙根發(fā)育完成或根尖孔較小的時(shí)候，血液進(jìn)人牙髓腔的量受限。對于牙根沒有發(fā)育完成的牙，根尖孔一般較大，血流量可以得到補(bǔ)償，但對于牙根已經(jīng)發(fā)育完成的牙，根尖孔細(xì)小，牙髓的缺血狀態(tài)又不可能通過建立側(cè)支或旁路循環(huán)得以補(bǔ)償，直接的結(jié)果常常是牙髓缺氧變性。牙髓變性的結(jié)果是牙髓組織的纖維化甚至鈣化。嚴(yán)重缺血缺氧可以直接引發(fā)牙髓的炎癥反應(yīng)或牙髓壞死。如果牙齒尚在發(fā)育期或萌出不久，正畸導(dǎo)致的牙髓變化多數(shù)是可逆的。但是如果牙髓缺血發(fā)生于牙根成熟的牙齒，牙髓的變化是漸進(jìn)性的，可以從牙髓變性到牙髓壞死，甚至發(fā)生根尖周的病變。如果牙髓中沒有伴有感染，牙髓壞死后，不一定出現(xiàn)根尖周的病變。

正畸過程與根尖周病愈合

1．根尖周病的愈合方式和條件

 根尖周病變的愈合依賴根管內(nèi)的感染物質(zhì)得到有效處理。徹底的根管清理、根管消毒和根管充填，以及可靠的冠方修復(fù)，是根尖周病變得以愈合的前提條件。除此之外，患牙穩(wěn)定的受力狀態(tài)也十分重要。牙髓治療后，正畸加力過早或過大可能不利于根尖周病變的愈合。從組織學(xué)角度考慮，理想的根尖病變愈合是指：①根尖孔周圍的牙骨質(zhì)持續(xù)形成，使根尖孔閉合；②根尖周骨組織恢復(fù)，牙周附著建立。由于病變的根尖周組織學(xué)的愈合需要時(shí)間，建議根管治療后的頭3周內(nèi)不要進(jìn)行對患牙加力。對于存在較大根尖周病變的患牙，最好待3～6個(gè)月后觀察到病變有了明顯愈合趨勢，再決定后續(xù)的治療方案。對于處于根尖周病變愈合期的病例，正畸治療期間要密切注意根尖周病變的變化。

2．根管治療不完善病例的正畸治療有誘發(fā)牙根吸收和根尖周病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

完善的根管治療是牙髓病學(xué)的追求，但是既使有經(jīng)驗(yàn)的牙髓病學(xué)專家也難以保證根管治療的絕對成功。根管治療不完善指的是根管清理不到位，根管內(nèi)感染存在；根管充填不到位．根管封閉不良；牙冠修復(fù)不良，冠方封閉不可靠。不完善的根管治療不意味治療一定失敗，有時(shí)患牙可以長期處于平衡狀態(tài)，不顯示病變，但存在根尖周病變不愈合或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。正畸過程的外力，可能打破已有的根尖周的疾病平衡，誘發(fā)根尖周的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致牙根吸收或根尖周病變。因此，正畸治療前對牙髓治療不完善的病例進(jìn)行再治療是必要的。

正畸治療的齲病與牙周病風(fēng)險(xiǎn)及其防范

盡管對于齲病和牙周病的病因并不能完全解釋，但是現(xiàn)代的技術(shù)和方法已經(jīng)使我們可以最大程度地控制齲齒和牙周病。制定正畸治療計(jì)劃時(shí)，醫(yī)生和患者都需要了解下列的基本知識。

1．獲益和風(fēng)險(xiǎn)并存的風(fēng)險(xiǎn)意識。正畸治療的首要目的是維護(hù)牙齒、牙列和咬合的健康，而正畸過程、正畸裝置增加罹患齲病和牙周病的風(fēng)險(xiǎn)。對于這一個(gè)問題的兩面，不僅醫(yī)生要明白，也要讓患者和家長明白。對疾病風(fēng)險(xiǎn)的控制措施需要在治療計(jì)劃階段就要落實(shí)(不應(yīng)限于“宣教”)，并且能夠在治療過程甚至治療之后堅(jiān)持。

2．有效的菌斑控制可以減少齲病和牙周病的發(fā)生。醫(yī)者和患者都要堅(jiān)信和深刻理解沒有菌斑就沒有齲齒和牙周病的道理。齲病和牙周病都是菌斑介導(dǎo)性疾病，排列不好的牙齒不利于清潔，進(jìn)行正畸有助于恢復(fù)牙的正常排列，有助于牙的健康。但是正畸過程中的各種裝置，增加菌斑滯留區(qū)，增加清潔的難度，治療中必須采取有效的口腔清潔措施。

3．氟化物可以抑制齲齒的發(fā)生。氟化物可以在齲進(jìn)行的過程中抑制脫礦，也可以使輕度的脫礦再礦化。要在正畸的全過程使用氟化物?？梢圆捎靡闻酝糠突颊呒矣脙煞N方式。但是也要知道，氟化物的作用是有限的，還必須堅(jiān)持飲食限制和口腔清潔。

4．齲病是飲食相關(guān)的疾病，正畸過程中更要進(jìn)行飲食限制。要深刻理解糖在齲病發(fā)生中的作用，限制甜食的攝入，尤其是晚問睡眠前的糖攝入。

5．有效的口腔清潔和牙病的監(jiān)測。選擇和安裝正畸裝置時(shí)需要考慮牙齒清潔的難度。復(fù)診時(shí)要檢查牙體和牙周的狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期脫礦和牙齦炎癥，及時(shí)調(diào)整口腔清潔方案，并要定期安排和實(shí)行椅旁的牙齒清潔和涂氟。

6．強(qiáng)調(diào)患者自身的口腔保健意識與口腔清潔行為。樹立口腔正畸為健康的核心意識。通過持續(xù)的正畸治療，讓患者建立口腔自我保健的意識和日常行動，不僅對于維護(hù)治療效果必要，也是治療的宗旨之一。有醫(yī)生提出“不會刷牙就不要來正畸”，以強(qiáng)調(diào)患者自身在治療中的作用，我非常地贊成。

提出與正畸專家商榷的問題

1．應(yīng)該慎重使用“鄰面去釉”等有創(chuàng)操作，首先要選擇好適應(yīng)證，其次臨床需要制定相應(yīng)的規(guī)范。在非疾病治療環(huán)節(jié)，尤其是以美學(xué)為主要目標(biāo)時(shí)，要以維護(hù)整體和長遠(yuǎn)的El腔健康為大前提，盡可能少的破壞正常組織。

2．正常的牙髓組織具有抵抗感染內(nèi)侵的功能，應(yīng)盡可能予以保護(hù)。成功的根管治療可以防止或治愈根尖周病，但即使有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生也不能保證100％的成功。防止根尖周病的最好屏障是健康的牙髓。

3．成年正畸過程對牙髓的影響是一個(gè)值得關(guān)注的課題。成年人牙根尖已經(jīng)成熟，隨年齡增加根尖孔變小。不適當(dāng)?shù)耐饬θ菀讓?dǎo)致牙髓缺血缺氧，導(dǎo)致系列牙髓和根尖周的問題。

4．正畸治療裝置增加牙表面清潔的難度，齲病與牙周病的防控應(yīng)成為正畸治療的要件。治療前必須進(jìn)行系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評估，治療方案中應(yīng)該包括對齲病、牙周病的防護(hù)措施，治療中要落實(shí)并在復(fù)診中連續(xù)評估齲病牙周病的防范效果，最終治療效果評估中要包括對齲病牙周病變化情況的評估。

來源： 高學(xué)軍 口腔空間 本文原載于《中華口腔正畸學(xué)雜志》2016年第23卷3期