趙寶紅，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔種植學(xué)教研室主任、附屬口腔醫(yī)院種植中心主任。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔種植專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)口腔醫(yī)師分會(huì)口腔種植工作委員會(huì)委員、白求恩精神研究會(huì)口腔醫(yī)學(xué)分會(huì)理事、遼寧省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔種植專業(yè)委員會(huì)主任委員。主要研究方向?yàn)榉N植臨床技術(shù)、種植體表面改性、種植體結(jié)構(gòu)優(yōu)化及生物力學(xué)研究。主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)、省級(jí)基金課題4項(xiàng)、沈陽(yáng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目1項(xiàng)。作為課題負(fù)責(zé)人，參與中國(guó)科學(xué)院-威高研究發(fā)展計(jì)劃攻關(guān)項(xiàng)目1項(xiàng)。作為第一作者及通信作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文140余篇，其中SCI收錄30余篇。參編專著3部。曾獲遼寧省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)、遼寧醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。獲發(fā)明專利及實(shí)用新型專利10項(xiàng)。

作者姓名：田思睿，趙寶紅

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（82071151）；遼寧省自然科學(xué)基金（20170541059）

作者單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔種植學(xué)教研室，遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所口腔種植研究室，遼寧省口腔疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧省口腔疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，遼寧  沈陽(yáng)  110002

通信作者：趙寶紅，電子信箱：[email protected]

摘要：前牙美學(xué)區(qū)牙齒缺失往往會(huì)影響患者的發(fā)音、咀嚼及美觀，甚至?xí)?dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面的心理情緒。近年來(lái)隨著種植技術(shù)的發(fā)展，種植醫(yī)生在保證種植修復(fù)高成功率的同時(shí)，更加注重如何采取快速、微創(chuàng)的治療方法，盡早恢復(fù)缺牙區(qū)的功能與美觀。尤其在前牙美學(xué)區(qū)，軟硬組織輪廓的恢復(fù)是影響美學(xué)效果的關(guān)鍵因素，種植時(shí)機(jī)的選擇對(duì)能否獲得良好的軟硬組織輪廓至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)種植體植入時(shí)機(jī)報(bào)道了多項(xiàng)研究結(jié)果，但觀點(diǎn)不一，文章就前牙美學(xué)區(qū)種植時(shí)機(jī)的選擇做一闡述。

關(guān)鍵詞：前牙美學(xué)區(qū)；種植時(shí)機(jī)；牙槽嵴保存術(shù)；即刻種植；早期種植；延期種植

        隨著種植技術(shù)的發(fā)展，患者不僅滿足于咬合功能的恢復(fù)，尤其在前牙美學(xué)區(qū)，如何獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果和患者對(duì)短時(shí)間內(nèi)完成種植治療的需求成為前牙美學(xué)區(qū)治療的研究熱點(diǎn)。前牙缺失后，缺牙區(qū)周?chē)鵂罟且装l(fā)生吸收，牙齦形態(tài)凹陷，從而使種植治療復(fù)雜化，種植手術(shù)后的美學(xué)并發(fā)癥可能因齦乳頭缺損、黏膜變色、輪廓塌陷、牙齦退縮等影響患者的滿意度。由于手術(shù)方案和種植時(shí)機(jī)的選擇不同，實(shí)現(xiàn)令人滿意的軟硬組織美學(xué)仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性和不可預(yù)測(cè)的難題。本文就前牙美學(xué)區(qū)拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存術(shù)及種植時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行分析和探討，為臨床治療計(jì)劃的制定提供參考。

1、美學(xué)區(qū)拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存術(shù)

1. 1    美學(xué)區(qū)拔牙后牙槽骨的改建    拔牙會(huì)引發(fā)一系列后續(xù)反應(yīng)，包括局部炎癥反應(yīng)和牙周組織的不可逆性結(jié)構(gòu)變化。有研究表明，拔牙后牙槽骨開(kāi)始改建，主要發(fā)生在拔牙后的前3個(gè)月，會(huì)導(dǎo)致牙槽骨頰舌向骨寬度減少50%［1］。Tan等［2］的系統(tǒng)綜述評(píng)估了拔牙后牙槽骨的尺寸變化，發(fā)現(xiàn)拔牙后6個(gè)月內(nèi)水平向骨吸收平均為（3.79 ± 0.23）mm，垂直向骨吸收為（1.24 ± 0.11）mm；拔牙6個(gè)月后，骨寬度減少29% ~ 63%，骨高度減少11% ~ 22%。有研究表明，在上頜前牙拔除8周后，由于拔牙窩頰側(cè)骨壁吸收，觀察到唇頰側(cè)骨寬度減少，且位于上頜前牙區(qū)和具有薄齦生物型部位的牙槽骨吸收較多［3］。Wang等［4］發(fā)現(xiàn)，80%的前牙和40%的前磨牙頰側(cè)骨壁較薄（<1 mm），30%部位的骨壁厚度小于0.5 mm。有文獻(xiàn)報(bào)道，前牙薄骨壁型（<1 mm）通常表現(xiàn)出漸進(jìn)性骨吸收模式，牙槽骨存在大量垂直向骨缺損；而厚骨壁型（>1 mm）僅表現(xiàn)出少量的骨吸收［5］。因此，前牙區(qū)的骨壁厚度對(duì)牙槽骨的穩(wěn)定至關(guān)重要。

   
   

        由于拔牙后牙槽嵴的整體變化可能會(huì)影響種植體植入的最佳位置，為了恢復(fù)前牙美學(xué)區(qū)功能和美觀，需要采取適當(dāng)措施，盡可能保留原始牙槽骨的三維空間，減少拔牙后的不利影響。

1. 2    牙槽嵴保存術(shù)    牙槽嵴保存術(shù)是指在拔牙后立即在拔牙窩內(nèi)填充移植材料，將屏障膜放置在移植材料表面，以達(dá)到減緩牙槽嵴吸收的目的。牙槽嵴保存術(shù)不能阻止拔牙后牙槽骨的生理性吸收，但可以限制這些吸收的發(fā)生程度，有利于實(shí)現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的種植修復(fù)［6］。牙槽嵴保存術(shù)主要包括3個(gè)基本目標(biāo)［7］：①維持現(xiàn)有軟硬組織輪廓；②保持穩(wěn)定的牙槽嵴，最大程度提高功能和美學(xué)效果；③簡(jiǎn)化牙槽嵴保存術(shù)后的治療程序。

        第十五屆歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)上更新了牙槽嵴保存術(shù)干預(yù)的效果，與拔牙窩自然愈合相比，牙槽嵴保存術(shù)可防止水平骨吸收1.5 ~ 2.4 mm、頰側(cè)中部垂直骨吸收1.0 ~ 2.5 mm和舌側(cè)中部垂直骨吸收0.8 ~ 1.5 mm［8］。Araújo等［9］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，在拔牙同期行牙槽嵴保存術(shù)后，一些移植顆粒最初被多核細(xì)胞包圍，主要是破骨細(xì)胞，有助于移植材料的吸收，而其他顆粒則被編織骨包圍。生物材料的存在未能抑制拔牙后牙槽骨的改建和重塑過(guò)程，但可以補(bǔ)償牙槽嵴的吸收。

        第十五屆歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)上總結(jié)了牙槽嵴保存術(shù)的適應(yīng)證：①拔牙部位位于美學(xué)區(qū)，擬進(jìn)行種植義齒修復(fù)或天然牙固定橋修復(fù)的橋體部分；②拔牙前預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)牙槽骨吸收，影響種植體的正常植入，如頰側(cè)骨壁較薄或缺失、拔牙后垂直骨高度不足導(dǎo)致種植體接近上頜竇或神經(jīng)結(jié)構(gòu)；③需延期植入種植體，如患者年齡較小［8］。2018年Jung等［10］根據(jù)美學(xué)區(qū)拔牙后2個(gè)月內(nèi)是否植入種植體制定了決策樹(shù)（圖1），提出若在拔牙后2個(gè)月內(nèi)植入種植體，通常不需要行牙槽嵴保存術(shù)。2022年Steigmann等［11］將拔牙窩的解剖類型（socket type，ST）根據(jù)頰側(cè)骨壁特征（包括高度、厚度和存在開(kāi)窗或開(kāi)裂的情況）分為3類，并根據(jù)分類情況建立了與之相對(duì)應(yīng)的治療方案決策樹(shù)（圖2）。

原創(chuàng) 田思睿，趙寶紅 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志