趙寶紅，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔種植學(xué)教研室主任、附屬口腔醫(yī)院種植中心主任。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔種植專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)口腔醫(yī)師分會(huì)口腔種植工作委員會(huì)委員、白求恩精神研究會(huì)口腔醫(yī)學(xué)分會(huì)理事、遼寧省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔種植專業(yè)委員會(huì)主任委員。主要研究方向?yàn)榉N植臨床技術(shù)、種植體表面改性、種植體結(jié)構(gòu)優(yōu)化及生物力學(xué)研究。主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)、省級(jí)基金課題4項(xiàng)、沈陽(yáng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目1項(xiàng)。作為課題負(fù)責(zé)人，參與中國(guó)科學(xué)院-威高研究發(fā)展計(jì)劃攻關(guān)項(xiàng)目1項(xiàng)。作為第一作者及通信作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文140余篇，其中SCI收錄30余篇。參編專著3部。曾獲遼寧省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)、遼寧醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。獲發(fā)明專利及實(shí)用新型專利10項(xiàng)。

作者姓名：田思睿，趙寶紅

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（82071151）；遼寧省自然科學(xué)基金（20170541059）

作者單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔種植學(xué)教研室，遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所口腔種植研究室，遼寧省口腔疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧省口腔疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，遼寧  沈陽(yáng)  110002

通信作者：趙寶紅，電子信箱：[email protected]

摘要：前牙美學(xué)區(qū)牙齒缺失往往會(huì)影響患者的發(fā)音、咀嚼及美觀，甚至?xí)?dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面的心理情緒。近年來(lái)隨著種植技術(shù)的發(fā)展，種植醫(yī)生在保證種植修復(fù)高成功率的同時(shí)，更加注重如何采取快速、微創(chuàng)的治療方法，盡早恢復(fù)缺牙區(qū)的功能與美觀。尤其在前牙美學(xué)區(qū)，軟硬組織輪廓的恢復(fù)是影響美學(xué)效果的關(guān)鍵因素，種植時(shí)機(jī)的選擇對(duì)能否獲得良好的軟硬組織輪廓至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)種植體植入時(shí)機(jī)報(bào)道了多項(xiàng)研究結(jié)果，但觀點(diǎn)不一，文章就前牙美學(xué)區(qū)種植時(shí)機(jī)的選擇做一闡述。

關(guān)鍵詞：前牙美學(xué)區(qū)；種植時(shí)機(jī)；牙槽嵴保存術(shù)；即刻種植；早期種植；延期種植

        隨著種植技術(shù)的發(fā)展，患者不僅滿足于咬合功能的恢復(fù)，尤其在前牙美學(xué)區(qū)，如何獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果和患者對(duì)短時(shí)間內(nèi)完成種植治療的需求成為前牙美學(xué)區(qū)治療的研究熱點(diǎn)。前牙缺失后，缺牙區(qū)周圍束狀骨易發(fā)生吸收，牙齦形態(tài)凹陷，從而使種植治療復(fù)雜化，種植手術(shù)后的美學(xué)并發(fā)癥可能因齦乳頭缺損、黏膜變色、輪廓塌陷、牙齦退縮等影響患者的滿意度。由于手術(shù)方案和種植時(shí)機(jī)的選擇不同，實(shí)現(xiàn)令人滿意的軟硬組織美學(xué)仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性和不可預(yù)測(cè)的難題。本文就前牙美學(xué)區(qū)拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存術(shù)及種植時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行分析和探討，為臨床治療計(jì)劃的制定提供參考。

1、美學(xué)區(qū)拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存術(shù)

1. 1    美學(xué)區(qū)拔牙后牙槽骨的改建    拔牙會(huì)引發(fā)一系列后續(xù)反應(yīng)，包括局部炎癥反應(yīng)和牙周組織的不可逆性結(jié)構(gòu)變化。有研究表明，拔牙后牙槽骨開(kāi)始改建，主要發(fā)生在拔牙后的前3個(gè)月，會(huì)導(dǎo)致牙槽骨頰舌向骨寬度減少50%［1］。Tan等［2］的系統(tǒng)綜述評(píng)估了拔牙后牙槽骨的尺寸變化，發(fā)現(xiàn)拔牙后6個(gè)月內(nèi)水平向骨吸收平均為（3.79 ± 0.23）mm，垂直向骨吸收為（1.24 ± 0.11）mm；拔牙6個(gè)月后，骨寬度減少29% ~ 63%，骨高度減少11% ~ 22%。有研究表明，在上頜前牙拔除8周后，由于拔牙窩頰側(cè)骨壁吸收，觀察到唇頰側(cè)骨寬度減少，且位于上頜前牙區(qū)和具有薄齦生物型部位的牙槽骨吸收較多［3］。Wang等［4］發(fā)現(xiàn)，80%的前牙和40%的前磨牙頰側(cè)骨壁較?。?lt;1 mm），30%部位的骨壁厚度小于0.5 mm。有文獻(xiàn)報(bào)道，前牙薄骨壁型（<1>1 mm）僅表現(xiàn)出少量的骨吸收［5］。因此，前牙區(qū)的骨壁厚度對(duì)牙槽骨的穩(wěn)定至關(guān)重要。

   
   

        由于拔牙后牙槽嵴的整體變化可能會(huì)影響種植體植入的最佳位置，為了恢復(fù)前牙美學(xué)區(qū)功能和美觀，需要采取適當(dāng)措施，盡可能保留原始牙槽骨的三維空間，減少拔牙后的不利影響。

1. 2    牙槽嵴保存術(shù)    牙槽嵴保存術(shù)是指在拔牙后立即在拔牙窩內(nèi)填充移植材料，將屏障膜放置在移植材料表面，以達(dá)到減緩牙槽嵴吸收的目的。牙槽嵴保存術(shù)不能阻止拔牙后牙槽骨的生理性吸收，但可以限制這些吸收的發(fā)生程度，有利于實(shí)現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的種植修復(fù)［6］。牙槽嵴保存術(shù)主要包括3個(gè)基本目標(biāo)［7］：①維持現(xiàn)有軟硬組織輪廓；②保持穩(wěn)定的牙槽嵴，最大程度提高功能和美學(xué)效果；③簡(jiǎn)化牙槽嵴保存術(shù)后的治療程序。

        第十五屆歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)上更新了牙槽嵴保存術(shù)干預(yù)的效果，與拔牙窩自然愈合相比，牙槽嵴保存術(shù)可防止水平骨吸收1.5 ~ 2.4 mm、頰側(cè)中部垂直骨吸收1.0 ~ 2.5 mm和舌側(cè)中部垂直骨吸收0.8 ~ 1.5 mm［8］。Araújo等［9］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，在拔牙同期行牙槽嵴保存術(shù)后，一些移植顆粒最初被多核細(xì)胞包圍，主要是破骨細(xì)胞，有助于移植材料的吸收，而其他顆粒則被編織骨包圍。生物材料的存在未能抑制拔牙后牙槽骨的改建和重塑過(guò)程，但可以補(bǔ)償牙槽嵴的吸收。

        第十五屆歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)上總結(jié)了牙槽嵴保存術(shù)的適應(yīng)證：①拔牙部位位于美學(xué)區(qū)，擬進(jìn)行種植義齒修復(fù)或天然牙固定橋修復(fù)的橋體部分；②拔牙前預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)牙槽骨吸收，影響種植體的正常植入，如頰側(cè)骨壁較薄或缺失、拔牙后垂直骨高度不足導(dǎo)致種植體接近上頜竇或神經(jīng)結(jié)構(gòu)；③需延期植入種植體，如患者年齡較?。?］。2018年Jung等［10］根據(jù)美學(xué)區(qū)拔牙后2個(gè)月內(nèi)是否植入種植體制定了決策樹(shù)（圖1），提出若在拔牙后2個(gè)月內(nèi)植入種植體，通常不需要行牙槽嵴保存術(shù)。2022年Steigmann等［11］將拔牙窩的解剖類型（socket type，ST）根據(jù)頰側(cè)骨壁特征（包括高度、厚度和存在開(kāi)窗或開(kāi)裂的情況）分為3類，并根據(jù)分類情況建立了與之相對(duì)應(yīng)的治療方案決策樹(shù)（圖2）。

　　     目前關(guān)于牙槽嵴保存術(shù)生物材料的選擇集中在不同種類的骨移植材料上，骨移植材料必須具有3個(gè)特性：骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性和成骨性。臨床上常用的骨移植材料主要包括自體骨、同種異體骨（如凍干骨、脫鈣凍干骨等）、異種骨（如去蛋白牛骨基質(zhì)等）、人工合成植骨材料（如羥基磷灰石、β-磷酸三鈣等）。目前臨床上常用自體骨及異種骨，由于自體骨具備骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性等特性，在骨移植材料中仍然被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”［12］。Younes等［13］將上頜結(jié)節(jié)中取出的自體骨放入單根牙拔牙窩內(nèi)，可以減少拔牙窩的軟硬組織輪廓凹陷及尺寸變化。但自體骨需在患者其他部位取骨，且采集的骨量有限，增加了額外創(chuàng)口和患者術(shù)后疼痛不適的風(fēng)險(xiǎn)，因此患者不易接受，臨床上受限較多。自體牙骨粉是用患者拔除的牙齒脫礦后制作的一種改良脫礦化牙本質(zhì)基質(zhì)，具有良好的骨誘導(dǎo)性和生物相容性，可用于牙槽嵴保存術(shù)等骨增量手術(shù)［14］。有學(xué)者將自體脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)與Bio-Oss骨粉分別用于牙槽嵴保存術(shù)并進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示兩組結(jié)果無(wú)明顯差異，兩種材料均可維持牙槽窩形態(tài)［15］。但自體牙骨粉也有一定的限制，不是所有牙齒均適合制作成骨粉，且臨床中自體牙骨粉的量無(wú)法滿足骨缺損較大的手術(shù)。臨床中常用的異種骨是從其他種類動(dòng)物骨骼中提取并經(jīng)過(guò)加工處理的骨移植材料。有系統(tǒng)綜述比較了不同種類移植材料用于牙槽嵴保存術(shù)后12周的牙槽骨尺寸變化，結(jié)果顯示，植入異種骨的牙槽骨水平向和垂直向吸收最少（分別為1.30 mm和0.57 mm），而拔牙后自然愈合的牙槽骨水平向和垂直向吸收最多（分別為2.79 mm和1.74 mm）［16］。

        以上證據(jù)顯示，臨床中在拔牙后行牙槽嵴保存術(shù)可減緩牙槽嵴吸收，有利于維持牙槽窩形態(tài)，為接下來(lái)理想的種植體植入位置提供軟硬組織條件。

2、美學(xué)區(qū)種植時(shí)機(jī)選擇

        2004年Hammerle根據(jù)拔牙后種植體植入時(shí)間不同將種植時(shí)機(jī)分為4類，Chen等［17］在此基礎(chǔ)上加以修改為：Ⅰ型種植（即刻種植），即拔牙后立即在牙槽窩內(nèi)植入種植體；Ⅱ型種植（軟組織愈合的早期種植），通常在拔牙后4 ~ 8周，在大部分軟組織愈合之后、牙槽窩內(nèi)具有臨床意義的骨充填之前植入種植體；Ⅲ型種植（部分骨愈合的早期種植），通常在拔牙后12 ~ 16周，牙槽窩內(nèi)牙槽骨大部分愈合后植入種植體，牙槽骨輪廓和尺寸發(fā)生變化；Ⅳ型種植（延期種植），即常規(guī)種植，通常在拔牙后6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，在牙槽窩完全愈合后植入種植體。

2. 1    即刻種植    德國(guó)Schulte教授在1978年首次描述了在新鮮拔牙窩內(nèi)立即植入種植體的方法。即刻種植具有減少手術(shù)次數(shù)、縮短治療時(shí)間、減少牙槽骨吸收和維持牙周組織形態(tài)的優(yōu)點(diǎn)。Thanissorn等［18］對(duì)即刻種植的成功率及其相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，9項(xiàng)研究的成功率為96.7% ~ 100%；平均隨訪29個(gè)月，大多數(shù)報(bào)道的并發(fā)癥是美學(xué)并發(fā)癥（63例，4.7%），而生物學(xué)并發(fā)癥（20例，1.5%）和機(jī)械并發(fā)癥（24例，1.8%）相對(duì)較少。尤其是前牙美學(xué)區(qū)，拔牙后頰側(cè)骨壁常出現(xiàn)缺損，將種植體立即植入到拔牙窩內(nèi)可能導(dǎo)致頰側(cè)豐滿度不足，甚至?xí)霈F(xiàn)頰側(cè)骨弓輪廓塌陷和軟組織退縮的風(fēng)險(xiǎn)。

        Cosyn等［19］的系統(tǒng)綜述比較了即刻種植和延期種植12 ~ 96個(gè)月的臨床療效，發(fā)現(xiàn)即刻種植與延期種植的種植體存留率分別為94.9%和98.9%，且均為種植體早期失敗病例。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，即刻種植的種植失敗風(fēng)險(xiǎn)較延期種植增加了3%，粉色美學(xué)評(píng)分顯示即刻種植與延期種植之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但亞組分析顯示即刻種植在前牙區(qū)美學(xué)效果更好［20］。2022年Garcia-Sanchez等［21］比較了即刻種植與延期種植的臨床療效，結(jié)果顯示，即刻種植在2、3、5、8、10年時(shí)存留率平均為97%，但即刻種植并發(fā)癥發(fā)生率（11%）較高。雖然并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)存留率沒(méi)有明顯影響，但會(huì)影響種植修復(fù)的成功率和患者對(duì)修復(fù)效果的滿意度。Zhou等［22］對(duì)35項(xiàng)研究共1391顆種植體進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在上頜前牙美學(xué)區(qū)即刻種植后常規(guī)負(fù)重具有較高的存留率。有學(xué)者指出，即刻種植失敗率與植入部位存在感染有關(guān)，即刻植入感染部位的種植體有明顯的失敗風(fēng)險(xiǎn)，比植入非感染部位高出3倍，這說(shuō)明了拔牙窩感染是種植失敗的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素［23］。但近期一篇系統(tǒng)綜述比較了在感染和非感染部位行即刻種植的種植體存留率，結(jié)果顯示兩組存留率無(wú)顯著差異，在感染部位行即刻種植的存留率約為98%［24］。即使在感染部位行即刻種植可以取得可預(yù)期的臨床效果，但我們也要明確嚴(yán)格的清創(chuàng)和無(wú)菌環(huán)境的維持是取得種植成功的重要前提。

        即刻種植根據(jù)術(shù)式不同可分為翻瓣和不翻瓣，其中不翻瓣術(shù)式可減少患者術(shù)后就診次數(shù)，且創(chuàng)傷小、唇側(cè)黏膜退縮較少［25］。但不翻瓣術(shù)式由于術(shù)中視覺(jué)角度偏差，難以準(zhǔn)確將種植窩預(yù)備到偏腭側(cè)的牙槽骨內(nèi)。若軸向角度出現(xiàn)偏差，可能出現(xiàn)頰側(cè)骨壁穿孔的風(fēng)險(xiǎn)［26］。國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)（ITI）共識(shí)會(huì)議提出的治療指南指出，種植體應(yīng)與唇頰側(cè)骨壁內(nèi)表面之間至少保持2 mm的間隙，并用適當(dāng)?shù)墓且浦膊牧咸畛浔┞兜姆N植體表面與唇頰側(cè)骨壁之間的空隙［27］。目前推薦使用低替代率的骨填充材料，如去蛋白牛骨基質(zhì)（DBBM），可減少術(shù)后唇頰側(cè)骨板吸收而導(dǎo)致的軟組織塌陷。

        圖3展示了1例前牙美學(xué)區(qū)即刻種植同期行引導(dǎo)骨再生術(shù)病例，術(shù)后獲得良好的臨床效果。

        為了減少即刻種植的美學(xué)并發(fā)癥，增加種植體穩(wěn)定性，保證高成功率，臨床上要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。ITI臨床指南第10卷提出了即刻種植有利條件［28］：①牙槽窩骨壁完整，且頰側(cè)骨壁厚度≥ 1 mm；②厚齦生物型；③拔牙位點(diǎn)無(wú)急性炎癥或膿性滲出；④拔牙窩根方骨量能夠?yàn)榉N植體提供足夠的初期穩(wěn)定性。如果不能滿足這些理想條件，ITI指南建議在軟組織愈合4 ~ 8周后早期植入種植體；如果預(yù)計(jì)4 ~ 8周后種植體無(wú)法達(dá)到初期穩(wěn)定性，則應(yīng)延長(zhǎng)拔牙后愈合時(shí)間以達(dá)到部分骨愈合后再行種植。

2. 2   早期種植    早期種植是20世紀(jì)90年代末發(fā)展起來(lái)的術(shù)式，Buser等［29］總結(jié)了早期種植的優(yōu)點(diǎn)：①軟組織自然愈合，在未來(lái)的種植部位可形成3 ~ 5 mm的額外角化齦；②束狀骨吸收；③在唇側(cè)骨壁較薄或出現(xiàn)缺損的部位，軟組織會(huì)發(fā)生反應(yīng)性增厚；④當(dāng)拔牙窩存在急性或慢性感染或竇道時(shí)，早期種植可降低細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑤拔牙窩根尖有部分新骨形成，與新鮮拔牙窩相比，種植窩的預(yù)備相對(duì)容易。早期種植由于愈合時(shí)間較短，常會(huì)出現(xiàn)頰側(cè)骨壁部分缺損的情況，需要同期進(jìn)行骨增量手術(shù)。Jonker等［30］對(duì)使用膠原基質(zhì)或腭側(cè)移植物進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)的早期種植（拔牙后8周）病例，與不進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)的自然愈合拔牙位點(diǎn)的早期種植病例在負(fù)載1年后比較，結(jié)果顯示行早期種植后美學(xué)和臨床效果相似。Bassir等［31］的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，早期種植與即刻或延期種植的種植失敗風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異，但就種植體周圍硬組織的穩(wěn)定性而言，早期種植優(yōu)于即刻種植。Ⅲ型種植（部分骨愈合的早期種植）適用于根尖周圍存在病變，根尖部骨量不足以提供種植體的初期穩(wěn)定性，不能將種植體放入在理想位置的情況。Graziani等［32］對(duì)前牙區(qū)單顆牙Ⅱ型種植和Ⅲ型種植的有效性和臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，在短期和長(zhǎng)期隨訪中，Ⅱ型種植和Ⅲ型種植的種植體均存留率高、并發(fā)癥少、美學(xué)評(píng)分高；但由于研究的異質(zhì)性較高，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。圖4展示了1例前牙美學(xué)區(qū)早期種植同期行引導(dǎo)骨再生術(shù)病例，術(shù)后獲得良好的臨床效果。 

2. 3    延期種植    延期種植是在拔牙后6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，在牙槽窩完全愈合后植入種植體的種植方式。ITI共識(shí)會(huì)議明確指出，建議在拔牙后盡早植入種植體，較長(zhǎng)的愈合等待期會(huì)導(dǎo)致牙槽嵴的進(jìn)一步吸收［27］。對(duì)于患者而言，治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法盡早獲得功能和美學(xué)恢復(fù)，增加了患者精神負(fù)擔(dān)，可能導(dǎo)致患者最終放棄種植治療。延期種植的適應(yīng)證，可分為患者原因和特定部位原因?；颊咴蛲ǔ０ㄇ嗌倌昊颊咄鈧麑?dǎo)致的牙齒缺失，由于年齡較小，無(wú)法進(jìn)行種植治療；或是由于某些因素?zé)o法在較早時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行種植手術(shù)。特定部位原因如較大的根尖周病變（如根尖囊腫等），即刻或早期種植無(wú)法保證種植體具有良好的初期穩(wěn)定性。因此，只有在滿足上述適應(yīng)證時(shí)，才應(yīng)考慮延期種植。如果選擇延期種植，ITI共識(shí)會(huì)議建議在牙齒拔除后需進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)來(lái)緩解牙槽嵴的吸收，為接下來(lái)的種植體植入提供足夠的軟硬組織條件［27］。有學(xué)者指出，在上頜前牙區(qū)即刻種植后常規(guī)負(fù)荷和延期種植后即刻修復(fù)或負(fù)荷均具有較高的存留率，這兩種方案可用來(lái)指導(dǎo)臨床治療方案的選擇［22］。圖5展示了1例前牙美學(xué)區(qū)延期種植病例，由于患者缺牙后行活動(dòng)義齒修復(fù)，自覺(jué)不適，缺牙后1年來(lái)診種植，治療方案為種植同期行引導(dǎo)骨再生術(shù)，術(shù)后獲得良好的臨床效果。 

3、結(jié)語(yǔ)

        前牙美學(xué)區(qū)種植治療需考慮眾多因素，醫(yī)生需根據(jù)患者的自身?xiàng)l件、擬種植區(qū)的軟硬組織情況綜合分析，正確選擇種植時(shí)機(jī)，配合軟硬組織增量手術(shù)，最終將種植體植入理想部位。在美學(xué)區(qū)條件嚴(yán)格滿足適應(yīng)證的情況下，優(yōu)先考慮即刻或早期種植。若采取延期種植，可考慮先行牙槽嵴保存術(shù)后再進(jìn)行種植。目前關(guān)于美學(xué)區(qū)不同種植時(shí)機(jī)臨床療效的對(duì)比研究尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)性文章異質(zhì)性較大，因此前牙區(qū)種植時(shí)機(jī)的選擇對(duì)臨床療效的影響仍有待研究。

參考文獻(xiàn)  略

原創(chuàng) 田思睿，趙寶紅 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志