本文刊登于《中國實用口腔科雜志》2017年6期330-334頁

作者姓名：張    丹a，劉歡葉a，周    青b

基金項目：遼寧省自然科學基金（20170541010）

作者單位：中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院  顳下頜關節(jié)聯(lián)合治療中心 a 正畸教研室，b口腔頜面外科教研室，遼寧省口腔醫(yī)學研究所，遼寧省口腔疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心，遼寧  沈陽  110002

通信作者：周青，電子信箱：[email protected]

摘要：髁突特發(fā)性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）是一種罕見的以髁突骨吸收為主要臨床表現(xiàn)的關節(jié)退行性病變，表現(xiàn)為以髁突骨關節(jié)面破壞為主的一系列炎癥反應，嚴重影響口頜面美觀及功能，是口腔臨床治療的難點和重點。文章從ICR的病因入手，探討其可能的致病因素，并結(jié)合青少年進展期ICR的臨床特點，深入闡述以關節(jié)腔注射-穩(wěn)定性咬合板治療-正畸治療-關節(jié)盤復位術(shù)-下頜牽張成骨-正頜外科手術(shù)為主要治療手段的多學科聯(lián)合治療。對于早期關節(jié)腔炎癥反應明顯、髁突形態(tài)未遭到嚴重破壞的患者，采取關節(jié)腔注射結(jié)合穩(wěn)定性咬合板治療的可逆性保守治療；在上述治療基礎上，對于關節(jié)腔炎癥反應基本得到控制、髁突骨皮質(zhì)連續(xù)性逐漸恢復、髁突高度基本維持的患者，采取以MEAW技術(shù)髁突減壓為代表的正畸非可逆性保守治療；對于髁突形態(tài)遭到嚴重破壞的患者，采取牽張成骨術(shù)、正頜外科手術(shù)、全關節(jié)置換等方法恢復顏面美觀及口頜面系統(tǒng)的正常生理功能。以期在該疾病的快速進展期，切實有效地控制關節(jié)腔的炎癥反應，最大限度恢復髁突骨皮質(zhì)的連續(xù)性，保留髁突的正常形態(tài)和功能，避免形成嚴重的骨性畸形。

關鍵詞：髁突特發(fā)性吸收；關節(jié)腔注射；穩(wěn)定性咬合板；富血小板血漿

髁突特發(fā)性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）特指臨床上病因及發(fā)病機制不明確的髁突吸收，是一種罕見的以髁突骨吸收為主要臨床表現(xiàn)的關節(jié)退行性病變，表現(xiàn)為以髁突骨關節(jié)面破壞為主的一系列炎癥反應。髁突體積減小、下頜后縮，嚴重影響患者的美觀以及咀嚼、吞咽、言語、呼吸等重要的生理功能［1］。同時，由于常伴有難以忍受的慢性疼痛，多數(shù)患者存在不同程度的心理問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，一直是口腔臨床治療的難點和重點［2-4］。

研究表明，ICR在青春期進展迅速，具有一定的激素依賴性。在這一時期采取切實有效的治療措施，不但能夠迅速控制疾病的進展，避免形成嚴重的骨畸形，而且能夠最大限度地保留髁突的正常形態(tài)和功能，有利于疾病的長期穩(wěn)定和口腔功能的恢復。青春期是臨床治療ICR的黃金時期。

1，ICR的病因及發(fā)病機制 

ICR作為一種嚴重影響患者美觀及口腔功能的疾病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便引起了國內(nèi)外學者的廣泛關注。目前，關于ICR的病因并不十分明確，其可能的病因可以歸納為以下幾個方面。

1. 1    激素水平    ICR主要影響生長發(fā)育期的青少年，其男女發(fā)病比例約為1∶9，部分患者存在遺傳史。Wolford等［5］認為，顳下頜關節(jié)腔內(nèi)的生物化學環(huán)境受激素水平的調(diào)節(jié)，其分泌異常會導致滑膜組織增生。滑膜產(chǎn)生的破壞性物質(zhì)使得關節(jié)盤周圍的韌帶組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)破壞，造成關節(jié)盤前移位，滑膜隨之向前移動覆蓋在髁突表面，從而產(chǎn)生髁突骨皮質(zhì)的破壞和吸收。與其他原因引起的髁突吸收不同，ICR患者的髁突吸收系由內(nèi)而外產(chǎn)生，其特征為髁突骨皮質(zhì)及纖維軟骨下陷。

1. 2    髁突缺血性壞死    一些學者認為，作用在髁突后斜面、髁突周圍韌帶以及關節(jié)盤后區(qū)之間的病理性壓縮力阻礙了髁突血運循環(huán)，致使髁突發(fā)生無菌性壞死吸收［6-7］。MRI檢查顯示髁突為黑色無信號影像；CT檢查有時可見局部少量異常骨組織的增生。錯牙合畸形以及關節(jié)盤位置異常促進了疾病的發(fā)生和發(fā)展。因此，一些學者提出了關節(jié)盤復位術(shù)以及髁突再血管化等一系列治療方法。

2，ICR的臨床診斷

 詳細的病史采集及臨床檢查，結(jié)合MRI、CT等影像學檢查、實驗室生化檢查、同位素锝掃描等手段，可以明確地對髁突的變化及髁突吸收的情況進行評估診斷。其主要臨床表現(xiàn)為：（1）發(fā)病年齡15～35歲，平均20.5歲，青春期進展迅速［8］。（2）女性多發(fā)，男女比例為1∶9 ［9］。（3）雙側(cè)多見。（4）下頜升支高度降低，下頜骨體部向后下方呈逆時針旋轉(zhuǎn)，骨性Ⅱ類高角面容，伴或不伴前牙開牙合。（5）髁突形態(tài)呈扁平細小狀改變，骨皮質(zhì)連續(xù)性破壞；髁突頸部骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔狹窄。（6）患者多無明顯關節(jié)區(qū)癥狀，往往以前牙進行性開牙合、下頜后縮為主訴前來就診。

3，ICR的治療

 由于ICR獨特的病理特征，多數(shù)學者認為，對于青少年ICR患者，應延長手術(shù)時間至25歲，成年期密切隨訪觀察穩(wěn)定無吸收至少2年，才能考慮手術(shù)治療［3］。青少年時期，在有效控制關節(jié)腔炎癥的前提下，應采取關節(jié)腔注射-穩(wěn)定性咬合板治療-正畸治療-關節(jié)盤復位術(shù)-下頜牽張成骨為主要治療手段的多學科聯(lián)合治療，以最大限度地保留髁突的正常形態(tài)，維持口頜面美觀及功能。

3. 1    關節(jié)腔注射    由于ICR病理改變上認為是髁突軟骨細胞的炎癥反應，造成髁突軟骨結(jié)構(gòu)的破壞，進而導致軟骨及軟骨下組織的喪失［10-11］。因此，以往的研究大多集中于臨床癥狀的評估、髁突軟骨細胞及細胞外基質(zhì)的改變。以往研究認為，髁突軟骨細胞移植是最理想的治療ICR的方法，并進行了大量的嘗試［12-13］。但移植后的軟骨并未形成透明樣軟骨，失去了髁突軟骨的抗壓性，不能行駛正常的生理功能。相關治療的臨床開展，仍需大量的基礎研究證據(jù)。

基于ICR是發(fā)生在顳下頜關節(jié)腔內(nèi)的一類特殊無菌性炎癥反應，因此使用抗氧化劑、非類固醇類抗炎藥、炎性細胞因子抑制劑進行關節(jié)腔注射，改善關節(jié)腔微環(huán)境，可以有效地阻斷和預防髁突骨關節(jié)面的吸收［14］。研究表明，顳頜關節(jié)腔內(nèi)甾體抗炎藥可用于減輕關節(jié)局部炎癥、緩解關節(jié)疼痛、增加關節(jié)動度［15］。但Stoustrup等［16］對皮質(zhì)激素治療青少年特發(fā)性關節(jié)炎的系統(tǒng)評價表明：腔內(nèi)局部注射皮質(zhì)激素雖然可緩解疼痛，但長期來講對下頜生長發(fā)育會有不良影響。

在上述研究的基礎上，有學者開始關注生物功能性制劑關節(jié)腔內(nèi)注射。其中比較有代表性的是自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）關節(jié)腔內(nèi)注射。血小板中含有豐富的生長因子和細胞因子，在軟組織的愈合和骨組織再礦化中起到了重要的生理功能。血小板中含有豐富的活性蛋白，能夠促進巨噬細胞、間充質(zhì)干細胞、成骨細胞的聚集，因此在清除壞死組織的同時，可有效地促進組織的再生和愈合。PRP是血小板濃度大于1.0 × 106/μL的血漿，其血小板濃度是普通血漿的4～8倍。以往的研究已證實，PRP中含有包括血小板源性生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、胰島素生長因子（insulin growth factor，IGF）等大量的生長因子， 具有促進血管生成、抗炎、抗代謝等多項重要的生理功能［17-18］。但PRP的主要作用在于控制炎癥反應，促進巨噬細胞、間充質(zhì)干細胞、成骨細胞的聚集，誘導髁突軟骨的再生，因此更適用于輕中度骨關節(jié)病的治療。對于重度骨關節(jié)病，髁突軟骨細胞和蛋白骨架大量破壞受損的情況，此方法具有一定的局限性。

3. 2    穩(wěn)定性咬合板治療    對于ICR患者，尤其是存在髁突骨皮質(zhì)不連續(xù)的患者，穩(wěn)定性咬合板是非常理想的診斷性治療方法，可以輔助判斷ICR處于進展期還是靜止期。ICR患者穩(wěn)定性咬合板為全牙列咬合板，佩戴于上頜，下頜后牙功能尖與咬合板形成穩(wěn)定接觸，前牙區(qū)與咬合板輕接觸。每6～8周復診1次，觀察功能尖接觸情況以及前牙區(qū)是否出現(xiàn)咬合分離，從而間接判斷患者是否存在髁突的進一步破壞吸收。ICR患者若行正頜外科手術(shù)，術(shù)后也應常規(guī)佩戴穩(wěn)定性咬合板，以減輕關節(jié)腔壓力并輔助判斷患者術(shù)后髁突高度的穩(wěn)定性。

3. 3    正畸咬合重建，髁突減壓    在上述治療基礎上，對于關節(jié)腔炎癥反應得到有效控制、髁突骨關節(jié)面連續(xù)性得到有效改善、髁突高度無明顯破壞的患者，針對其牙合平面嚴重傾斜、髁突受壓嚴重、骨關節(jié)面吸收的情況，可通過MEAW技術(shù)、種植體支抗技術(shù)、隱形矯治技術(shù)等綜合性手段，重建患者咬合平面和垂直距離，使髁突骨關節(jié)面減壓，促進骨關節(jié)病的修復和改建。同時，穩(wěn)定的牙合平面也有利于患者在功能運動時正確地進行壓力傳導，從而避免骨關節(jié)病的復發(fā)。

3. 4    關節(jié)盤復位術(shù)    多數(shù)病例在ICR出現(xiàn)之前會發(fā)生關節(jié)盤不可復性前移位。對于ICR患者的關節(jié)盤處理方式，目前仍有爭議。許多學者曾報道關節(jié)盤前移位與青少年髁突吸收、下頜支高度降低、下頜體長度變短和后面高降低有關［19-21］。青少年顳下頜關節(jié)盤前移位患者在關節(jié)鏡關節(jié)盤復位術(shù)后，髁突可出現(xiàn)以增生為主的明顯改建，這種改建可能對改善面形有所幫助。Wolford等［5］對于有足夠髁突骨量、可保留關節(jié)盤的患者，采用關節(jié)手術(shù)去除增生的滑膜與雙板區(qū)組織，復位移位的關節(jié)盤，并以錨固釘固定于髁突后緣，取得了滿意且穩(wěn)定的療效。Bodine等［22］對22例9～15歲的青少年女性ICR患者進行了隊列研究，并在關節(jié)盤復位術(shù)后進行了為期1年以上的觀察，結(jié)果顯示：關節(jié)盤復位術(shù)后，患者髁突的生長發(fā)育型趨于正常。也有學者認為，并非所有的關節(jié)退行性病變都伴有關節(jié)盤移位，因此關節(jié)盤手術(shù)并非必要。

3. 5    正畸-正頜聯(lián)合治療    以往的經(jīng)驗表明，對于伴有顳下頜關節(jié)器質(zhì)性病變的牙頜面畸形患者，進行正畸-正頜聯(lián)合治療時，應考慮同期或先期治療顳下頜關節(jié)疾患，否則會造成治療結(jié)果的不穩(wěn)定甚至復發(fā)［23］。少數(shù)面型可以接受、錯牙合畸形不嚴重的ICR患者，可在髁突吸收停止后僅采取正畸等保守治療，但絕大多數(shù)前牙進行性開牙合形成的骨性Ⅱ類高角錯牙合畸形，需在關節(jié)穩(wěn)定后進行正畸-正頜聯(lián)合治療。

        對于髁突廣泛性破壞甚至完全吸收者，可采用關節(jié)重建術(shù)。Chung等［24］使用人工假體行關節(jié)重建術(shù)同期配合正畸-正頜聯(lián)合治療，取得了良好的效果。Qiu等［25］在關節(jié)鏡輔助下對包括ICR在內(nèi)的122例髁突病變患者行改良耳前入路肋骨肋軟骨移植術(shù)重建下頜髁突，術(shù)后美觀與功能良好，未出現(xiàn)永久性面癱等嚴重并發(fā)癥。

3. 6    牽張成骨    Ow等［26］采用下頜雙側(cè)矢狀劈開截骨術(shù)與下頜牽張成骨術(shù)進行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：牽張成骨術(shù)比下頜雙側(cè)矢狀劈開截骨術(shù)在關節(jié)區(qū)產(chǎn)生的應力小，并認為原因在于牽張成骨術(shù)后升支高度逐漸增加，且關節(jié)負荷的增加小于正頜手術(shù)。對于需大量前移下頜的患者，Schendel等［27］建議使用牽張成骨的方法逐漸前移下頜，以使機體適應下頜骨較大的前移量，并報道了1例水平前移13.4 mm、垂直向牽引15.6 mm的成功病例。N?rholt等［28］對23例因單側(cè)ICR出現(xiàn)下頜偏縮的嚴重牙頜面畸形患者（平均年齡15.8歲），在術(shù)前觀察穩(wěn)定的情況下行單側(cè)下頜升支垂直牽張成骨術(shù)，術(shù)后觀察1～6年，未見明顯顳下頜關節(jié)不適，面型改善程度較大，咬合關系恢復良好。與選擇在青少年時期進行牽張成骨相比，待成年后行正頜手術(shù)治療，可以減少患側(cè)關節(jié)長期潛在的超載負荷影響、簡化成年后手術(shù)方式的選擇，但尚缺乏進一步的試驗對照研究。

綜上所述，ICR是一類病因尚不明確的、以髁突軟骨及軟骨下組織破壞為主要特征的關節(jié)腔炎癥反應。因此，對于青少年進展期ICR患者，其治療的主要目標為控制炎癥反應，最大限度地保存髁突的形態(tài)和功能，預防和避免嚴重骨畸形的發(fā)生。在治療上應該采取以關節(jié)腔注射-穩(wěn)定性咬合板治療-正畸治療-關節(jié)盤復位術(shù)-下頜牽張成骨為主要治療手段的多學科聯(lián)合治療。對于早期炎癥反應比較明顯，髁突并未出現(xiàn)明顯破壞的患者，應盡快控制關節(jié)腔炎癥反應，阻斷髁突骨皮質(zhì)的破壞，應以關節(jié)腔注射配合穩(wěn)定性咬合板治療為主。在上述治療的基礎上，若顳下頜關節(jié)腔炎癥反應得到有效地控制，髁突骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復，可考慮正畸治療進一步改善下頜運動環(huán)境，減輕髁突的壓力。若髁突高度出現(xiàn)明顯的破壞和吸收，患者存在明顯的骨畸形，應在疾病穩(wěn)定期進行正頜外科手術(shù)治療，以恢復患者顏面美觀及功能。

來源：張丹，周青 中國實用口腔科雜志