【病例分享】下頜前牙區(qū)種植治療一例--改良前庭溝加深術(shù)加游離結(jié)締組織移植術(shù)

作者：滕芃妍，謝志剛，肖旭輝，謝亮焜  昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·口腔種植修復(fù)科

引言：

美學(xué)區(qū)軟組織量不足，尤其角化齦寬度不足可能帶來種植體周軟組織抵抗力弱。從而軟組織易退縮，導(dǎo)致頰側(cè)黏膜透黑、種植體頸緣暴露的美學(xué)風(fēng)險，甚至引發(fā)種植體周圍炎癥影響植體的長期穩(wěn)定性。此外，唇系帶附著較高，對前牙種植的成功和長期穩(wěn)定性有著不利的影響。

當附著齦量較少，種植體周軟組織對抗外界的刺激相對較弱，再加之系帶的牽拉更不易獲得相對理想的穩(wěn)定環(huán)境，因此極易滋生細菌引發(fā)種植體齦緣炎、種植體周圍炎。該病例創(chuàng)新性之處在于植體植入的同時采用改良式前庭溝加深術(shù)加游離結(jié)締組織移植術(shù)，目的是一次性解決唇側(cè)角化齦寬度不足、增加美學(xué)區(qū)軟組織厚度及改善下唇系帶附著較高的問題。

1、材料和方法

1.1材料

常規(guī)口腔手術(shù)器械，Bego種植系統(tǒng)（德國），可吸收縫線（B.Braun，德國）。

1.2患者

女，25歲。主訴：下前牙缺失十余年?，F(xiàn)病史：患者31、41牙于十多年前因外傷缺失，后行活動義齒修復(fù)，自覺不適后棄用，現(xiàn)至我科求治，要求種植修復(fù)。

1.3術(shù)前檢查

否認系統(tǒng)性病史，血常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能、心電圖檢查正常。血壓90/60mmHg。全口衛(wèi)生良好，牙齦色粉，質(zhì)韌，31，41牙缺失。缺牙區(qū)，骨量及角化齦量明顯不足，下唇系帶附著較高，鄰牙近遠中距9.5mm，正中時齦距6.5mm。牙齦生物型屬于薄齦型（圖1，2）。32、42牙松動度（-），叩診（-）。11，12牙覆約3mm，覆蓋約4mm，笑線為中笑線。張口度38mm，開口型正常，關(guān)節(jié)無雜音和彈響。

左上腭區(qū)，牙齦正常。CBCT顯示：31牙位置，嵴頂寬3~3.5毫米，高度超過20mm，41牙位置，嵴頂寬約2.5毫米，高度超過20mm，31牙區(qū)骨質(zhì)密度高屬于二類骨質(zhì)（圖3，4）。

修復(fù)方案：

缺牙區(qū)近遠中距較窄，無法進行一對一種植修復(fù)，選以31牙為基臺單端橋修復(fù)41牙。治療步驟：1、在31牙植入一枚種植體同期完成31、41牙區(qū)域前庭溝加深和腭部結(jié)締組織游離瓣移植。2，3個月后，行二期手術(shù)。3、2~3個月后取模。4、戴牙?；颊咄庵委煼桨?。

1.4種植Ⅰ期手術(shù)（見手術(shù)示意圖5）

常規(guī)消毒、鋪巾。4%阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉之下，做切口位于前庭溝轉(zhuǎn)折靠近下唇內(nèi)側(cè)，分離出半厚層瓣至31、41牙槽嵴頂后切透骨膜（圖6、7），分離出唇側(cè)骨膜瓣；預(yù)備種植窩；于24~26牙的腭側(cè)供區(qū)做水平切口，離開齦緣約6mm，分離出14*10mm大小的游離結(jié)締組織瓣，去除游離瓣上的脂肪和腺體備用（圖8、9）；

于31牙位植入BEGOS3.25（D：3.25mm；L:10mm）一枚，上覆蓋螺絲（圖10）；固定種植術(shù)區(qū)唇側(cè)骨膜，固定結(jié)締組織游離瓣于半厚瓣下以增加軟組織量（圖10）；嚴密縫合關(guān)閉種植術(shù)區(qū)創(chuàng)口以及腭部供區(qū)創(chuàng)口（圖11、12）。

1.5Ⅱ期手術(shù)

一期術(shù)后3個月復(fù)診，可見31、41牙位軟組織量較術(shù)前有明顯增量，牙齦色粉質(zhì)韌。局麻下，在31牙嵴頂做“C”形切口，暴露種植體頂端，卸下覆蓋螺絲上愈合基臺（圖13）。

1.6戴牙

二期手術(shù)后5個月戴牙。選用金屬基臺，氧化鋯全瓷。模型上觀察牙冠邊緣密合、無旋轉(zhuǎn)、無撬動（圖14）。卸下愈合基臺，穿齦形態(tài)良好，安放基臺，試戴牙冠，調(diào)咬合，粘接固位（圖15~18）。唇面及面觀可見完整修復(fù)了缺損牙列，恢復(fù)了牙弓正?；《?。患者對修復(fù)效果表示滿意（圖19）。

1.7戴牙后三個月復(fù)診

患者戴牙后三個月復(fù)查：患者對義齒美觀滿意，自覺無任何不適，無出血、紅腫等。CBCT示骨結(jié)合良好，植體軸向好，近遠中骨嵴穩(wěn)定。修復(fù)體穩(wěn)固無松動，叩診清音，鄰接關(guān)系好，正中及前伸無干擾，牙齦色粉、質(zhì)韌，探針無出血，無溢膿（圖20~22）。

2、結(jié)果 

31種植體周附著齦寬度充足，無牙冠緣金屬基臺透黑現(xiàn)象，高度仍有不足，但并不明顯。31種植體牙冠周和41牙冠周牙齦色粉、薄刃狀、質(zhì)韌，穩(wěn)定?；颊邔ψ罱K修復(fù)效果滿意。

3、討論

本病例治療方法和最新回顧性文獻結(jié)論相同，即前庭溝加深術(shù)配合角化或非角化的游離結(jié)締組織移植術(shù)是增加種植體周角化齦質(zhì)和量的最有效途徑。同時，盡管種植體周需要多少角化齦，或角化齦的質(zhì)和量是否顯著影響植體的長期存留率，目前還有部分爭議，但對于美學(xué)區(qū)域有足夠的角化齦的要求已基本在學(xué)術(shù)界達成共識。

前庭溝加深術(shù)（Vestibuloplasty）可以追述到1924年Kazanjian VH最早發(fā)表和運用了這一技術(shù)，后來經(jīng)過Kethley，J.L.改進變?yōu)楝F(xiàn)在的改良的前庭溝加深術(shù)，Kethley把此技術(shù)又稱為Lip-switch（唇移位）術(shù)，也有學(xué)者稱為Transpositionalflapｖestibuloplasty（換位法前庭溝加深術(shù)）。本病例即采用上述技術(shù)合并游離結(jié)締組織移植術(shù)，即同時解決前庭溝淺、系帶異常附著和角化齦寬度和厚度的不足，并且同期完成種植體一期植入。此手術(shù)難度較大，需要對植入植體位置和骨量、形態(tài)有準確把握；對修復(fù)預(yù)期有充分預(yù)估；對軟組織處理要極為精細；對無張力縫合有較高的外科能力。

因唇側(cè)附著齦增量后能遮蔽金屬基臺的暗灰色而不影響美觀，同時考慮到此為單端懸臂橋，所以選擇了機械強度和韌性更好的鈦合金基臺而未選擇二氧化鋯基臺。本病例另一特點是未進行種植體唇側(cè)骨增量的手術(shù)，僅用軟組織增量來覆蓋唇側(cè)種植體的暴露表面。此做法有一定爭議，但經(jīng)過和患者溝通獲得患者同意后進行一次單純靠軟組織整形和增量的前牙種植手術(shù)，也是一次探索和嘗試，短期內(nèi)獲得較好的效果，避免了植骨的一系列風(fēng)險。但此附著齦是否能長期健康穩(wěn)定，還需要更長時間的觀察。

來源：中國口腔種植學(xué)雜志2016年第21卷第1期