轉：口腔視界

All-on-4治療理念是如何誕生？

All-on-4治療理念

幾十年來，種植體治療的費用令許多缺齒患者望而卻步。臨床醫(yī)師也需要克服不少障礙。鑒于此類患者往往存在嚴重的骨萎縮，找到植入種植體所需的足量的骨成為一大難題。

1998年，Nobel Biocare與 Paulo Maló 醫(yī)生合作尋求解決方案，All-on-4® 治療理念得以誕生。該治療理念采用傾斜的即刻負重種植體，有助于避免復雜的移植手術，并可即刻改善功能和美觀效果。

葡萄牙里斯本的 Paulo Malo? 醫(yī)生的大部分職業(yè)生涯都在為先前被認為不適合使用基于種植體的修復方案的患者開發(fā)使口腔修復成為可能的方案。

多年前,一位年輕的牙醫(yī)遇到了牙齒全部缺失的悲慘狀況,而這在當時牙醫(yī)職業(yè)中是司空見慣的。

我正在接待一位患者, 如果我能給他提供一套完整的固定式義齒 ,他的生活品質將會有巨大提升。但遺憾的是,我不得不告訴他,由于他的上頜缺少活體骨組織,在那里植入種植體幾乎是不可能的。

在九十年代,對于他這樣的情況,唯一可行的種植體解決方案需要使用預備性骨移植,也稱為骨增生,但是這種治療費用高昂,超出了患者的支付能力,并且他的心臟病史表明在這樣的情況下繼續(xù)實施有創(chuàng)手術是不明智的。不幸的是,像他這樣的病例在老年人中現在是而且將來也是司空見慣的。在最好的情況下,骨移植可以為基于種植體的修復體提供有效的基礎。遺憾的是,全口無牙人口中對永久解決方案(真正的口腔修復)的總需求遠遠超出了最佳情況病例的數量?？v觀全局,我清醒地意識到全口無牙問題的最佳通用解決方案不應包括骨移植。

不可接受的現狀

太多患者或者因為生理方面的限制而不能為其推薦這種程序,或者經濟上無法承擔這種復雜的多期治療。

即使可以克服這些障礙,也存在能否找到擅長骨移植的外科醫(yī)生的問題。

如果北美洲和歐洲年過七旬的人口中估計 45% 需要完全口腔修復,不言而喻,需要一種在時 間效率和可靠性方面高于骨移植 的程序以滿足日益增長的需要。 我決心攻克這個難題。我的目標很簡單:在保證可靠性的基礎上,為我診所中比重越來越大的全口缺齒患者提供固定的持久牙齒。為了實現這一目標,我制定了以下策略。 首先,我要確定與固定式修復體一起成功使用現有的種植體技術所需的最少骨量。其次,在尋找替代解決方案的過程中,我回顧性地評估了已在我的診所接受治療、但當時一般不推薦接受種植體程序的所有全口缺齒病例。我花了大量時間查閱科學文獻,研究治療替代方案。在這個過程中,我發(fā)現了一個有趣的問題。

我們到底需要多少顆牙齒才能保證令人愉悅的美觀效果和良好的咀嚼功能?似乎沒有人在牙科期刊上提出過這個問題,但如果不知道答案,就無法優(yōu)化我所探求的骨骼固定修復。

新思維

以這種方式思考:隨著全口修復體中牙齒數量的增加,支撐底層種植體所需的骨量也會增加。 為了確定保證良好咀嚼功能和美觀效果所需的最少牙齒數量,我們想出了所謂的“堅果試驗”。我們?yōu)槭茉噷ο筇峁┝藰藴史莸男尤?讓他們咀嚼十秒鐘,然后取出被嚼碎的堅果以便稍后測量顆粒的尺寸;我們的想法是,顆粒越小,咀嚼效率越高。我們將牙頜上共有 10 顆牙齒( 第二前磨牙到第二前磨牙)的受 試者結果與每個牙頜上有 12 顆牙 齒(第一磨牙到第一磨牙)的受 試者結果以及每個牙上頜上有 14 顆牙齒(第二磨牙到第二磨牙) 的受試者結果進行了對比。

結果表明,雖然每個牙頜各14 顆牙齒的咀嚼效率最高,12顆牙齒的牙頜效果幾乎差不多,甚至10顆牙齒就能提供在促進消化方面可接受的咀嚼作用。

從美觀的角度來看,很容易就能證明,微笑時,多數受試者均露出第一磨牙的一半。為了保持臻美效果,我們確定 10 顆牙齒的 牙頜不夠理想。另一方面,即使 是受試者的熟人,也極少會看到 14 顆牙齒的牙頜上的多數后牙。

優(yōu)化牙頜

掌握這些結果后,我們知道了如何繼續(xù)研究,并開始開發(fā)每個牙 頜具有 12 顆牙齒(第一磨牙到第 一磨牙)的口腔修復解決方案。在下頜上,我們一般可以找到 足夠的骨在頦孔之間植入直式種 植體,但找不到足夠的骨將任何 后牙植入到頦孔。根據頦孔的位置,我們發(fā)現可以植入六到八顆 牙齒而不需要很大的懸臂。當然,我們的目標是制作 12 顆 牙齒的牙橋。通過查閱文獻,我 們發(fā)現了最多在懸臂上植入三顆 牙齒的臨床病例(雖然不是例行 方案),并報告一切正常。

不需要的彎曲

但通過評估在這些情況下由于懸臂彎曲而在種植體上產生的力, 可以發(fā)現,隨著懸臂的增大,最 靠近懸臂的種植體承受很大(并 且不斷上升)的力。這些力對于 成功長期預測可不是什么好兆 頭。為了將懸臂縮短一兩顆牙齒的 長度以改善長期生物力學效果, 我們選擇了傾斜后牙種植體。文獻表明,Bra?nemark 教授和他的同 事使用斜角式種植體已經有十多 年的歷史 (Kallus et al. 1990),并且 失敗率并不比軸向負重的直式種植體高。

我們后來與Nobel Biocare 的生物工程教授 Bo Rangert 進行了合作,取得了豐碩的成果。我們認識到,使用角度合適的長后牙種 植體將是實現我們目標的一個關鍵。 這些斜角式后牙種植體與直式前牙種植體一起,成為了虛擬構架的組件,可以避開易受損傷的解剖結構,同時縮短了懸臂,改善了修復體的支撐。 此外,斜角式種植體的頂端可以植入到質量更高的前牙骨中。斜角式種植體是一種簡單的治療設計創(chuàng)新,該種植體可以增加骨組織與種植體的接觸,因而不需要進行骨移植。Bo 喜歡在黑板、餐巾紙或計算機上進行論證,從生物力學角度來說,四個種植體即可為全頜提供最佳解決方案,極其適合即刻負重策略。

All-on-4 理念概述

考慮以下方面:當整個修復牙頜 的懸臂負重時,只有起支撐作用 的后牙種植體負重。其余的兩個種植體(植入于前牙區(qū))不會承 受通過支點從懸臂傳遞過來的壓 力,只承受可忽略不計的拉力, 因而其他種植體是多余的。

使用輔助種植體實際上會加大手 術的難度,因為每個附加種植體都 會爭用寶貴的空間,空間往往不夠用,有時甚至完全不可用。此外, 為了獲得好的長期預測,必須始終 考慮一個簡單的事實:植入的種植 體相互距離越近,邊緣骨缺失的可 能性就越大。

設計全頜解決方案時應考慮的 另一個因素是:使用的種植體越多,修復結構上的孔洞就越多。 就此而論,每個額外的孔洞都會 在某種程度上影響修復牙頜的固 有拉伸強度。

衛(wèi)生和貼合情況如何?只用四個種植體支撐每個牙頜有利于口腔衛(wèi)生,尤其是對于缺齒人口中 最常見的老年患者而言更是如 此。使用四個種植體更容易實現被動貼合,這對于需要使用懸臂的場合至為關鍵。 總之,使用四個種植體可降低治療復雜性,這會帶來許多好 處。由于手術時間更短,使用的 產品更少,因此降低了醫(yī)生和患 者的成本;技工室技師可以從修 復體復雜性的降低中受益(可直 接催生更加可預測的工作流程模 式);并且保持口腔衛(wèi)生更加簡 單,這預示著可以全面改善口腔 的長期健康。

我們的第一個病例

在完成了這一初步分析后,我對提議的程序感到非常有把握,并急切地希望處理我們的第一個病例。

為了使風險降至最低,我選擇了一位健康、骨密度好并非常積極的患者。在 1998 年 4 月進行手術時,我知道了徒手將后牙種植 體傾斜約 45° 并不是件容易的工作。因為沒有牙齒提供參考點, 我冒著在生物力學上錯過正確位置的風險進行了鉆孔。

為了避免出現此問題,我設計了一種可用于所有下頜的通用導板。該導板由金屬制成,因此可以滅菌并重復使用。我們使用的是固定式導板,這在當時是了不起的創(chuàng)新。

第二臺以及后續(xù)的手術順利得多,不僅是因為有了導板,還因為我們在之前的手術中積累了經 驗。在完成了大約十個病例后, 我們決定對這些病例進行為期十 二個月的隨訪以便評估效果,然 后再治療新病例。一年后,效果 非同凡響。我們的成功率接近 100%,邊緣骨缺失不高于正常情 況,患者接受度極高。

那些日子令人振奮。從我們邁出試驗性第一步那一刻開始,我們就決定繼續(xù)沿著這條路走下去,仔細地記錄每一步。最后終于發(fā)生了非同尋常的事情。

適用于上頜的 All-on-4® 治療隨后推出,數以千計的患者先后按照 這一理念接受了治療。同樣重要 的是,許多臨床研究已經無爭議 地記錄了 All-on-4® 治療理念對于全口缺齒修復的安全性和功效以及非常高的成功率。