8，根管預(yù)備的技術(shù)要點(diǎn)

此步驟須在術(shù)野隔離的狀態(tài)下完成。

目的是去除感染并為后續(xù)根管充填做準(zhǔn)備，包括髓腔進(jìn)入和初預(yù)備、定位根管口、根管疏通、確定工作長(zhǎng)度、根管清理成形及根管沖洗等多項(xiàng)技術(shù)。

髓腔進(jìn)入和初預(yù)備

應(yīng)根據(jù)患牙的解剖、根管數(shù)目及分布類型確定開髓洞形，盡可能保存正常的牙體組織。超聲器械有助于安全去除覆蓋于根管口附近或覆蓋于根管口的修復(fù)性牙本質(zhì)或其他鈣化物。手術(shù)顯微鏡及光學(xué)放大設(shè)備可提供更好的放大和照明效果，有助于鑒別不同的組織、準(zhǔn)確操作、減少損傷。

根管上段開敞與去除殘髓

定位根管口后，先行開敞根管上段有助于細(xì)小器械及沖洗液抵達(dá)根尖三分之一區(qū)域，并有助于清除殘余牙髓。

根管疏通與確定工作長(zhǎng)度

在根管預(yù)備的全過程中，根管內(nèi)均應(yīng)充盈根管沖洗液，推薦使用次氯酸鈉溶液。

通暢根管，以獲得適宜的根管走向、粗細(xì)及通暢度。

使用根尖定位儀確定工作長(zhǎng)度。

當(dāng)單純使用根尖定位儀不能確定工作長(zhǎng)度或有疑問時(shí)，均應(yīng)加拍插有診斷絲的根尖 X 線片予以確定。

確定的工作長(zhǎng)度是根管預(yù)備、沖洗和充填時(shí)的主要參照。

根管清理、成形與沖洗

根管成形需遵循工作長(zhǎng)度，保持根管通暢及根管原有的走向與錐度，防止碎屑和沖洗液超出根尖孔。使用不銹鋼或鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械時(shí)，應(yīng)遵循器械的相關(guān)使用規(guī)則。

超聲沖洗

專用超聲波器械有助于提高根管預(yù)備后的根管沖洗效果，推薦在完成感染根管預(yù)備后采用超聲沖洗。

器械分離的處理

由于根管解剖變異、操作困難、器械材料疲勞等不確定因素，偶爾可發(fā)生器械分離并遺留于根管內(nèi)的情況。為防止器械分離，治療前需做好器械的維護(hù)和檢查，并在治療中規(guī)范使用。對(duì)于是否取出分離后遺留于根管中的器械，應(yīng)根據(jù)臨床的具體情況、權(quán)衡利弊后確定。決定不取出時(shí)，應(yīng)將根管的剩余部分充填，并將相關(guān)情況記錄于病歷中。

根管預(yù)備后的處理

可在根管預(yù)備后即刻進(jìn)行根管充填，也可根據(jù)病情采用診間封藥觀察，待臨床情況適宜再行根管充填。

冠方封閉

在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對(duì)髓腔進(jìn)行暫時(shí)充填。對(duì)于暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹脂材料。

9，根管沖洗劑與診間根管封藥

根管沖洗劑

應(yīng)既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周組織。常用的沖洗劑有0.5%-5.25% 次氯酸鈉及 0.2%-2% 氯己定等。

根管預(yù)備輔助劑

包括具有脫礦和潤(rùn)滑作用的乙二胺四乙酸制劑、溶解塑化樹脂的溶塑劑及溶解牙膠的氯仿等。

診間封藥

推薦使用氫氧化鈣制劑根管內(nèi)封藥，也可根據(jù)臨床情況采用抗生素制劑或生物誘導(dǎo)性材料，應(yīng)慎用醛類、酚類強(qiáng)刺激藥物。臨床癥狀持久不愈時(shí)應(yīng)查找原因，采取正確的應(yīng)對(duì)措施，不宜采用重復(fù)多次或長(zhǎng)期根管內(nèi)封藥的辦法。

10，根管充填的技術(shù)要點(diǎn)

根管充填的時(shí)機(jī)

根據(jù)臨床情況，可選擇根管預(yù)備后即刻根管充填，也可擇期再進(jìn)行根管充填。對(duì)于有炎性滲出或有臨床癥狀的根尖周炎病例，應(yīng)在癥狀緩解、感染控制顯效后再行根管充填。

根管充填的基本目標(biāo)

使用生物相容和生物惰性材料封閉清潔成形后的根管腔隙，杜絕滲漏，達(dá)到控制感染、促進(jìn)根尖封閉和根尖病變愈合的目的。

根管充填材料

主體材料

目前臨床主要應(yīng)用的材料是牙膠（天然樹膠與氧化鋅等的混合物），與封閉劑配合使用。

根管封閉劑

與牙膠配合使用，封閉牙本質(zhì)小管和微細(xì)根管腔隙，增加材料與根管的密封性。新型根管封閉材料應(yīng)具有促進(jìn)根尖周正常組織生長(zhǎng)的作用。

根管充填的技術(shù)要點(diǎn)

充填前需對(duì)根管進(jìn)行充分的沖洗并拭干。

選擇合適的主尖并試尖。

封閉劑的量不應(yīng)過多。

采用冷側(cè)壓或熱垂直加壓技術(shù)，以保證根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。

充填完成后，清理髓腔內(nèi)殘存的根充材料，有效封閉根管口和髓腔。

根充質(zhì)量的評(píng)價(jià)

根充后應(yīng)拍攝根尖 X 線片進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。X 線片顯示根管內(nèi)充填材料致密，距 X 線片的根尖 0.5-2.0 mm，且根尖部無(wú) X 線透射的根管影像，為恰填；根管內(nèi)材料不致密，或距 X 線片的根尖大于 2 mm，為欠填。欠填應(yīng)重新進(jìn)行根管預(yù)備和充填。超填，指根充材料超出根尖孔，臨床可見兩種情況，一種是根管內(nèi)材料充填致密，少量充填材料超出根尖孔；另一種是根管內(nèi)充填材料不致密，根充材料超出根尖孔。對(duì)于后一種情況應(yīng)該重新進(jìn)行根管充填。

髓腔封閉與暫時(shí)充填

從根管充填后到患牙永久修復(fù)前，應(yīng)嚴(yán)密封閉髓腔，防止根管的再感染。缺損僅限開髓洞形并且是短時(shí)間（如1-2 周）封藥時(shí)，可使用氧化鋅水門汀類材料：缺損較大或需較長(zhǎng)觀察期時(shí)，則應(yīng)使用玻璃離子水門汀類或復(fù)合樹脂類材料。

11，牙體修復(fù)

根管治療完成后，應(yīng)盡早安排牙體修復(fù)。及時(shí)的牙體修復(fù)不僅對(duì)于恢復(fù)牙齒的功能美觀是必要的，而且對(duì)于防止來(lái)自冠方的滲漏、保障根管治療的療效也是必要的。

根管治療后的牙體修復(fù)包括復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)、嵌體修復(fù)、全冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)等。修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮剩余牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力。對(duì)于后牙的修復(fù)，應(yīng)考慮牙合力和功能的需求，采取覆蓋牙尖的修復(fù)方法，避免牙齒劈裂。

注意防止修復(fù)時(shí)再次打開髓腔對(duì)根管的再度感染。無(wú)論采用哪種修復(fù)方法，均應(yīng)盡可能保持根尖 5 mm 根充材料的完整性和密封性，以防止來(lái)自冠部的感染物質(zhì)向根尖方遷移。

過早或過大負(fù)載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變的愈合。對(duì)于此類病例，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)觀察期、推遲永久牙體修復(fù)。骨病變愈合的效果一般可在 3 個(gè)月后的 X 線片上初步顯示。

12，術(shù)后醫(yī)囑與療效評(píng)價(jià)

根管治療后需告知患者口腔保健的要點(diǎn)、定期口腔檢查的必要性及牙體修復(fù)的時(shí)機(jī)與必要性。必要時(shí)，可選擇根管治療術(shù)后 3、6、12 和 24 個(gè)月進(jìn)行根周病變愈合情況的動(dòng)態(tài)觀察與評(píng)估。復(fù)查時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)了解患牙的自覺癥狀和功能情況，拍攝根尖 X 線片了解根周病變的愈合情況。同時(shí)，也應(yīng)對(duì)患者的口腔整體健康、菌斑控制狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，并提出改進(jìn)意見。

來(lái)源： 登士柏