作者：連遠(yuǎn)，段曉峰，貴州省醫(yī)科大學(xué)

1臨床資料

病例1：患者，女，27歲，拍片發(fā)現(xiàn)左上前牙無痛性包塊3+年。檢查：B1-B3可見烤瓷橋修復(fù)，B2缺失，橋體松I°，唇腭側(cè)牙齦及前庭溝未見膨隆及凸起。見圖1、2。

治療方案唇側(cè)牙齦翻瓣入路，見到B3阻生恒牙胚，術(shù)前患者要求不予保留，骨鑿輕微去除表面覆蓋骨質(zhì)，拔除B3，再將其深面及下方的高密度顆粒物取出，完整刮除囊壁，嚴(yán)密縫合切口。

病例2：患者女，14歲，因正畸治療行X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右上頜包塊入院。查體：口內(nèi)見A2A4A5腭側(cè)偏斜，A3缺失，AⅢ乳牙滯留，AⅡ根尖區(qū)粘膜稍發(fā)白，觸之質(zhì)硬。余無特殊。外院CBCT回示：AⅢ乳牙滯留，AⅢ根方可見一高強(qiáng)度阻射影，似完整包膜，上方清晰可見埋伏阻生牙A3。見圖3～6。

治療方案：組織口腔正畸科會診后確定保留阻生恒牙，術(shù)中拔除AⅢ，由唇側(cè)入路，見大量顆粒狀物位于A3下方，包膜完整，將大小不等的牙體組織全部摘除，完整刮除包膜。再由正畸醫(yī)師粘固正畸托槽，并用結(jié)扎絲牽引，縫合，標(biāo)本送病檢。

2討論

牙瘤為一種較為少見的良性腫瘤型病變，國內(nèi)多以個(gè)案形式報(bào)道，通常為患者因正畸或要求拔除阻生牙等原因就診，才得以發(fā)現(xiàn)頜骨內(nèi)的病灶，亦有部分患者為發(fā)現(xiàn)明顯膨隆的包塊而就診。牙瘤的發(fā)生通常伴有不同程度的阻生牙同時(shí)存在，且可能伴有先天缺失牙，在本次報(bào)道的患者2例中均有體現(xiàn)。

牙瘤在X線上的特征性表現(xiàn)為形態(tài)及數(shù)目不一的牙樣物堆積一起，即病變區(qū)有類似牙組織的強(qiáng)阻射影像。因此，大多數(shù)牙瘤可在術(shù)前通過其較為特征性的X線表現(xiàn)得出。牙瘤大體形態(tài)在X線曲面斷層全景片和CT上的表現(xiàn)相似，曲面斷層全景片層為醫(yī)師們較常選用的診斷方法。手術(shù)摘除為牙瘤唯一的治療方法，其原則基本同常規(guī)頜骨內(nèi)囊腫摘除術(shù)，完整摘除囊壁后一般不復(fù)發(fā)。

臨床醫(yī)師通常利用曲面斷層片初步確診后，再結(jié)合頜面部CT平掃來確定入路及明確與周圍重要組織的關(guān)系，以此來減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中創(chuàng)傷，但有部分經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師術(shù)前僅依靠曲面斷層片術(shù)中探查摘除病灶，往往術(shù)前對于瘤體及阻生牙與周圍組織的三維關(guān)系缺乏一個(gè)全面客觀的認(rèn)識，手術(shù)具有很大的不確定性，并且存在以下風(fēng)險(xiǎn)：（1）位于上頜區(qū)的牙瘤患者通常伴有阻生牙存在，由于上頜骨與周圍諸多骨性結(jié)構(gòu)連接，在普通曲面斷層片二維平面下，閱片時(shí)骨性重影較多，影像角度單一，術(shù)前不易發(fā)覺阻生恒牙，術(shù)中操作極可能傷及恒牙；（2）入路選擇欠妥當(dāng)，去除骨量較多，增加額外創(chuàng)傷；（3）探查病灶時(shí)容易傷至附近的重要組織結(jié)構(gòu)，如：下頜神經(jīng)管、鼻腭神經(jīng)管、上頜竇等，容易導(dǎo)致一部分患者術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域損傷的癥狀。

傳統(tǒng)的曲面斷層片在術(shù)前了解病灶區(qū)瘤體的大致位置時(shí)較可靠，但在術(shù)前制訂治療方案及手術(shù)計(jì)劃時(shí)則具有一定盲目性。近年來CBCT的出現(xiàn)，為治療此類疾病提供了更為重要的數(shù)據(jù)支持，由于空間分辨率較高，骨質(zhì)干擾信息減少，在利用CBCT進(jìn)行閱片時(shí)，阻生牙影像及瘤體影像一目了然。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更為講究精確、微創(chuàng)、快捷。

CBCT的出現(xiàn)相對于普通CT平掃也有著不可比擬的優(yōu)勢，以往須通過多張二維CT平掃不同層面的數(shù)據(jù)分析，大概估計(jì)病灶和多生牙與周圍毗鄰組織的關(guān)系，一般不容易得到精確的測量數(shù)據(jù)，若手術(shù)醫(yī)師欲了解病灶多方位關(guān)系，往往還需聯(lián)系影像科醫(yī)師行矢狀位，冠狀位等重建，相比CBCT而言，檢查費(fèi)用較高，輻射量較大，數(shù)據(jù)重組時(shí)間較長，亦增加了醫(yī)師的治療難度。而CBCT相比于普通CT具有價(jià)格相對低廉、輻射量較小、數(shù)據(jù)重組時(shí)間較短的優(yōu)勢，很大程度上降低了患者治療成本以及輻射損傷，提高了臨床醫(yī)師治療及協(xié)作的效率。

綜上可得知，本文中CBCT在牙瘤的診治過程中扮演著相當(dāng)重要的作用，從首診醫(yī)師對于病灶的初步診斷，到與相關(guān)科室會診協(xié)商治療方案上，再到外科醫(yī)師術(shù)前制訂手術(shù)方案上，對比其他影像學(xué)檢查，很大程度上減少了診斷及治療的盲目性，且具備快捷、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，無論對于患者還是醫(yī)師，都是一種極其便捷、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的診療手段。CBCT作為目前口腔領(lǐng)域的一種較為領(lǐng)先的檢查手段，在口腔種植等領(lǐng)域的應(yīng)用已非常廣泛，在頜面外科領(lǐng)域的優(yōu)越性也逐漸得到了認(rèn)可，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精確、微創(chuàng)的要求，值得臨床不斷推廣。

來源：全科口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年8月第8期第2卷