摘要

目標(biāo)：不同托槽系統(tǒng)的失效模式及其對(duì)治療持續(xù)時(shí)間的影響

材料和方法：本回顧性隊(duì)列研究共納入78名白人（28名男性，50名女性），平均年齡為12.6歲，平均治療時(shí)間為30.6個(gè)月。患者在私人診所接受不銹鋼常規(guī)結(jié)扎托槽，陶瓷常規(guī)結(jié)扎托槽，不銹鋼自鎖托槽或無(wú)鎳自承式托槽。用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)生存分析和廣義線性回歸分析治療過(guò)程中至少一個(gè)托槽的損失。

結(jié)果：牙齒整體托槽失效率為14.1％（217支括號(hào)），根據(jù)牙齒類型（8.0％-23.4％）和托槽型（11.2％-20.0％）有顯著差異?？紤]到混雜因素后，用陶瓷托槽治療的患者比不銹鋼托槽患者丟失更多托槽（危險(xiǎn)比=1.62; 95％可信區(qū)間¼=1.14-2.29; P = 0.007）。平均而言，每增加一個(gè)失效托槽，治療時(shí)間增加0.6個(gè)月（95％置信區(qū)間=0.21-1.05; P = 0.004）。

結(jié)論：托槽失效更常見(jiàn)于陶瓷托槽，并與治療時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。（Angle Orthod。2018; 88：338-347。）

關(guān)鍵詞：托槽失效;治療時(shí)間;處理效率;生存分析;臨床研究

介紹

正畸治療的臨床效率和治療持續(xù)時(shí)間可能會(huì)由于治療失敗而受到影響。事實(shí)上，托槽失效被列為固定器械治療持續(xù)時(shí)間最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，同時(shí)還包括患者依從性，治療變異（如辦公室相關(guān)的治療方法，多個(gè)階段，拔牙，矯治器選擇以及潛在的錯(cuò)牙合）。據(jù)報(bào)道，每個(gè)托槽失效的治療延長(zhǎng)了0.3個(gè)月，3個(gè)或更多的失效延長(zhǎng)了1.5個(gè)月，因?yàn)榕R床醫(yī)師可能不得不暫時(shí)延遲原來(lái)計(jì)劃，并且多次失敗可能反映患者依從性水平低。此外，盡可能縮短固定器械的使用時(shí)間對(duì)患者和正畸醫(yī)生都是最有利的。因此，有效控制所有可能延長(zhǎng)治療時(shí)間的因素是明智的。

在過(guò)去的幾十年中，通過(guò)刺激患者依從性，正畸矯治器或粘合技術(shù)的改變以及使用各種輔助劑，已經(jīng)將重點(diǎn)放在了提高正畸治療的效率上。然而，許多這些措施背后的現(xiàn)有證據(jù)仍然缺乏，并且往往沒(méi)有足夠的支持來(lái)提高治療效率。研究表明，正畸矯治器的粘合性能取決于諸如牙齒類型和位置，粘合劑類型和固化方法以及托槽類型和材料以及口腔條件下粘合劑的老化和磨損等因素而不同。在評(píng)估這些因素的影響和相互作用的各種研究設(shè)計(jì)中，體內(nèi)臨床研究可能最適合于制定有效性的臨床推薦。這是因?yàn)閺?fù)雜的影響因素不能在體外和離體研究中令人滿意地模擬，從而導(dǎo)致相互矛盾的結(jié)果，并且最終沒(méi)有什么臨床意義。

本回顧性臨床隊(duì)列研究的目的是以臨床相關(guān)的方式評(píng)估不同托槽系統(tǒng)的失效模式及其對(duì)固定器械正畸治療的影響。托槽失效對(duì)治療時(shí)間的影響也被評(píng)估為次要結(jié)果。

材料和方法

由于本研究的回顧性特征，波恩大學(xué)倫理委員會(huì)沒(méi)有提出任何道德問(wèn)題。

本研究基于德國(guó)貝格海姆在私人正畸實(shí)踐中5年（2011 - 2016年）期間患者臨床檔案中的便捷樣本，這些患者由同一位醫(yī)生以固定器械連續(xù)接受治療?；颊哔Y格基于：（1）明確的病史，（2）完整的永久性牙列（可能除第三磨牙外），（3）沒(méi)有從其他實(shí)踐轉(zhuǎn)移的病例，（4）完整的文件，（5）有成果的治療目標(biāo)（不提前終止/輟學(xué)），以及（6）至少丟失一個(gè)托槽。后者已經(jīng)確定，因?yàn)樵撗芯康哪康氖歉鶕?jù)個(gè)體患者的特征而不是絕對(duì)生存來(lái)評(píng)估托槽的失效模式。

共招募了78名患者（28名男性/ 50名女性），他們?cè)谒醒例X上接受固定器械治療并使用粘合附著物，除了已被綁定和未評(píng)估的磨牙之外。使用以下四種托槽系統(tǒng)（0.02200槽）：（1）25名患者中常規(guī)結(jié)扎的不銹鋼（SS）托槽（Mini Master，McLaughlin-Bennett-Trevisi（MBT）處方，American Orthodontics，Sheboygan，WI） （2）20例患者常規(guī)結(jié)扎陶瓷托槽（Clear Comfort，MBT處方，West Ortho，Bergheim，德國(guó)），25例患者自行配制SS托槽（Damon3MX，Ormco，Orange，CA，USA） ）8例患者自鎖式無(wú)鎳SS托槽（Bio Quick LP，MBT處方，F(xiàn)orestadent，Pforzheim，德國(guó)）。本研究中納入的患者在治療計(jì)劃期間提供了關(guān)于實(shí)踐中所有可用托槽系統(tǒng)的信息，以小冊(cè)子和基于患者輸入（例如鎳過(guò)敏或美學(xué)問(wèn)題）的個(gè)性化咨詢的形式提供，并且所使用的托槽系統(tǒng)由患者選擇。

根據(jù)制造商的指示，在所有情況下都使用相同的粘合方式。將釉質(zhì)表面浸透，然后用37%的正磷酸鹽蝕刻30秒，用水徹底沖洗10秒，然后干燥。使用相同的粘合劑和樹(shù)脂（Light Bond Filled Sealant＆Light BondComposite，Reliance Orthodontics Products，Itasca，IL，USA）。托槽由三名醫(yī)生（包括執(zhí)業(yè)主）安置，托槽放置和所有治療階段由執(zhí)業(yè)主監(jiān)督。所有常規(guī)連接的托槽使用彈性系桿進(jìn)行連接。

成果

主要研究結(jié)果是基于患者檔案的患者托槽失效的數(shù)量。只評(píng)估每個(gè)托槽的首次故障，因?yàn)橥煌胁鄣亩鄠€(gè)故障可能是由于功能障礙，有害習(xí)慣或有缺陷的粘接方式造成的。最后，從患者提取幾個(gè)月內(nèi)積極治療的時(shí)間，并從放置器械到取出器械時(shí)測(cè)量。

統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)算手段和標(biāo)準(zhǔn)偏差（非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的中位數(shù)和四分位間距），以計(jì)算正常檢查后二元結(jié)局的連續(xù)結(jié)果和頻率。使用廣義線性負(fù)二項(xiàng)回歸來(lái)確定與每位患者失效托槽數(shù)量相關(guān)的因素。用生存分析法探討了發(fā)病時(shí)間失效的情況，并且用混雜因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸計(jì)算了混雜因素調(diào)整后的托槽故障風(fēng)險(xiǎn)比，對(duì)患者托槽的類型進(jìn)行計(jì)算。比例風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)使用對(duì)數(shù) - 對(duì)數(shù)圖進(jìn)行評(píng)估，比較擬合和預(yù)測(cè)的Kaplan-Meier圖，并基于Schoenfeld殘差。最后，用線性回歸評(píng)估治療持續(xù)時(shí)間和治療失?。ǖ龋?duì)治療持續(xù)時(shí)間的影響。

表1.本研究中包括的患者樣品的描述性特征和用每種托槽類型處理的患者樣品的

描述性特征

SS表示不銹鋼; CL，常規(guī)結(jié)扎;SL，自鎖; 標(biāo)準(zhǔn)偏差。

對(duì)于所有的回歸分析，運(yùn)行每個(gè)因素的初始單變量模型，并且只有單變量模型中P<0.2的變量包含在調(diào)整混雜因素的多變量模型中，如患者年齡，性別以及牙齒，治療或與惡性腫瘤有關(guān)的特征。通過(guò)視覺(jué)檢查預(yù)處理文件定性地提取與咬合不良有關(guān)的特征，包括深覆合，反咬合或前牙擁擠。所有的分析均使用STATA SE 14.0（StataCorp，College Station，Tex）進(jìn)行，其中α= 0.05，計(jì)算95％置信區(qū)間（CI）。

結(jié)果

樣本的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示在表1中。平均治療時(shí)間為30.6個(gè)月，樣本總體首次失敗率為14.1％（來(lái)自1328個(gè)附件的217個(gè)附件;附錄1）。根據(jù)牙齒類型存在很大的差異，尖牙的失敗率為8.0％，其次是第一前磨牙11.3％，中切牙13.1％，側(cè)切牙14.4％，第二前磨牙23.4％。此外，根據(jù)托槽類型存在顯著差異，SS自鎖托槽的失敗率為11.2％，SS常規(guī)連接托槽為12.3％，無(wú)鎳自連托槽為13.8％，常規(guī)結(jié)扎陶瓷托槽為20.0％ 。

就主要結(jié)果而言，每名患者中位數(shù)3個(gè)失敗的托槽被觀察到（表2）。治療持續(xù)時(shí)間和托槽類型與托槽失效次數(shù)顯著相關(guān)（表3）。校正混雜因素后，只有治療持續(xù)時(shí)間與失效增加相關(guān)，每增加一個(gè)月治療失效0.1次（95％CI = 0.01-0.19），這可能會(huì)每10個(gè)月外推一次額外的托槽失效。

考慮到患者治療持續(xù)時(shí)間的差異，將托槽失效分析為時(shí)間 - 事件變量（表4）。與尖牙托槽（顯示最低失效率）相比，中切牙托槽（危險(xiǎn)比[HR] = 1.7; 95％CI = 1.1-2.9），側(cè)切牙（HR = 1.9;95％CI= 1.2- 3.1）和第二前磨牙（HR = 3.2; 95％CI= 2.0-5.0）在任何特定時(shí)間更容易失效（圖1）。另外，與SS常規(guī)結(jié)扎托槽相比，陶瓷常規(guī)結(jié)扎托槽在任何時(shí)候都更容易失效60％（HR = 1.6; 95％CI= 1.1-2.3;圖2）。

最后，分析影響治療持續(xù)時(shí)間的因素（表5;附錄2）。與SS常規(guī)結(jié)扎的托槽相比，延長(zhǎng)的治療持續(xù)時(shí)間與使用無(wú)鎳自鎖托槽相關(guān)（6.5個(gè)月; 95％CI =0.6-12.4個(gè)月），并且與非拔牙治療相比，拔牙治療延長(zhǎng)（7.3 個(gè)月; 95％CI = 1.8-12.9個(gè)月）。此外，每次額外漏診患者（95％CI = 0.2-1.5個(gè)月），治療時(shí)間顯著延長(zhǎng)0.8個(gè)月，每增加一個(gè)失效的托槽（95％CI= 0.2-1.1個(gè)月），治療時(shí)間延長(zhǎng)0.6個(gè)月。

表2.不同變量的每名患者不正常分布結(jié)果數(shù)量的匯總統(tǒng)計(jì)

IQR指示四分位間距; 不銹鋼;CL，常規(guī)結(jié)扎; SL，自鎖結(jié)扎。

來(lái)自Kruskal-Wallis測(cè)試的P值。

討論

該回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了固定器械治療和治療期間托槽失效的模式。這項(xiàng)研究表明，大多數(shù)患者在治療期間失去了一個(gè)以上的托槽（三次失效的中位數(shù);表2），而78名患者中只有18名（23％）僅丟失了一個(gè)托槽，這與以前的研究一致。牙齒整體托槽失效率為14.1％，與先前報(bào)道的6％至8％的失效率相比較高。然而，這可能是僅包括1例患者失效托槽來(lái)探索患者的相對(duì)托槽失效模式。

表3.負(fù)二項(xiàng)雙因素和多變量回歸的結(jié)果用于確定對(duì)每名患者失效托槽數(shù)量重要的因素

結(jié)果以95％置信區(qū)間作為非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)給出。CI表示置信區(qū)間; NT，未經(jīng)測(cè)試; 不銹鋼; CL，常規(guī)結(jié)扎; SL，自鎖結(jié)扎。

表4.用于確定對(duì)托架至關(guān)重要的因素的Cox雙變量和多變量回歸的結(jié)果

結(jié)果以95％置信區(qū)間作為風(fēng)險(xiǎn)比。HR表示風(fēng)險(xiǎn)比; CI，置信區(qū)間; NT，未經(jīng)測(cè)試; 不銹鋼; CL，常規(guī)結(jié)扎; SL，自鎖結(jié)扎。

圖1.根據(jù)牙齒類別的托槽保留的Kaplan-Meier圖。與尖牙托槽（觀察到的最低托槽失效率）相比，中切牙托槽（危險(xiǎn)比=1.7; 95％可信區(qū)間= 1.1-2.9），側(cè)切牙（危險(xiǎn)比=1.9;95％置信區(qū)間=1.2-3.1） ，第二個(gè)前磨牙（風(fēng)險(xiǎn)比¼3.21;95％置信區(qū)間¼2.0-5.0）在任何特定時(shí)間更容易失效。1s，上/下中切牙; 2s，上/下側(cè)切牙; 3s，上/下犬齒; 4s，上/下第一前磨牙; 5秒，上/下第二前磨牙。

圖2.托槽系統(tǒng)托槽保留的Kaplan-Meier圖。常規(guī)結(jié)扎的陶瓷托槽與SS常規(guī)結(jié)扎托槽相比，在任何時(shí)候都更容易失效60％（危險(xiǎn)比= 1.6; 95％置信區(qū)間= 1.1-2.3）。SS表示不銹鋼;CL，常規(guī)結(jié)扎; SL，自鎖結(jié)扎; 不含鎳。

表5.用于確定對(duì)治療持續(xù)時(shí)間重要的因素的線性雙變量和多變量回歸的結(jié)果

結(jié)果以95％置信區(qū)間作為非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)給出。CI表示置信區(qū)間; NT，未經(jīng)測(cè)試;不銹鋼; CL，常規(guī)結(jié)扎; SL，自鎖結(jié)扎。

此外，本研究中發(fā)現(xiàn)的平均30.6個(gè)月的治療時(shí)間可能比文獻(xiàn)中的平均治療時(shí)間更長(zhǎng)。這可以通過(guò)廣泛的咬合不正范圍來(lái)解釋，該范圍通常被排除在對(duì)照試驗(yàn)之外，或者通過(guò)使用失效托槽作為合格標(biāo)準(zhǔn)。

就托槽失效的模式而言，根據(jù)牙齒類型發(fā)現(xiàn)顯著差異，其中尖牙最容易失效，其次是中切牙（失效率高74％），側(cè)切牙（失效率高89％）， 和第二個(gè)前磨牙（失效率高出219％，表4），這與其他研究中觀察到的模式相一致。托槽失效率的牙齒特異性差異歸因于某些部位潮濕污染的風(fēng)險(xiǎn)增加，咀嚼負(fù)荷增加以及大量瘢痕釉質(zhì)。與犬科動(dòng)物相比，更高的切牙托架失效可能是由于前牙擁擠引起的激活力增加或咬食期間受到的咀嚼力增加所致。

就器械的影響而言，不銹鋼和陶瓷托槽之間存在顯著差異，后者在治療過(guò)程中隨時(shí)可能更容易失效（表4）。這可能是由于陶瓷托槽的結(jié)構(gòu)完整性較低，與更易變形的SS托槽相比，從而更容易導(dǎo)致材料失效。

此外，發(fā)現(xiàn)額外托槽失效率和治療持續(xù)時(shí)間之間存在成比例關(guān)系，每增加一個(gè)月治療失敗的托槽次數(shù)增加0.1次（或相反，每10個(gè)月治療一次額外托槽失效）。這可能是因?yàn)橥胁郾┞队诳谇画h(huán)境的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)應(yīng)于對(duì)粘結(jié)表面的各種降解因素的長(zhǎng)期暴露，例如連續(xù)的多重性咬合力，復(fù)雜的細(xì)菌活性的副產(chǎn)物，可能的在溫度下極端pH條件和變化。

此外，發(fā)現(xiàn)托槽失效顯著影響治療持續(xù)時(shí)間，每增加一個(gè)托槽失效額外增加0.6個(gè)月（表5）。考慮到每名患者的三個(gè)失效托槽的中位數(shù)（四分位數(shù)范圍¼2-5托槽），單獨(dú)過(guò)度托槽失效可能導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)1.8個(gè)月（四分位數(shù)范圍¼1.2-3.0個(gè)月），以任何方式加速正畸治療可能是重要的。

在提取治療和錯(cuò)過(guò)的病人預(yù)約的基礎(chǔ)上也觀察到增加的治療持續(xù)時(shí)間；這兩個(gè)因素都是直截了當(dāng)?shù)?，并且可以很容易地解釋。盡管在正畸拔牙的發(fā)病率方面已經(jīng)觀察到了時(shí)間趨勢(shì)，但選擇是否拔牙應(yīng)該建立在系統(tǒng)評(píng)估診斷記錄，治療計(jì)劃和合理的生物學(xué)原理上，這些診斷記錄是根據(jù)個(gè)案水平的。

最后，延長(zhǎng)治療的持續(xù)時(shí)間與使用無(wú)鎳SL托槽相比，SS常規(guī)結(jié)扎的托槽相關(guān)（表5），這不能用前者的托槽失效率增加來(lái)解釋，并且與隨機(jī)試驗(yàn)的先前證據(jù)一致。在各種治療階段，例如精加工或扭矩應(yīng)用中，所使用的SL托槽可能是不太有效的，這在某些SL托槽已被報(bào)道存在問(wèn)題。另一種可能的解釋是可能的磨損SL托槽反過(guò)來(lái)可能會(huì)降低托槽的效率。但是，由于本研究的非隨機(jī)性，謹(jǐn)慎與解釋這一點(diǎn)是必要的。雖然納入非隨機(jī)研究可能是可以接受的評(píng)估干預(yù)措施的不良影響（如托槽失效），但隨機(jī)臨床試驗(yàn)是黃金標(biāo)準(zhǔn)，在判斷干預(yù)措施的治療效果（如治療持續(xù)時(shí)間）時(shí)，隨機(jī)化更為重要。

本研究的優(yōu)勢(shì)包括使用客觀和透明的資格標(biāo)準(zhǔn)從連續(xù)治療的患者中選擇患者，詳細(xì)提取患者，器械和治療相關(guān)特征，并對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)分析以評(píng)估支托槽失效及其對(duì)治療持續(xù)時(shí)間的影響。但是，也存在一些限制。首先，這是一項(xiàng)非隨機(jī)的歷史（回顧性）隊(duì)列研究，該設(shè)計(jì)已被證明比前瞻性臨床研究和特別是隨機(jī)研究更容易出現(xiàn)偏倚。因此，可以從目前的研究中得出探索性推論因?yàn)榕c托槽失效相關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)患者或牙齒特異性特征有關(guān)，但是關(guān)于各種括號(hào)在治療咬合不良方面的比較有效性沒(méi)有可靠的證據(jù)。此外，納入的患者由三名不同的臨床醫(yī)生進(jìn)行治療，這可能會(huì)影響研究結(jié)果。然而，所有臨床醫(yī)生都接受過(guò)培訓(xùn)，并且在過(guò)去5年中采用相同的粘合和治療方法進(jìn)行相同的實(shí)踐，所有治療階段都由實(shí)踐所有者（Kirsch博士）直接監(jiān)督。最后，沒(méi)有進(jìn)行樣本量計(jì)算，因?yàn)檫@項(xiàng)研究是基于對(duì)同一位醫(yī)生過(guò)去5年治療的所有可用患者的便利樣本應(yīng)用先驗(yàn)集合資格標(biāo)準(zhǔn)。因此，結(jié)果，特別是對(duì)于無(wú)鎳托槽或提取案例的分組，應(yīng)該被認(rèn)為具有潛在的低統(tǒng)計(jì)能力。

本研究的結(jié)果可以歸納為普通白人患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師的正畸專業(yè)實(shí)踐中使用多種直接粘合的口腔固定器具進(jìn)行大多數(shù)治療。他們可能不適用于在大學(xué)診所或用間接粘接、舌或定制器具治療的患者治療。

結(jié)論

基于目前具有其固有局限性的回顧性隊(duì)列研究的結(jié)果，可以得出以下結(jié)論：

在某些患者中集中反映多個(gè)托槽的失效，中位數(shù)為每名患者三個(gè)失效的托槽。

觀察托槽失效率的牙齒特異性差異，尖牙的失效率最低，其次是前牙和前磨牙。

常規(guī)結(jié)扎的陶瓷托槽在任何時(shí)候都比SS托槽更容易失效，無(wú)論它們是常規(guī)結(jié)扎還是自鎖結(jié)扎。

對(duì)于每個(gè)額外的失效托槽，托槽失效與延長(zhǎng)的6個(gè)月治療時(shí)間直接相關(guān)。

來(lái)源：浙一口腔正畸林軍