案情介紹】

2012年2月6日下午，患者王女士到某醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科就診。根據(jù)病史記載，患者主訴“要求拔左上后牙”，接診醫(yī)生檢查后診斷為+8智齒，處理：拔+8智齒，抗感染藥物。

患者回家后，拔牙處出血難以凝固，直到晚上九點(diǎn)多才完全止住，同時(shí)臉部開始腫脹、疼痛。隨后的幾天，患者請(qǐng)假在家休息，服用頭孢，用漱口水漱口。

術(shù)后第三天，手術(shù)區(qū)域的疼痛沒有好轉(zhuǎn)，臉部的腫脹、疼痛更加嚴(yán)重。于是，患者到附近衛(wèi)生院就診，衛(wèi)生院進(jìn)行輸液消炎處理，但效果不佳，病情進(jìn)一步惡化。

拔牙術(shù)后第六天深夜，患者到手術(shù)醫(yī)院急診，病史記載為“左面部腫脹1周”，檢查：左面部腫脹，壓痛明顯，張口度1.2cm；左上8拔牙創(chuàng)面愈合無異常，周圍無壓痛；左頦下區(qū)腫大，壓痛。診斷為左面部感染，囑第二天口腔門診進(jìn)一步診治。第二天口外門診就診，主訴：頜下腫脹，有呼吸困難。檢查：雙側(cè)頜下、頦下區(qū)腫塊，飽滿，有壓痛。血白細(xì)胞21×109/L，中性細(xì)胞86.7%。CT示：左側(cè)腮腺、咬肌區(qū)、翼頜間隙、雙側(cè)頜下、口底感染，大量氣體。診斷：多間隙感染。處理：左側(cè)下頜角下緣2cm切開引流，擴(kuò)創(chuàng)至左側(cè)頜后，至頜間隙頸下區(qū)，右側(cè)頜下區(qū)，置引流各二根，分別位于左側(cè)頜后區(qū)及后側(cè)頜下區(qū)。

該次術(shù)后，患者被收入院治療，入院初步診斷：左側(cè)頜面部多間隙感染（左咬肌間隙、腮腺區(qū)、翼頜間隙及咽旁間隙、雙側(cè)頜下區(qū)間隙感染）。

住院后，經(jīng)治療三天，患者頜面部、頸部腫脹壓痛無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)高熱、呼吸困難，于是在局麻+靜脈麻醉下行下頸部切開引流，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療。2天后，病情進(jìn)一步進(jìn)展，于是全麻下行縱膈切開引流、心包開窗引流、雙側(cè)胸腔閉式引流，轉(zhuǎn)ICU 病房，并向家屬告病危，可能有生命危險(xiǎn)。術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、霧化、化痰、對(duì)癥等治療。

經(jīng)ICU治療一段時(shí)間，患者頸部、胸部癥狀得到控制。之后開始好轉(zhuǎn)。后患者出現(xiàn)面癱及聲門接觸性肉芽腫，予以神經(jīng)營養(yǎng)、中醫(yī)針灸、霧化等處理后好轉(zhuǎn)，并予以出院。出院診斷：牙源性下行性壞死性縱隔炎、左側(cè)頜面部多間隙感染、頸部感染、雙側(cè)胸腔積液、聲門接觸性肉芽腫、面部神經(jīng)癱瘓。

事件發(fā)生后，患者起訴到法院，認(rèn)為拔牙手術(shù)導(dǎo)致患者嚴(yán)重多間隙感染，險(xiǎn)些喪命。而醫(yī)方認(rèn)為出現(xiàn)不良后果難以預(yù)料和避免，對(duì)患者的救治非常成功，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。法院委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定，首次鑒定認(rèn)為，醫(yī)方以下過錯(cuò)：術(shù)前缺乏必要的口腔牙片檢查，以明確智齒與鄰牙的關(guān)系、牙根數(shù)目、有無牙根變異；缺乏拔智齒（阻生牙）困難牙的手術(shù)知情同意書，及術(shù)后注意事項(xiàng)的告知書；急診醫(yī)生接診處置該患者過程缺乏與上級(jí)醫(yī)生溝通，蓋上級(jí)醫(yī)師章上級(jí)醫(yī)師必須知情并給與指導(dǎo)，但是，該過錯(cuò)與患者損害結(jié)果不存在因果關(guān)系，因此認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療損害?；颊呱暾?qǐng)?jiān)俅舞b定，再次鑒定認(rèn)為：醫(yī)方病史記錄過于簡單，沒有左上8詳細(xì)檢查的記錄，故難以排除患者當(dāng)時(shí)存在拔牙禁忌癥（如感染）的可能性，結(jié)合當(dāng)事人陳述，可以認(rèn)為醫(yī)方拔牙時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，與患者后來發(fā)生嚴(yán)重多間隙感染存在一定的因果關(guān)系，因此構(gòu)成醫(yī)療損害。

本案的爭議要點(diǎn)為：一、拔牙是否存在不當(dāng)？二、醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)多少責(zé)任？三、術(shù)前未盡告知義務(wù)如何承擔(dān)責(zé)任？

【我的思考】

拔牙術(shù)在醫(yī)療實(shí)踐中，是個(gè)常規(guī)手術(shù)，甚至可以認(rèn)為是個(gè)小手術(shù)，所以很多醫(yī)務(wù)人員并沒有足夠重視其可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如本案中，由于拔牙術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重多間隙感染，感染一度難以控制，擴(kuò)散蔓延至胸腔縱膈等處，極其危險(xiǎn)，如果不是之后胸外科的努力救治，患者很可能出現(xiàn)死亡的嚴(yán)重后果。

本案中，依據(jù)病史資料、雙方陳述及鑒定意見，可以看出，醫(yī)方的主要問題在于拔牙術(shù)時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)，拔牙前沒有詳細(xì)檢查，以排除存在感染等禁忌癥的可能性，存在醫(yī)療過錯(cuò)。

在存在醫(yī)療過錯(cuò)的情況下，如何確定責(zé)任程度呢？這是鑒定的一個(gè)難點(diǎn)，也是同一案件或類似案件鑒定不同的原因所在。我建議我們?cè)诮窈蟮牧⒎ㄖ袘?yīng)當(dāng)對(duì)此加以盡量明確，否則醫(yī)患糾紛將是個(gè)永遠(yuǎn)難解的命題。

另外，醫(yī)方術(shù)前沒有簽訂手術(shù)同意書，如何承擔(dān)責(zé)任呢？眾所周知，醫(yī)療損害責(zé)任包括醫(yī)療技術(shù)責(zé)任、醫(yī)療倫理責(zé)任、醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任、醫(yī)療管理責(zé)任，所以醫(yī)方應(yīng)當(dāng)因此承擔(dān)醫(yī)療倫理責(zé)任。

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