病例分享｜18個(gè)月齡幼兒口腔毛霉菌病修復(fù)治療

18個(gè)月齡幼兒口腔毛霉菌病修復(fù)治療

原文題目：Oral mucormycosis in an18-month-old child: a rare case report with a literature review

原文作者：Ritesh, Rambharos, Kalaskar    

摘要

口腔毛霉菌病是主要發(fā)生在免疫功能低下的老年患者的一種真菌感染性疾病。健康的幼兒很少會(huì)患有此種疾病。盡管這種情況主要波及口腔上腭不，也有部分病例根據(jù)感染來源不同而發(fā)生在口腔其他部位。上腭毛霉菌病發(fā)展速度很快，引起骨壞死，導(dǎo)致穿孔。通常采取植骨或者游離瓣修補(bǔ)的方法治療該病。如果不能及時(shí)手術(shù)的話，可以用腭護(hù)板修復(fù)來作為中間過渡的手段，能有效防止鼻腔反流及食物進(jìn)入呼吸道。腭護(hù)板還可以輔助咀嚼、發(fā)音、吞咽等功能。此病例為患有毛霉菌病18月齡幼兒使用腭護(hù)板治療的罕見病例。

關(guān)鍵詞

免疫缺陷，上腭，毛霉菌病，口鼻瘺，腭護(hù)板

介紹

毛霉菌病是一種常見于免疫功能低下尤其是伴有糖尿病或白血病患者的急性機(jī)會(huì)性致病的感染類疾病。1885年P(guān)altauf首次描述該疾病。毛霉菌病由腐生真菌，主要是毛霉菌及根霉菌引起，是人類進(jìn)展最快、最致命的真菌感染形式。真菌感染最常見的原因是食入腐壞水果和蔬菜，真菌的孢子也可以通過灰塵和空調(diào)散播的空氣被吸入到鼻竇內(nèi)。被感染的患者也會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭疼、鼻甲壞死、流涕等癥狀。如果沒有及時(shí)治療疾病會(huì)發(fā)展至腦部，導(dǎo)致死亡。健康的個(gè)體很少會(huì)感染毛霉菌，其中感染的病例通常曾暴露在易感因素如拔牙史、肺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、胃腸道、顱內(nèi)感染等。毛霉菌病常見于大于30歲的人群。目前為止還沒有5歲以下兒童患有該病的報(bào)道。本病例報(bào)告描述了18個(gè)月齡口腔毛霉菌病患兒的患病特點(diǎn)及治療方法。

病例報(bào)告

患者為18個(gè)月齡的幼兒，主訴為口腔上腭大面積潰瘍伴鼻腔反流及口腔異味?；純?個(gè)月前曾在外院治療過肺炎，治療過后一個(gè)月，患兒家長發(fā)現(xiàn)患兒上腭出現(xiàn)一小潰瘍并再一次就診。潰瘍在三天內(nèi)顯著增大并導(dǎo)致上腭穿孔?；純撼霈F(xiàn)吞咽困難及鼻腔反流等癥狀。為求治療穿孔及相關(guān)癥狀及預(yù)防吸入性肺炎來我院就診。患兒沒有糖尿病、惡性血液病等病史，也沒有鼻竇炎或流涕等癥狀。口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)上腭一暴露骨面的巨大潰瘍，范圍從腭中縫至軟腭，局部穿孔。患兒口底、舌、頰粘膜、唇、鼻中隔皆正常，上頜乳切牙、乳側(cè)切牙、左下頜第一乳磨牙已萌出。

口內(nèi)咬合片可見上頜3×4cm大小低密度影，上頜中切牙恒牙胚移位。

初步診斷為口腔毛霉菌病。取部分軟腭組織做病理學(xué)檢查。病理檢查顯示組織中含有大量無包膜的真菌、壞死血管組織，結(jié)果支持毛霉菌病的診斷。

患兒與外院進(jìn)行靜脈注射兩性霉素治療，每次5.5mg，共31天。這段期間患兒鼻飼喂食。治療結(jié)束后患兒返回我院進(jìn)行修復(fù)治療。因?yàn)榛純翰荒苷＿M(jìn)食，所以全身狀況很差。為了改善吞咽功能并預(yù)防吸入性肺炎，我們建議患兒進(jìn)行上腭修復(fù)治療。取上腭印模，制作石膏模型，用熱凝丙烯酸樹脂制作修復(fù)體，并用冷凝丙烯酸樹脂固定直角弓絲，避免連接處對患兒粘膜造成損傷?；純貉例X還未完全萌出，用彈性線將修復(fù)體固定在口內(nèi)。

第一周要求患兒每隔兩小時(shí)佩戴修復(fù)體30分鐘。一周后建議患兒開始流質(zhì)及半流質(zhì)飲食。15天后，患兒完全適應(yīng)修復(fù)體，飲食情況有很大改善。患兒不再出現(xiàn)鼻腔反流及食物誤吸等癥狀。

患兒不適合接受全麻手術(shù)，因此手術(shù)被推遲至適宜年齡。因此患兒牙齒未完全萌出，要求患兒每月復(fù)診，評估修復(fù)體佩戴情況，及時(shí)修改修復(fù)體。三個(gè)月后，患兒上腭感染部位再一次出現(xiàn)異味，建議患兒于外院進(jìn)行進(jìn)一步治療。要求患者隨時(shí)復(fù)診修整修復(fù)體，避免影響牙齒正常萌出。

討論

口腔毛霉菌病感染主要通過吸入真菌孢子或者直接接觸傷口感染。當(dāng)真菌通過鼻竇擴(kuò)散時(shí)?？梢姷缴想窀腥尽Ｈ绻婢ㄟ^傷口進(jìn)行傳播，則可在口腔內(nèi)任意位置發(fā)生感染。雖然上腭部的毛霉菌病比較常見，但是很難確定是通過呼吸來源或是傷口直接接觸而感染的，因?yàn)榻】等巳嚎谇恢幸部梢詸z測到毛霉菌，這些機(jī)會(huì)性致病的真菌也有可能是通過口腔手術(shù)治療如拔牙、牙周刮治、膿腫切開引流等定植到上腭部。因此近期手術(shù)治療史可以作為確定感染來源的依據(jù)。本病例中，患兒雖然有肺炎住院史，但是沒有任何口腔手術(shù)治療病史，因此我們可以確定患兒是通過吸入感染毛霉菌病。真菌通過鼻腔或鼻竇進(jìn)行血運(yùn)傳播，導(dǎo)致上腭感染。此過程主要涉及上頜動(dòng)脈及腭降動(dòng)脈。這些機(jī)會(huì)性致病真菌可以直接接觸并粘附在血管壁，引起血管栓塞，短時(shí)間內(nèi)栓塞血管營養(yǎng)的組織開始?jí)乃?，暴露出骨組織。

口腔毛霉菌病主要發(fā)生在40到60歲人群。這是因?yàn)榭谇幻咕≈饕腥久庖吖δ艿拖碌幕颊?，比如重度糖尿病、白血病、艾滋病患者。但是健康人也有很小的可能感染毛霉菌，這有可能是因?yàn)榛颊咴?jīng)暴露在各種危險(xiǎn)因素中，比如系統(tǒng)性因素包括燒傷、營養(yǎng)不良、肺炎等，以及局部因素包括拔牙、牙周手術(shù)等。有很多口腔毛霉菌病病例都被報(bào)道過。Huang等曾經(jīng)報(bào)道過40歲的患者因?yàn)榘窝蓝^發(fā)感染毛霉菌病引起廣泛性骨壞死。

Fogarty報(bào)道過因?yàn)?4歲患有慢性阻塞性肺病的老年男性，同樣因?yàn)榘窝蓝鹈咕　umar等報(bào)道一位65歲伴有糖尿病的上腭毛霉菌病男性患者，接受了修復(fù)治療。Bakathir報(bào)道過兩個(gè)病例，一例是14歲患有急性白血病的兒童，接受化療之后上下頜感染毛霉菌；另外一例是49歲伴有II型糖尿病酮癥酸中毒以及白血病的男性，下頜感染毛霉菌。目前為止，本病例是第一個(gè)接受過肺炎治療健康的18月齡幼兒患有毛霉菌病的病例。

口鼻腔感染可以威脅到兒童生命。食物和液體可以進(jìn)入鼻竇或肺部，引起患兒鼻竇炎、中耳炎、肺炎等，最終導(dǎo)致患兒死亡。口鼻腔相通需要進(jìn)行手術(shù)治療，封閉口鼻瘺管。然而， 當(dāng)患兒不適合接受手術(shù)治療時(shí)，腭部修復(fù)體成為了最佳的選擇。腭護(hù)板可以改善患兒咀嚼、吞咽、發(fā)音和美觀，避免了食物和液體反流或誤吸。Shah報(bào)道了一個(gè)42歲女性因毛霉菌病而上腭缺損，最終接受手術(shù)治療的病例。腭護(hù)板不僅幫助該患者咀嚼和吞咽，并且使患者發(fā)音更清楚，也解決了患者要求美觀的問題。Gowda報(bào)道了上腭毛霉菌病，最終接受種植修復(fù)的病例。種植體的固位力要明顯好于其他修復(fù)體。本病例患兒面臨的腭護(hù)板固位問題主要有兩個(gè)，一是缺少后牙，二是患兒年齡太小。因此我們用彈性線將腭護(hù)板固位在口腔內(nèi)。用腭護(hù)板修復(fù)口鼻瘺有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)，比如不需要手術(shù)即可就可以進(jìn)行治療，并且價(jià)格低廉。然而，Genden指出不論是從咀嚼功能、發(fā)音、口鼻腔反流還是生命質(zhì)量等方面來說，手術(shù)治療都優(yōu)于修復(fù)治療。修復(fù)治療不能替代重建手術(shù)治療，然而，修復(fù)治療可以作為手術(shù)前過渡階段的最佳治療手段。

血管栓塞引起血供部位壞死，快速進(jìn)展性壞死可能是感染導(dǎo)致的也可能是醫(yī)源性導(dǎo)致的?？谇桓腥疽鸬墓菈乃乐饕腥驹词羌?xì)菌，其次是病毒和真菌，放射治療和手術(shù)損傷都屬于醫(yī)源性感染范圍內(nèi)。毛霉菌病主要與病毒感染尤其是帶狀皰疹病毒感染相區(qū)別。不同于真菌感染，帶狀皰疹病毒感染患者通常會(huì)出現(xiàn)周圍面神經(jīng)麻痹、疼痛、帶狀皰疹等癥狀，被稱為Ramsey Hunt綜合征。帶狀病毒感染還可以導(dǎo)致牙齒快速脫落，引起節(jié)段型骨壞死，但是并不跨過腭中縫。帶狀皰疹患者也會(huì)有水痘病史，而口腔毛霉菌病患者大部分并沒有該病史。盡管水痘患病之后被認(rèn)為終生免疫，但是Weatherall研究表明特定年齡之后檢測不到相應(yīng)抗體，這解釋了為什么帶狀皰疹復(fù)發(fā)通常發(fā)生在老年人身上。帶狀皰疹病毒引起骨壞死的機(jī)制還不是很清楚，目前認(rèn)為病毒感染神經(jīng)后交感神經(jīng)伴行的血管強(qiáng)烈收縮，引起上腭部缺血壞死。細(xì)菌感染也可以引起侵襲性壞死和骨髓炎，導(dǎo)致和毛霉菌病相似的骨壞死。然而，細(xì)菌感染的患者通常會(huì)出現(xiàn)皮膚潮紅、腫脹、疼痛不適以及感染部位功能缺失等癥狀，而毛霉菌病患者很少出現(xiàn)以上癥狀。放線菌病很少在口腔內(nèi)見到，病變部位骨組織腫脹，硫磺顆粒是其病變特征。本病例患兒醫(yī)源性感染毛霉菌的可能性被排除，因?yàn)榛純簺]有口腔放射治療及手術(shù)治療病史。

即使早期接受治療，毛霉菌病患者的死亡率也是非常高的，從16%至100%。皮膚型毛霉菌病死亡率在17%左右，而鼻腦型、肺型、胃腸型毛霉菌病死亡率分別高達(dá)67%、83%、100%。早期藥物治療（全身應(yīng)用兩性霉素B）及手術(shù)治療（放射性介入治療）可以阻止真菌感染的擴(kuò)散，將患者生存率提升至80%。

本病例是目前為止毛霉菌病患病年齡最小的病例。我們使用腭部修復(fù)體防止患兒食物反流，然而患兒多顆牙缺失，口內(nèi)固位力差成為治療的最大問題。我們用口外固位解決了這一問題。

總之，腭護(hù)板可以作為腭部穿孔患者防止鼻腔放流及食物液體誤吸的最好臨時(shí)治療手段。修復(fù)體還可以在手術(shù)治療之前輔助患兒進(jìn)行吞咽、咀嚼、發(fā)音。

總結(jié)

各種原因引起的口鼻腔相通，手術(shù)治療都是最好的選擇。然而一些患者身體狀況暫時(shí)不適合接受全身麻醉，手術(shù)治療推遲一段時(shí)間，這階段最好進(jìn)行修復(fù)治療，幫助患者恢復(fù)功能以及避免并發(fā)癥的發(fā)生。

來源：米婧