數(shù)字化導(dǎo)航微創(chuàng)牙髓治療技術(shù)：應(yīng)用新型計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)下頜切牙的微創(chuàng)髓腔入路制備和根管定位

譯者：閆申  

導(dǎo)師：賈智

指導(dǎo)教師：劉大勇

天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科                 

摘要

目的：描述一種新型的微創(chuàng)治療技術(shù)，對(duì)伴有根尖周炎的鈣化下頜切牙進(jìn)行根管定位。

總結(jié)：51歲男性患者因下切牙疼痛就診?；颊?0多年前有嚴(yán)重的牙外傷史。31、41叩痛明顯，牙冠變色。溫度和牙髓電活力測(cè)試無反應(yīng)。兩張從不同投射角度拍攝的x線片顯示患牙伴有嚴(yán)重的根管鈣化和根尖周炎癥狀。為實(shí)施導(dǎo)板引導(dǎo)的微創(chuàng)牙髓治療技術(shù)，術(shù)前拍攝CBCT，并使用特殊軟件進(jìn)行口內(nèi)掃描。據(jù)此可以虛擬設(shè)計(jì)到達(dá)根尖三分之一的最佳入路。在這項(xiàng)技術(shù)中，使用3D打印的導(dǎo)板引導(dǎo)定制的鉆到達(dá)根管口。在順利疏通根管后，對(duì)患牙采用傳統(tǒng)的根管治療方法。該病例報(bào)告證實(shí)使用開髓導(dǎo)板可制備下頜切牙的微創(chuàng)髓腔入路。

學(xué)習(xí)要點(diǎn)：導(dǎo)板引導(dǎo)的微創(chuàng)牙髓治療技術(shù)是一種安全、微創(chuàng)的方法，可有效進(jìn)行根管定位并預(yù)防前牙鈣化根管治療中的技術(shù)失誤。

關(guān)鍵詞:牙髓治療，3D打印導(dǎo)板，根管鈣化，根管治療

引言

      根管鈣化通常與牙外傷脫位有關(guān)。也可能是牙髓對(duì)于齲病、冠部修復(fù)體和活髓保存治療術(shù)的反應(yīng)。此外，老年人繼發(fā)性牙本質(zhì)增齡性沉積也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的根管鈣化。再者，根管鈣化也可能是正畸矯治力的不良反應(yīng)，有研究證實(shí)后者會(huì)干擾牙髓血供。

       普遍觀點(diǎn)認(rèn)為不可逆性髓炎或者根尖周炎是根管治療適應(yīng)證，其中1%到27%患牙伴有鈣化根管。有關(guān)鈣化根管治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少。鈣化根管的處理極具挑戰(zhàn)，且失敗率較高，預(yù)后不佳。

      最近，一種名為“數(shù)字化導(dǎo)航牙髓治療技術(shù)”的新型治療方法，被引入到鈣化根管和根尖周炎的治療中。該方法將CBCT和口內(nèi)掃描得到的數(shù)據(jù)使用用特殊軟件（coDiagnostix，Dental Wings Inc.，Montreal，Canada）進(jìn)行處理，然后虛擬設(shè)計(jì)出理想的髓腔入路，3D打印制作導(dǎo)板，利用導(dǎo)板引導(dǎo)微型鉆頭進(jìn)入鈣化根管。

       Zehnder 的體外研究證實(shí)了這項(xiàng)技術(shù)的精確性，Krastl成功的將其應(yīng)用到病人身上。他所采用的是直徑1.5mm的微型鉆頭，并不適用于體形較小的下頜切牙的治療。因此本病例中使用更加微型的鉆頭。

        本病例報(bào)告的目的是介紹一種使用“數(shù)字化導(dǎo)航微創(chuàng)牙髓治療技術(shù)”對(duì)伴有根管鈣化和根尖周炎的下頜切牙制備微創(chuàng)根管入路并進(jìn)行根管定位的方法。

病例報(bào)告

       51歲男性患者，因下切牙疼痛就診?；颊?0多年前有嚴(yán)重的牙外傷史。

       31、41叩痛明顯，牙冠變色（圖1）。溫度和牙髓電活力測(cè)試無反應(yīng)。兩張從不同角度拍攝的x線片顯示，相對(duì)于側(cè)切牙，雙側(cè)下中切牙都有嚴(yán)重的根管鈣化（圖2）。41有明顯根尖周暗影，31根尖周暗影不明顯。為進(jìn)一步證實(shí)31是否存在根尖周病變，同時(shí)精細(xì)觀察31、41的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，根據(jù)歐洲牙髓病學(xué)會(huì)CBCT應(yīng)用指南（2014），對(duì)患牙拍攝小視野、高分辨率CBCT。CBCT影像證實(shí)31、41均伴有根尖周炎和嚴(yán)重的根管鈣化（圖3）。距離根尖4mm可見根管影像。 由于患牙根管解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，筆者決定使用特殊設(shè)計(jì)的微型鉆頭（直徑0.85mm）進(jìn)行“數(shù)字化導(dǎo)航牙髓治療”。 因此對(duì)下頜進(jìn)行口內(nèi)掃描（圖4）。用coDiagnostixTM軟件（Dental Wings Inc.，Montreal，Canada）將CBCT和口內(nèi)掃描的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，該軟件主要用于引導(dǎo)種植。通過該軟件對(duì)兩個(gè)掃描圖像進(jìn)行疊加后，虛擬鉆頭尖端沿牙長(zhǎng)軸對(duì)準(zhǔn)根管下段可見部分（圖5）。三維檢查虛擬鉆的正確位置。

       內(nèi)置的軟件工具可以設(shè)計(jì)鉆針導(dǎo)板（圖6）。該導(dǎo)板可以一個(gè)表面鑲嵌語言（stl-）文件導(dǎo)出，并用3D打印機(jī)(Objet Eden 260 V, Material: MED610, Stratasys Ltd.,Minneapolis, MN, USA)制作。

        在患者下頜牙上試戴導(dǎo)板(帶有專門制作的金屬袖，steco-system-technik GmbH & Co. KG, Hamburg, Germany) ，判斷是否合適（圖7）。通過導(dǎo)板可以定位根管入路點(diǎn)，并微創(chuàng)去除牙釉質(zhì)，直到牙本質(zhì)暴露。鉆針轉(zhuǎn)速設(shè)定為10000RPM，上下提拉鉆頭獲得根管根尖1/3的入路（圖8）。當(dāng)鉆針柄接觸導(dǎo)板上的金屬袖時(shí)，鉆針尖端到達(dá)目標(biāo)位點(diǎn)。整個(gè)根尖入路的制備過程耗時(shí)約10分鐘。圖9展示了微創(chuàng)預(yù)備的根管入路。然后進(jìn)行常規(guī)的根管治療。用1%的次氯酸鈉沖洗根管，單支往返銼(R25, VDW, Munich, Germany)預(yù)備根管，超聲蕩洗，干燥根管后用氫氧化鈣(Ultracal XS, Ultradent Products Inc, South Jordan, UT, USA) 封藥，暫封(CavitTM, 3 M ESPE) 。兩周后，患牙均無叩痛，使用熱牙膠垂直加壓技術(shù)和環(huán)氧樹脂糊劑(AH Plus, De Trey, Konstanz, Germany)充填根管。圖10為根管治療過程中拍攝的x線片。髓腔清理后，使用復(fù)合樹脂(Filtek Supreme XTE, 3 M ESPE, Seefeld,Germany) 和多步法粘接劑(Optibond FL, Kerr, Orange, CA, USA).充填。

圖1.雙側(cè)下中切牙變黃。

圖2. 31、41X線影像。

圖3.下頜前牙CBCT影像。

圖4.下頜牙口內(nèi)表面掃描的表面鑲嵌語言（stl-）數(shù)據(jù)。

圖5.虛擬設(shè)計(jì)的微創(chuàng)根管入路。虛擬鉆針的尖端能到達(dá)鈣化根管X線影像中的可見部分。

圖6.設(shè)計(jì)導(dǎo)板。

圖7.導(dǎo)板試戴合適，正確就位。

圖8.使用“數(shù)字化導(dǎo)航牙髓治療技術(shù)“建立鈣化根管入路。

圖9.制備完成的微創(chuàng)根管入路。

圖10.根管治療過程中拍攝的X線片。（a）微創(chuàng)根管入路制備完成拍攝的定位片，（b）根管長(zhǎng)度測(cè)量，（c）試主尖片，（d）去除冠方根充填物后的最終根充效果。

討論

        這是第一例使用導(dǎo)板引導(dǎo)的牙髓治療技術(shù)，治療伴發(fā)牙髓鈣化和根尖周炎的下頜切牙的病例。

        該技術(shù)應(yīng)用在這兩顆牙上非常成功，可以在不需要過多去除牙冠或牙根結(jié)構(gòu)的情況下進(jìn)行充分的根管預(yù)備。傳統(tǒng)根管治療有很高的側(cè)穿風(fēng)險(xiǎn)或者至少會(huì)過度預(yù)備細(xì)窄的根管。而相關(guān)研究已證實(shí)，牙根自然結(jié)構(gòu)的任何改變都會(huì)導(dǎo)致牙齒硬度明顯變化。

       兩項(xiàng)體外研究已經(jīng)證實(shí)導(dǎo)板引導(dǎo)的牙髓治療技術(shù)成功率很高。Zehnder等使用直徑1.5mm的鉆頭對(duì)上頜牙進(jìn)行此類治療，但這并不適合治療下頜切牙，因此本病例使用的鉆頭直徑減小至0.85 mm。

       盡管數(shù)字化導(dǎo)航牙髓治療技術(shù)的設(shè)計(jì)看似耗時(shí)，但治療的椅旁時(shí)間卻很少。CBCT和導(dǎo)板的額外成本，可以通過降低諸如穿孔等醫(yī)源性損傷的可能性來平衡，從而增加了牙齒保留的機(jī)會(huì)。如果因技術(shù)原因?qū)е卵例X拔除，種植的成本將更高。

       該技術(shù)也存在一些缺點(diǎn)。由于導(dǎo)板和鉆頭需要一定空間，該技術(shù)不適用于后牙區(qū)域的治療。另外，導(dǎo)板引導(dǎo)的牙髓治療技術(shù)只能用于直根或彎曲根管的直線部分。此外，引導(dǎo)鉆可能引發(fā)牙本質(zhì)微裂紋，這是因?yàn)榕c未鈣化的根管相比，使用同樣的鉆頭和轉(zhuǎn)速，由于根管內(nèi)缺乏充填物，鉆頭與鈣化根管的根管壁接觸面積更大，尤其引導(dǎo)鉆尖端產(chǎn)生的力，可能會(huì)導(dǎo)致裂紋的形成。同樣的，鉆孔期間在根面產(chǎn)生的溫度會(huì)對(duì)牙周韌帶和鄰近骨骼產(chǎn)生潛在損害。Hussey等人發(fā)現(xiàn)，鉆的直徑越大，產(chǎn)生的溫度越高，因此，將直徑由1.5mm減少至0.85mm能夠降低牙面溫度。當(dāng)然，導(dǎo)板引導(dǎo)的牙髓治療技術(shù)在關(guān)于裂紋形成和溫度增加方面的長(zhǎng)期臨床效果仍需要進(jìn)一步的研究。

       該技術(shù)的另一個(gè)缺點(diǎn)是 CBCT的使用增加了輻射劑量。盡管小視野CBCT足以滿足治療目的，并且較新的CBCT裝置僅有5μSv的輻射劑量，但是不同裝置的輻射劑量仍然差別很大。因此必須謹(jǐn)慎對(duì)待每一次CBCT掃描。該病例中，由于根管鈣化導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，無論是使用導(dǎo)板引導(dǎo)的牙髓治療技術(shù)還是傳統(tǒng)的牙髓治療方法進(jìn)行根管定位，都需要拍攝CBCT。

       盡管傳統(tǒng)的牙髓治療方法有較高的失敗率，然而近期研究表明，牙髓病專家在顯微鏡的輔助下對(duì)鈣化根管進(jìn)行治療仍然是可行的。然而目前對(duì)于傳統(tǒng)根管治療中的牙體組織喪失缺乏定量描述，仍需進(jìn)一步的相關(guān)研究對(duì)兩種治療方法進(jìn)行比較。

        導(dǎo)板引導(dǎo)的牙髓治療需要足夠的技術(shù)支撐，但是CBCT和口內(nèi)掃描在牙醫(yī)中已經(jīng)越來越流行了。隨著這種趨勢(shì)的快速發(fā)展，將各種數(shù)據(jù)整合（以口腔種植為例）可能會(huì)成為未來的標(biāo)準(zhǔn)。因此，導(dǎo)板引導(dǎo)的牙髓治療可能會(huì)越來越多的應(yīng)用于臨床中。

結(jié)論

    應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)的導(dǎo)板引導(dǎo)微創(chuàng)牙髓治療技術(shù)，可有效制備下頜切牙根尖三分之一的的微創(chuàng)入路。

來源： endo必備的