不同翻瓣設(shè)計對下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛的影響：系統(tǒng)評價與Meta分析

【摘要】

目的 

  評價不同翻瓣設(shè)計對下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛的影響。方法 對9個常用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行電子檢索,檢索時間截至2018年6月29日;并對納入研究參考文獻(xiàn)進(jìn)行手檢。研究質(zhì)量由2位評價者獨(dú)立使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價并提取數(shù)據(jù)。應(yīng)用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。

 結(jié)果 

共納入17項RCT研究,納入受試者合計1 033人,納入牙數(shù)合計1 421顆。17項研究中,1項高偏倚風(fēng)險,其他16項偏倚風(fēng)險不確定。封套瓣的術(shù)后疼痛輕于標(biāo)準(zhǔn)三角瓣,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;封套瓣與Szmyd瓣之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

 結(jié)論 Szmyd瓣或封套瓣術(shù)后疼痛較標(biāo)準(zhǔn)三角瓣輕,考慮到封套瓣操作的便利性,實(shí)際應(yīng)用中可能優(yōu)于其他翻瓣設(shè)計。

  下頜第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最常見的臨床操作之一,術(shù)中發(fā)生軟組織和骨組織損傷,組織應(yīng)激反應(yīng)的活化物和創(chuàng)傷產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可刺激神經(jīng)末梢,通過三叉神經(jīng)上傳至中腦,經(jīng)丘腦投射到大腦皮層,產(chǎn)生痛覺,形成反應(yīng)性疼痛;此外,術(shù)后感染、干槽癥等炎癥反應(yīng)也可導(dǎo)致或加重術(shù)后疼痛,因此疼痛相關(guān)的研究一直是下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的研究熱點(diǎn)。翻瓣設(shè)計在下頜第三磨牙拔除術(shù)中也非常重要,目前有三角瓣、封套瓣、舌向瓣、線形瓣等各種翻瓣設(shè)計。

  雖然有如此繁多的翻瓣設(shè)計,但是目前Cochrane系統(tǒng)評價[3]因為納入相關(guān)的文獻(xiàn)較少,關(guān)于不同翻瓣設(shè)計的術(shù)后疼痛仍然缺乏足夠的循證依據(jù)。因此,有必要進(jìn)行一項基于隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial,RCT）的系統(tǒng)評價,來評估不同翻瓣設(shè)計與下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)后疼痛的關(guān)系。

  基于此目的,本研究通過提出臨床問題,設(shè)立納入排除標(biāo)準(zhǔn),通過文獻(xiàn)檢索和納入,進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及評價,最終通過Meta分析的方法評估不同翻瓣設(shè)計對下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛的影響。

1、材料和方法

1.1   納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

研究符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：1）試驗設(shè)計：RCT;2）臨床問題：下頜第三磨牙拔除術(shù);3）干預(yù)措施：各種翻瓣設(shè)計;4）結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后疼痛,采用視覺模擬評分法（visual analog scale,VAS）測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）半RCT、非RCT、橫斷面研究以及回顧性研究。

1.2  文獻(xiàn)檢索及納入

文獻(xiàn)檢索過程中,研究語言未做限制。對PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane CENTRAL數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（EMBase）、Web of Science數(shù)據(jù)庫（SCI）、ProQuest數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、萬方數(shù)據(jù)庫共計9個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索,檢索時間從數(shù)據(jù)庫收錄的最早時間至2018年6月29日。

 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式進(jìn)行檢索,使用的主題詞包括“第三磨牙（molar, third）”、“拔牙（tooth extraction）”、“瓣（surgical flaps）”、“臨床隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials）”等。同時,對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追索,無語言及時間限制。2名研究者通過檢索到的文獻(xiàn)題目及摘要獨(dú)立初篩出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),再根據(jù)全文內(nèi)容進(jìn)一步確定是否納入。交叉核對后,對爭議則兩人共同討論解決,若兩人意見不統(tǒng)一則交給第三人評估。

1.3  納入研究特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究特征參考Cochrane[4]推薦的納入研究特征表,包含研究、方法、受試者、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等項目;納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價參照Cochrane[4]推薦的偏倚風(fēng)險評估表。

1.4  數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：每組樣本數(shù)、VAS的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差（單位：mm）。數(shù)據(jù)提取過程仍由2位研究者獨(dú)立實(shí)施,意見不統(tǒng)一時通過討論解決,若兩人意見不統(tǒng)一則交給第三人評估。

1.5 統(tǒng)計分析

應(yīng)用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

異質(zhì)性檢驗：采用I2檢驗以檢測各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,若I2≤50%且P≥0.10,則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若I2>50%或P<0.10,則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,必要時依據(jù)異質(zhì)性來源進(jìn)行亞組分析。

合并效應(yīng)統(tǒng)計量：效應(yīng)統(tǒng)計量為VAS的均數(shù)差（mean difference,MD）,并計算其95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）,同時繪制森林圖。

2、結(jié)果

2.1  檢索結(jié)果

  最初的檢索結(jié)果為PubMed數(shù)據(jù)庫75篇、Cochrane CENTRAL數(shù)據(jù)庫32篇、EMBase數(shù)據(jù)庫108篇、SCI數(shù)據(jù)庫108篇、ProQuest數(shù)據(jù)庫2篇、CBM數(shù)據(jù)庫20篇、CNKI數(shù)據(jù)庫41篇、重慶維普數(shù)據(jù)庫38篇、萬方數(shù)據(jù)庫48篇,合計472篇（外文文獻(xiàn)325篇,中文文獻(xiàn)147篇）。去除重復(fù)文獻(xiàn)后,合計文獻(xiàn)261篇（外文文獻(xiàn)197篇、中文文獻(xiàn)64篇）。初篩排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)225篇（外文文獻(xiàn)166篇、中文文獻(xiàn)59篇）,獲取全文后排除文獻(xiàn)19篇（外文文獻(xiàn)16篇、中文文獻(xiàn)3篇）,最終納入文獻(xiàn)17篇（外文文獻(xiàn)15篇、中文文獻(xiàn)2篇）。

2.2 納入研究特征

本系統(tǒng)評價共納入17項研究,均為雙臂設(shè)計,其中12項是口內(nèi)自身對照設(shè)計的RCT（split-mouth RCT）,剩余5項是平行對照的RCT（para-llel RCT）;13項在亞洲完成,2項在大洋洲（新西蘭）完成,1項在歐洲（意大利）完成,1項在非洲（南非）完成。納入受試者合計1 033人,納入牙數(shù)合計1 421顆。干預(yù)措施有標(biāo)準(zhǔn)三角瓣、Szmyd瓣、逗號形瓣、刺刀形瓣、標(biāo)準(zhǔn)封套瓣、Kruger封套瓣、蒂狀瓣、線形瓣以及無翻瓣設(shè)計等9種干預(yù)措施。關(guān)于結(jié)局指標(biāo)VAS,1項研究[5]結(jié)果沒有VAS定量資料的數(shù)值,而是轉(zhuǎn)化成計數(shù)的等級資料;3項研究[6,7,8]只有均數(shù),沒有標(biāo)準(zhǔn)差;2項研究[9,10]沒有給出VAS測量的準(zhǔn)確時間,因此以上6項研究無法參與定量合成,即共有11項研究參與Meta分析。納入研究特征見表1。

2.3  納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價

在納入的研究中,1項高偏倚風(fēng)險[9] ,其他16項偏倚風(fēng)險不確定,見表2。

2.4  統(tǒng)計分析

將納入的17項研究（其中11項研究可以參與定量合成）分為2大類比較：封套瓣比較其他翻瓣設(shè)計,Szmyd瓣比較非封套瓣設(shè)計。每大類比較下,依據(jù)翻瓣種類再進(jìn)行亞組分析。

2.4.1  封套瓣與其他翻瓣設(shè)計的比較  比較結(jié)果具體見圖1。

1）封套瓣與標(biāo)準(zhǔn)三角瓣：參與定量合成的3項研究,I2=0%,P=0.83,可見標(biāo)準(zhǔn)封套瓣[12,16]與Kruger封套瓣[20]之間同質(zhì)性較好,標(biāo)準(zhǔn)三角瓣與封套瓣（包含標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與Kruger封套瓣）VAS的MD為8.92,95%CI為[1.71,16.73],P=0.02。此外有2項研究無法參與定量合成：Abandansari和Foroughi[6]報道術(shù)后第2天VAS的均數(shù),標(biāo)準(zhǔn)三角瓣為47.5,標(biāo)準(zhǔn)封套瓣為53.5,P=0.4;Mobilio等[10]報道術(shù)后最大VAS的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差,標(biāo)準(zhǔn)三角瓣為48.75±30.32,標(biāo)準(zhǔn)封套瓣為57.06±22.08,P>0.05。

2）標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與Szmyd瓣：參與定量合成的4項研究,I2=73%,P=0.01,異質(zhì)性較大,Szmyd瓣與封套瓣VAS的MD為-3.27,95%CI為[-8.12,1.57],P=0.19。

3）Kruger封套瓣與無翻瓣設(shè)計：僅納入1項研究即Kim等[14],無翻瓣設(shè)計與Kruger封套瓣術(shù)后第2天VAS的MD為-45.00,95%CI為[-53.97,-36.03]。

4）此外,還有3項研究無法參與定量合成：高偏倚風(fēng)險的Goldsmith等[9]報道標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與蒂狀瓣術(shù)后1、2、3、4天平均VAS的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差,標(biāo)準(zhǔn)封套瓣為36.91±21.14,蒂狀瓣為42.57±25.11,P=0.000;Nageshwar[7]報道標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與逗號形瓣術(shù)后第1、3、7天VAS的均數(shù),標(biāo)準(zhǔn)封套瓣為40.4、16.8、7.4,逗號形瓣為28.6、7.6、2.2,方差分析F=20.701,P<0.05;Sandhu等[5]報道標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與刺刀形瓣術(shù)后第1至7天VAS的等級資料（將VAS值從0~100 mm劃分成無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇痛5個等級）,在第1、7天標(biāo)準(zhǔn)封套瓣比刺刀形瓣更痛（P<0.05）,第2至6天的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。

2.4.2 Szmyd瓣與非封套瓣設(shè)計的比較  比較結(jié)果具體見圖2。

Szmyd瓣與刺刀形瓣：僅納入1項研究即Koyuncu等[18],刺刀形瓣與Szmyd瓣術(shù)后2天VAS的MD為-0.50,95%CI為[-14.19,13.19]。

Szmyd瓣與線形瓣：何錦泉等[13]報道的線形瓣（第二磨牙遠(yuǎn)中的線形切口）與Szmyd瓣術(shù)后3天VAS的MD為-1.90,95%CI為[-7.69,3.89];Roode和Bütow[8]報道線形瓣（第二磨牙遠(yuǎn)中至近中頰側(cè)的線形切口）與Szmyd瓣術(shù)后2天VAS的均數(shù),線形瓣為61,Szmyd瓣為66,P>0.05。

Szmyd瓣與舌向瓣：僅納入1項研究即Yolcu和Acar[21],舌向三角瓣與Szmyd瓣術(shù)后2天VAS的MD為-8.05,95%CI為[-25.67,9.57]。

3、討論

 切口與翻瓣設(shè)計在下頜第三磨牙拔除術(shù)中非常重要,理想的翻瓣設(shè)計應(yīng)該能充分暴露手術(shù)視野,便于醫(yī)生操作,同時應(yīng)利于術(shù)后復(fù)位縫合及愈合,盡量減小損傷和術(shù)后反應(yīng),達(dá)到創(chuàng)傷最小化及便利最大化的平衡。目前臨床使用最多的是三角瓣和封套瓣以及各種改良設(shè)計。

 三角瓣（triangular flap）的經(jīng)典設(shè)計是標(biāo)準(zhǔn)三角瓣（standard triangular flap）（圖3A）,第一切口從第二磨牙遠(yuǎn)中在內(nèi)、外斜線之間向后延長約2 cm,齦內(nèi)切口至第二磨牙頰面近中轉(zhuǎn)向下方作松弛切口。在標(biāo)準(zhǔn)三角瓣的基礎(chǔ)上,有許多改良三角瓣（modified triangular flap）的報道,如Thoma瓣（Thoma’s vertical flap）、Magnus瓣（Magnus’s paragingival flap）、Szmyd瓣（Szmyd flap）、逗號形瓣（comma shaped flap）、刺刀形瓣（bayonet flap）等。Szmyd瓣（圖3B）相比于標(biāo)準(zhǔn)三角瓣,齦內(nèi)切口至頰面遠(yuǎn)中即轉(zhuǎn)向下方繼續(xù)作松弛切口[23]。逗號形瓣（圖3C）與Szmyd瓣類似,區(qū)別在于逗號形瓣的松弛切口末端向遠(yuǎn)中回彎,呈逗號形狀。刺刀形瓣（圖3D）與Szmyd瓣相似,只是其齦內(nèi)切口至第二磨牙頰面中點(diǎn)即轉(zhuǎn)向下方作松弛切口,并在松弛切口末段向近中折彎[5]。

目前臨床上應(yīng)用最廣泛的三角瓣是Szmyd瓣。

  三角瓣由于松弛切口在第三磨牙前方,掀開全厚瓣后所形成的術(shù)野為底位于后下方、頂點(diǎn)正對第二磨牙的三角形,故從理論上來說,在有足夠的延長切口時能充分暴露術(shù)野。三角瓣對縫合的操作技術(shù)要求較高,尤其是松弛切口處,復(fù)位縫合欠佳可影響術(shù)后傷口愈合,甚至遺留齦裂。在低位埋伏阻生牙拔除術(shù)中,如果術(shù)前對于阻生牙位置估計不準(zhǔn)確,可能導(dǎo)致暴露不充分。

  同時,若術(shù)中在切口近中方向追加去骨,必然導(dǎo)致松弛切口下方無骨壁支撐而導(dǎo)致傷口愈合不良。

  封套瓣（envelope flap）的經(jīng)典設(shè)計即Thi-bauld和Parant的標(biāo)準(zhǔn)封套瓣（Thibauld and Parant’s envelope flap）（圖3E）：第一切口從第二磨牙遠(yuǎn)中在內(nèi)、外斜線之間向后延長約1 cm,齦內(nèi)切口沿第二、第一磨牙齦緣至第一磨牙近中,這也是目前臨床應(yīng)用最多的封套瓣。改良封套瓣（modified envelope flap）以Kruger封套瓣（Kru-ger’s envelope flap）為代表（圖3F）,其齦內(nèi)切口止于第二磨牙近中面,不涉及第一磨牙。Kru-ger封套瓣若用于低位埋伏阻生牙,有暴露不充分的缺點(diǎn)。針對這一問題,可以將遠(yuǎn)中切口向頰側(cè)折彎,形成底在前方的三角瓣,以解決其暴露不佳的缺點(diǎn)。

對于其他不常見的翻瓣設(shè)計：舌向瓣（lin-gually based flap）以Berwick舌形瓣（Berwick’s tongue shaped flap）、舌向三角瓣（lingually based triangular flap）、舌向梯形瓣（lingually based four-cornered flap）等為代表,存在翻瓣面積大、對牙周組織及牙槽黏膜傷害重、舌神經(jīng)受損風(fēng)險等的缺點(diǎn);單一切口的線形瓣（line flap）存在術(shù)野較差、不易暴露的缺點(diǎn)。

針對種類如此繁多的翻瓣設(shè)計,本文采用系統(tǒng)評價和Meta分析的方法,對下頜阻生第三磨牙術(shù)后疼痛的影響進(jìn)行了探索。

  結(jié)果顯示：在術(shù)后2至3 d,封套瓣的術(shù)后疼痛輕于標(biāo)準(zhǔn)三角瓣,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與Szmyd瓣的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;Kruger封套瓣與無翻瓣設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與蒂狀瓣、標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與逗號形瓣、標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與刺刀形瓣等比較,雖然差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但是這些比較均只對應(yīng)1項研究,故而需要更多的臨床研究提供證據(jù)。

  在此類研究中,第三磨牙阻生分類的構(gòu)成、樣本量的限制、下頜第三磨牙拔除術(shù)中去骨、分牙以及手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣和水平的參差等都會影響效果評判。筆者建議讀者能謹(jǐn)慎地解讀和應(yīng)用本研究的結(jié)果,有條件者可以開展設(shè)計更為合理的臨床研究。

  綜上所述,在下頜第三磨牙拔除術(shù)常見翻瓣設(shè)計中,與標(biāo)準(zhǔn)三角瓣相比,Szmyd瓣和封套瓣對減輕患者術(shù)后疼痛有一定的效果。對于低位埋伏阻生第三磨牙,翻瓣設(shè)計應(yīng)首先考慮術(shù)野暴露充分,三角瓣和封套瓣各有優(yōu)缺點(diǎn),術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的操作習(xí)慣和水平選擇合適的翻瓣設(shè)計。

作者：潘韋霖，曹鈺彬，劉暢，劉濟(jì)遠(yuǎn)，李春潔，潘劍，華成舸

 本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2019年2期：142-148.