拔牙窩及牙槽嵴位點(diǎn)保存術(shù)

可以簡化種植治療

或設(shè)置透明色隱藏

引言

    在通過種植修復(fù)進(jìn)行口腔重建時，要求水平向、垂直向上都有充足的骨量。種植修復(fù)過程能否取得好的結(jié)果，保持拔牙后牙槽骨的結(jié)構(gòu)起著決定性的作用。拔牙之后，依賴牙周組織的束狀骨的吸收是不可避免的。由于頰側(cè)骨板通常較薄，而且主要由束狀骨組成；因此拔牙通常都會導(dǎo)致牙槽骨水平向及垂直向的吸收。這樣的吸收在上頜頰側(cè)骨板最具代表性。

    通過對46名病人的研究發(fā)現(xiàn)，在拔除前磨牙或磨牙后12個月，頰側(cè)骨板寬度減小達(dá)50%，并且在拔牙后頭3個月吸收速度最快。

    通過人工骨增加牙槽窩骨量，能保留牙槽嵴的外形，并且也可以達(dá)到骨再生的目的。尤其在上前牙區(qū)，有效的保持牙槽嵴是可能的。骨缺損的范圍越大，種植時進(jìn)行骨增量的過程就會越復(fù)雜。因此，很明顯，拔牙后保存牙槽嵴是非常重要的。這個過程中，叫做拔牙窩位點(diǎn)保存SP（Socket Preservation, 如果骨壁都是完整）或牙槽嵴位點(diǎn)保存RP（Ridge Preservation, 如果骨壁存在缺損）。拔牙位點(diǎn)處進(jìn)一步的手術(shù)選擇包括拔牙窩的封閉及牙槽嵴的擴(kuò)增。這些手術(shù)的主要目的是為了保持牙槽骨的大小及限制它的吸收。這項技術(shù)在上頜的應(yīng)用要比下頜更頻繁。

    SP在上頜磨牙區(qū)的最主要的價值是，當(dāng)需要做上頜竇提升術(shù)時，能優(yōu)化硬組織。當(dāng)上頜竇底存在4mm骨量時，就能同期進(jìn)行骨增量術(shù)和種植術(shù)。剩余的骨量越大，能同期進(jìn)行骨增量術(shù)和種植術(shù)的可能性就越大；同時剩余的硬組織的量越大，這種一次完成治療的預(yù)后就會越佳。我們進(jìn)行SP的目的在于保留軟硬組織，或者是能擴(kuò)增這些組織。但這并不是傳統(tǒng)意義上的骨增量術(shù)。

    目前我們對一系列在私人頜面外科診所中進(jìn)行了SP和RP日間門診手術(shù)的病例進(jìn)行了分析。特別是對牙槽窩完全愈合之后是否需要進(jìn)行遠(yuǎn)期骨增量術(shù)進(jìn)行了評估。

人類拔牙窩的生理學(xué)愈合過程

    拔牙后，拔牙位點(diǎn)會即刻形成血凝塊。7天以后，拔牙窩會被肉芽組織填滿，在20天左右，肉芽組織會逐漸被纖維組織替代。在第七天左右牙槽窩會開始重建，并誘導(dǎo)新骨的形成，在第38天左右拔牙窩的2/3會被這種新生骨所充填。拔牙后四天內(nèi)，上皮組織開始生長。而拔牙創(chuàng)的完全上皮化需要至少24天。

    牙科的研究表明： 拔牙后1 4 天起，束狀骨開始吸收，毛細(xì)血管開始形成，編織骨開始生長。牙槽骨重建的早期階段，前30天內(nèi)，高度的礦化過程和破骨過程同時進(jìn)行。在第八周，骨組織覆蓋牙槽窩的冠向部分，并且在中心部分形成骨髓組織。在第60天至180天之間，編織骨被骨髓所替代。

    拔牙之后想要通過SP和SP保持骨量，需要在擴(kuò)增后的牙槽骨上使用Geistlich Bio-Gide®膠原膜確保骨塊能穩(wěn)定的礦化。新生骨會補(bǔ)償吸收掉的骨，并且能最大限度的保留牙槽骨邊緣的外形。但這并不能完全消除束狀骨的吸收。

材料及方法

    2006年3月至2009年10月期間，我們對計劃進(jìn)行種植手術(shù)的52位病人（19位女性，33位男性）的72個病例進(jìn)行了SP或RP治療。在拔牙時我們記錄了每位患者的信息，包括從患者開始拔牙至最終完成修復(fù)體修復(fù)過程中骨再吸收的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)、軟硬組織的質(zhì)與量以及是否需要進(jìn)行骨增量術(shù)等。我們對所有的病例都進(jìn)行了拍攝，并且所有的種植手術(shù)都是同一名醫(yī)生進(jìn)行?；颊咴谶M(jìn)行第一次手術(shù)時年齡的中位數(shù)是49.0±15.9。我們對以上的所有數(shù)據(jù)都行進(jìn)了百分比分布的分析，并且與必須進(jìn)行骨增量術(shù)的區(qū)域進(jìn)行了比較。

手術(shù)過程

    在拔牙之后上頜前牙區(qū)頰側(cè)極薄弱的頰側(cè)骨板是最常出現(xiàn)吸收的區(qū)域。為了能減少這種吸收過程，通過SP進(jìn)行無創(chuàng)拔牙技術(shù)是很重要的。在SP技術(shù)的幫助下我們注意到牙槽骨邊緣的吸收量顯著的減少了。

    所有的牙齒在拔除時都采用了一種特殊的牙挺以及微創(chuàng)拔牙刀。通過直線方向上的滑動移動暴露牙周組織，從而拔除牙齒。如果直接拔除很困難（做過根管治療或者骨粘連很嚴(yán)重），我們通過使用微創(chuàng)拔牙刀進(jìn)行了進(jìn)一步的努力。翻瓣，保留牙間乳頭，通過少量的去骨拔除牙齒。我們一共拔除了72顆不能被保存的牙齒。

    在徹底清潔了拔牙窩后，用Geistlich Bio-Oss® Collagen將其填滿。這種膠原骨和骨組織的混合物潤濕之后有很好的可塑性。根據(jù)骨缺損區(qū)的大小，分別使用了100mg或者250mg的Geistlich Bio-Oss® Collagen。對于單根牙來說100mg是合適的，而磨牙區(qū)則一般需要250mg。高度與牙槽骨頂端相平齊。使用單線縫合創(chuàng)口。

    在創(chuàng)口關(guān)閉之后分別記錄了硬組織的質(zhì)量及軟組織的生物型。使用WHO牙科探針對牙齦邊緣進(jìn)行探診以確定軟組織生物型。探針如果能完全穿過，則記錄為薄型；反之則為厚型（Dr Markus Schlee, Germany定義）。

拔牙窩在第二次復(fù)診時基本愈合。創(chuàng)口愈合最短的持續(xù)了7周。在進(jìn)行二期手術(shù)的時候，記錄下了骨的質(zhì)與量，同時檢測了軟組織的狀況。根據(jù)骨床的結(jié)構(gòu)，確定是進(jìn)行種植術(shù)還是提前通過骨增量術(shù)在垂直向與水平向?qū)沁M(jìn)行優(yōu)化。

    根據(jù)種植體廠商（RatioPlant Implants, HumanTech Germany）的說明書進(jìn)行種植手術(shù)。對于小型骨缺損，我們使用了骨收集器（BoneTrap,  DENTSPLY），收集骨顆粒植回缺損區(qū)。對于大塊骨缺失，我們進(jìn)行改良引導(dǎo)骨再生術(shù)（GBR, Guided Bone Regeneration）。期間需要應(yīng)用Geistlich Bio-Oss® （Geistlich Pharma）骨替代材料，將其與自體骨顆?；旌?，表面再蓋上膜Geistlich Bio-Gide®（Geistlich Pharma）。非常大的骨缺損區(qū)則需要進(jìn)行二期操作：首先將一塊從下頜角處取得的骨塊固定到缺損區(qū)，然后將種植體于3個月及4個月后分別植入下頜和上頜。如果需要的話，可以從相應(yīng)的腭側(cè)獲取軟組織移植到頰側(cè)位點(diǎn)。

    最后轉(zhuǎn)診牙醫(yī)制作修復(fù)體。直到影像學(xué)和臨床檢查都顯示出有良好的骨整合，整個外科種植治療才被認(rèn)定為結(jié)束。

結(jié)果

    總的來說，72%的拔牙窩集中在上頜骨，而其中的63%是在前牙區(qū)（14-24）。（圖1a & b）

                                                          圖1a&b：SP或RP治療的拔牙窩的牙位分布。

    37位病人只有1個拔牙位點(diǎn)，11位病人有2個拔牙位點(diǎn)，3個病人有3個拔牙位點(diǎn)。60.9%患者的生物型是薄型，并進(jìn)行了SP治療；87.8的患者進(jìn)行了RP治療。大部分的病人，由于拔牙創(chuàng)傷或術(shù)前存在的缺損，頰側(cè)骨板的高度降低了超過30%（圖2）。

                                                         圖2：拔牙即刻時頰側(cè)骨板的吸收程度。

    32%患者的頰側(cè)骨板被認(rèn)為是讓人滿意的（ 吸收＜30%）。28.9%的病例在術(shù)后應(yīng)用的抗生素。大概50%的患者在13-20周時進(jìn)行了二期手術(shù)。（圖3）1位患者在進(jìn)行SP后短時間內(nèi)懷孕了，因此種植手術(shù)被推遲了。

                                                          圖3：在拔牙窩完全愈合后二期種植手術(shù)的手術(shù)時間。

    術(shù)者認(rèn)為這種膠原骨的可操作性是很好的，并且這種骨替代品的量一般都很足夠。所有患者的愈合過程都沒有特殊的情況。在進(jìn)行第二次手術(shù)時，牙槽窩都已經(jīng)完全愈合。并且88.9%的牙槽窩骨質(zhì)屬于D2型或者D3型（圖4）。

                                                          圖4：在拔牙窩完全愈合后行二期種植手術(shù)時骨質(zhì)量的Misch分類。

    在進(jìn)行SP（91.3%為D2或者D3）和RP（87.8%為D2或D3）的兩組之間并沒有顯著性的差異。根據(jù)Cawood’s 分類骨量為III或IV型的在SP組中占86.6%（圖5），而在RP組中骨量為III或IV型的患者數(shù)量要少一些（表1）。

                                                            圖5：在拔牙窩完全愈合后行二期種植手術(shù)時骨體量的Cawood分類。

                                                     表1：二期手術(shù)時SP組及RP組根據(jù)Cawood分類的骨量分級

                                                      表2：SP組和RP組中在二期手術(shù)時進(jìn)行的組織增量術(shù)

    大部分的病例中，軟組織質(zhì)地被認(rèn)為是“好”的（圖6）。判定的標(biāo)準(zhǔn)為沒有炎癥、寬的角化齦及牙齦上有點(diǎn)彩。“質(zhì)地一般”的判定的標(biāo)準(zhǔn)為窄的角化齦及點(diǎn)彩缺失。“質(zhì)地較差”的軟組織為薄型軟組織，有由于臨時義齒的覆蓋而引起的局部紅腫（i.e.接觸性黏膜炎）。所有這些病例并不阻礙種植的進(jìn)行。

                                                         圖6：拔牙窩完全愈合后的軟組織質(zhì)量。

    75%的拔牙窩都做了相應(yīng)的軟組織或硬組織增量術(shù)（圖7）。以硬組織增量為主（76.4%）。而這些病例中有14.8%的做了骨塊的移植術(shù)（伴或者不伴軟組織增量術(shù)），所有的這些牙槽窩都有明顯的骨缺失（RP組）。5/8的拔牙窩骨的再吸收≥70%。在絕大部分的病例中，采用從骨回收器中取得的骨顆?；蛘哌M(jìn)行GBR術(shù)（用Geistlich Bio-Oss®和Geistlich Bio-Gide®膠原膜），來治療現(xiàn)存的骨缺損是足夠的。在20.4%的拔牙窩中進(jìn)行了硬組織和軟組織的聯(lián)合增量術(shù)。在RP組，需要進(jìn)行聯(lián)合增量術(shù)的要多于SP組（28.2%vs 6.3%；表2）。

                                                       圖7：拔牙窩完全愈合后需要的額外組織增量術(shù)（BC=骨組織收集；GBR=引導(dǎo)骨組織再生術(shù)；CBG=皮質(zhì)骨移植；CTG=結(jié)締組織移植）。

    經(jīng)過處理的77.8%的拔牙窩可以立刻進(jìn)行種植手術(shù)，而有15.8%的病例需要在種植前進(jìn)行骨塊移植。在牙槽窩沒有大的骨缺損的（SP），幾乎所有的病例（95.7%）都在二期手術(shù)時進(jìn)行了種植手術(shù)。相比之下，僅有69.4%的RP組病例在二期手術(shù)時馬上進(jìn)行了種植手術(shù)。

    有一位病人因為口腔鱗狀細(xì)胞癌而進(jìn)行了部分舌和口底的切除術(shù)，并進(jìn)行了輔助放療。盡管由于組織的纖維化，外科準(zhǔn)備及創(chuàng)口縫合時變的非常困難，但患者的種植手術(shù)最終仍然成功了?；颊吲宕髁肆甑牧x齒，并且一直沒有出現(xiàn)問題。這部分的臨床過程及義齒情況詳見于圖8-18.

                                                    圖8：一位70歲患者在13計劃行SP     圖9：影像學(xué)顯示13無保留意義。

                                                    圖10：對Geistlich Bio-Oss® Collagen膠原骨進(jìn)行濕潤（100mg）。    圖11：輕柔的拔除根縱裂的牙齒。

                                           圖12：放置濕潤過的Geistlich Bio-Oss® Collagen膠原骨（100mg）。

                                           圖13：愈合第四個月，種植術(shù)前行錐形束CT檢查。之前植入的Geistlich Bio-Oss® Collagen膠原骨能支撐軟硬組織，避免組織的塌陷，被標(biāo)記了出來。

                                           圖14：放置了3顆RatioPlant Avantgarde （HumanTech Germany）種植體。

                                           圖15：放置Geistlich Mucograft®膠原基質(zhì)（Geistlich Pharma）來支撐軟組織。

                                             圖16：種植后4個月，放射線檢查RatioPlant種植體的骨結(jié)合情況。

                                             圖17& 18：Katharina Dietz-Epple醫(yī)生（Aalen, Germany）完成的冠修復(fù)（上頜）及可摘局部義齒修復(fù)（下頜）。

討論

    在本研究中，我們成功地對52位患者進(jìn)行了SP或RP，以優(yōu)化種植前軟硬組織的條件。在這些經(jīng)過處理的牙槽骨中，允許直接植入種植體，免去了術(shù)前進(jìn)行骨移植術(shù)的步驟。存在的小量或中量骨缺損，基本都能通過同期放置骨顆?；騁BR而達(dá)到增加骨量的目的。僅有極個別患者需要進(jìn)行額外的結(jié)締組織移植術(shù)。與有完整骨壁的拔牙窩比較（SP），之前存在骨壁缺失的拔牙窩（RP）進(jìn)行種植手術(shù)的時間相對延后。另外，RP組中需要用到骨顆粒和/或人造骨進(jìn)行骨增量術(shù)的病例也要多很多。

    本次研究中主要的治療區(qū)域集中在上頜前牙區(qū)。除了功能方面的要求外，美觀要求也是很重要的。為了能達(dá)到更完美的功能及美觀效果，頰側(cè)骨板的厚度需要達(dá)到2mm。然而，頰側(cè)骨板寬度卻常常不足1mm。此外，在拔牙后的頭一年內(nèi)，頰側(cè)骨板厚度會減少52%，高度會吸收2-4mm。眾所周知最主要的牙槽骨吸收都發(fā)生在前3個月。如果這個時期沒處理好，那么不可避免之后就需要大面積的組織增量術(shù)。

    之前的研究已經(jīng)注意到翻開骨膜會引起平均0.7mm頰側(cè)位點(diǎn)的吸收。在本次研究中，相比RP組，SP組達(dá)到了更好的結(jié)果；然而前庭區(qū)骨的吸收并不能被完全消除。

結(jié)論

    在本次系列研究中，通過SP后RP對新鮮拔牙窩進(jìn)行處理，來提高種植床的軟硬組織條件，最終達(dá)到了簡化種植手術(shù)的目的。而其他的大型組織增量操作，要求更復(fù)雜的外科技術(shù)和更長的治療時間，還會有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。SP或RP能積極影響這些復(fù)雜的增量術(shù)，使程序更簡單化。在本研究的研究對象中，我們很好地達(dá)到了這個目的，而相比有骨壁缺失的病人（RP），在沒有骨壁缺失的病人（SP）中更是如此。我們的絕大部分病人僅需要小量的骨增量，并且可以在種植手術(shù)時同期進(jìn)行。這種一步式的方式與骨塊移植相比明顯提高了臨床效率。

    隨著側(cè)方骨板缺失的越多，RP成功的概率就會越小。在頰側(cè)骨板缺失率較高的病例中（70-100%），Geistlich Bio-Oss® Collagen更像是軟組織擴(kuò)展器，但并不能幫助減少需要進(jìn)行二期骨增量術(shù)的可能。

    Geistlich Bio-Oss® Collagen非常適合進(jìn)行SP或RP，由于它能支撐軟硬組織，所以操作性很好，并且有很小的并發(fā)癥風(fēng)險。SP或RP能減小需要進(jìn)行復(fù)雜組織增量術(shù)的可能，是種植前很理想的預(yù)處理方法。

    基于我們進(jìn)行SP或RP病例所得到的結(jié)果，使用Geistlich Bio-Oss® Collagen來簡化及優(yōu)化種植治療是一種可信的方法。 

來源：Geistlich China Geistlich