1.開(kāi)髓：洞型是否制備的符合要求，髓室頂是否揭得剛剛好，沒(méi)有破壞洞壁及洞底結(jié)構(gòu)。

圖1裂鉆鉆到近髓 圖2球鉆穿髓 圖3小號(hào)銼探查根管口

圖4 球鉆揭髓頂 圖5修整洞型 圖6完成開(kāi)髓

2、去腐：根管預(yù)備之前是否將窩洞的腐質(zhì)完全去除，避免在根管預(yù)備過(guò)程中將冠部污染帶進(jìn)根管;

3、根管口的直線通道：特別對(duì)于彎曲根管!預(yù)備根管之前是否重視這個(gè)環(huán)節(jié)，盡管找到了根管口，銼也能順利進(jìn)入根管，但根管口的直線通道是否建立也是衡量醫(yī)生操作技能的重要依據(jù)。

方法很多：手動(dòng)器械操作時(shí)我們可以采用價(jià)格便宜的“GG”鉆，PROTAPER機(jī)動(dòng)預(yù)備時(shí)可以采用SX銼。

圖7彎曲根管冠部處理之前 圖8用GG鉆或SX銼進(jìn)行預(yù)備 

圖9處理后形成的直線通道

我的病例1_冠部處理成直線通道后的充填效果

我的病例2_下頜7"C"型根管的充填效果

4、疏通中下段根管：要用小號(hào)銼08和10號(hào)K銼進(jìn)行探查，手法是用順?lè)?0度來(lái)回搓動(dòng)的方法進(jìn)入，建立根管中下段的預(yù)備通道，然后換用15號(hào)K銼進(jìn)行疏通，便于大號(hào)不銹鋼器械或鎳鈦器械的進(jìn)入。

5、確定工作長(zhǎng)度：15號(hào)K銼進(jìn)入時(shí)最好配合根測(cè)儀;術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后都要拍X—RAY。

6、沖洗方法：每次換銼之前及都要進(jìn)行，但是否有效往往是不確定的，因?yàn)闆_洗的效果和多方面因素有關(guān)——小號(hào)的針頭(如果沒(méi)有專(zhuān)用的針頭可以用皮試的小針頭)，“雙次沖洗法(自命名)”——即每次沖洗完畢后再用小號(hào)銼(如10號(hào)或15號(hào))進(jìn)入根管下段搗動(dòng)一番，讓碎屑隨著沖洗液浮出根管中上段，然后進(jìn)行二次沖洗，這樣就能將根管內(nèi)的碎屑清除徹底!注意頭次沖洗后不要清除根管內(nèi)的沖洗液，它的存在有非常重要的作用!

7、建立根充檔：根尖部牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的交界處不要破壞，這對(duì)后期的根充以及主尖的選擇很有意義，前提是每次預(yù)備都要明確的把握工作長(zhǎng)度!

8、彎曲根管最好采用不銹鋼銼同鎳鈦銼配合使用：用不銹鋼器械預(yù)備彎曲根管中下段，鎳鈦器械預(yù)備中上段!

9、"冠根方向”預(yù)備是可取的方法，但有些時(shí)候還是需要結(jié)合“逐步后退法"使用的。

10、熟悉使用器械的性能及各類(lèi)操作方法的臨床要點(diǎn)：

逐步后退法預(yù)備存在的一些問(wèn)題：①根管銼與根管壁接觸面積大(銼進(jìn)入時(shí)困難;容易被卡住;器械容易折斷;碎屑容易被推向根尖區(qū);銼尖不好控制。)；②根管成形受限(根尖區(qū)沖洗困難;碎屑清除困難;碎屑容易推出根尖孔以外引起根尖癥狀)；③需要頻繁換銼(操作繁瑣;臨床操作時(shí)間長(zhǎng))。因此，很多牙醫(yī)已經(jīng)不采用該法，取而代之使用的是采用鎳鈦器械進(jìn)行冠根向預(yù)備法“Crown 

Down”。但不銹鋼器械(如K銼)還是有它的用途——小號(hào)K銼可以用來(lái)尋找根管以及進(jìn)行根管疏通;用來(lái)確定工作長(zhǎng)度;用來(lái)進(jìn)行根尖預(yù)備;彎曲根管配合鎳鈦器械進(jìn)行預(yù)備比較安全!

冠向下預(yù)備“Crown 

Down”(如常用的鎳鈦器械PROTAPER)其優(yōu)勢(shì)是——切削能力強(qiáng)，減少了器械的操作次數(shù)，也就減少了操作時(shí)間;提供大錐度的根管預(yù)備形態(tài)，方便進(jìn)行根管充填;能夠有效的清除碎屑，避免碎屑推出根尖孔;容易去除冠部障礙，獲得進(jìn)入根管的直線通道。操作的程序是——先探查根管，進(jìn)行冠部預(yù)先擴(kuò)展，確定工作長(zhǎng)度;然后進(jìn)行根管中段預(yù)備;最后進(jìn)行根尖區(qū)預(yù)備。

最后來(lái)玩一個(gè)根管治療質(zhì)量的評(píng)估——下圖是武大彭彬教授的一個(gè)病例，仔細(xì)觀察可以挑出一點(diǎn)問(wèn)題，但問(wèn)題事出有因!看看你的“眼力”如何——問(wèn)題在那里?教授的專(zhuān)業(yè)水平是不用懷疑的，那么事出的原因可能是什么?

問(wèn)題答案：這個(gè)病例的問(wèn)題主要反應(yīng)在開(kāi)髓的洞形修整，注意觀察該牙X-RAY的左側(cè)洞壁，如果常規(guī)情況制備成這樣是由于裂鉆破壞了洞壁和洞底所形成的臺(tái)階。如果評(píng)估根管治療的質(zhì)量那是要扣分的！但這個(gè)病例仔細(xì)觀察洞壁形態(tài)就可以看出：該病例屬于再治療的病例，因此還是屬于一個(gè)理想的病例。

決定根管治療成功九要素

根管治療術(shù)的過(guò)程是醫(yī)生用根管治療專(zhuān)用的器械通過(guò)徹底去除感染的牙髓以及感染的牙本質(zhì)和毒性分解產(chǎn)物，嚴(yán)密填塞根管，隔絕細(xì)菌進(jìn)入根管再感染，防止根尖周病變的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。完善的根管治療才能確保治愈患牙，達(dá)到盡量保存患牙行使嚼咀功能。小編告訴您決定根管治療成功的九大要素。

1、良好的溝通。

患者最想解決的問(wèn)題是什么？患者最害怕什么？最擔(dān)心什么？在交流的過(guò)程中既要讓患者能聽(tīng)懂，又要聽(tīng)起來(lái)專(zhuān)業(yè)。在術(shù)前要交待預(yù)期效果，因?yàn)獒t(yī)學(xué)上任何一種診療項(xiàng)目都不可能100%成功。一定要在交流時(shí)表現(xiàn)出自己的熱心與耐心，讓患者感受到你對(duì)他的關(guān)心，并且有能力為他解決病痛。全面的問(wèn)診是避免醫(yī)患糾紛的第一道關(guān)卡，要向患者提出“你認(rèn)為你的牙齒存在什么問(wèn)題？”“你想讓我?guī)湍憬鉀Q什么問(wèn)題？”等開(kāi)放性問(wèn)題。醫(yī)生應(yīng)該有耐心給患者足夠的時(shí)間傾訴，最初的幾分鐘問(wèn)診對(duì)醫(yī)患關(guān)系的建立十分的重要。

2、讓X線片貫穿治療的全過(guò)程

術(shù)前、確定長(zhǎng)度、根管預(yù)備后、試尖、充填后都要有X先片的跟蹤，而且數(shù)字化X線片絕對(duì)是很值得的投資，會(huì)讓根管治療提升一個(gè)檔次，既增加了精確度，又節(jié)省大量的時(shí)間。從一個(gè)高質(zhì)量的術(shù)前X線片中，可以解讀出很多的內(nèi)容：

①是否為治療齒（這點(diǎn)很關(guān)鍵）

②髓腔以及根管的大致形態(tài)，有些復(fù)雜的MB2及C型根還需要有CT和顯微鏡的幫助。

③根充物情況：種類(lèi)、位置

④牙周以及根尖周組織的病變情況，等等

3、盡可能保證無(wú)痛

當(dāng)然，完全做到無(wú)痛目前是不可能，表麻膏也做不到。但要讓患者盡可能的覺(jué)得舒適，你可以嘗試使用麻醉泵，不僅人性化，同時(shí)也可以減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)針時(shí)要保證針尖的斜面要朝向骨膜，這對(duì)減少患者的疼痛有一定的效果。

4、使用橡皮障

橡皮障的可以保證治療過(guò)程的安全與舒適，而且現(xiàn)今不是每個(gè)門(mén)診都在使用，這也可以提高一個(gè)門(mén)診的差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。沒(méi)有使用橡皮障的情況下會(huì)把使用次氯酸鈉沖洗變成一件很困難的事情，不要因?yàn)橛行┼徝娑葱枰黾俦诙X(jué)得麻煩，耽誤幾分鐘時(shí)間，使用橡皮障減少患者漱口的次數(shù)，完全可以省下更多的時(shí)間。

5、治療后要調(diào)整咬頜

很多醫(yī)生往往忽視咬頜問(wèn)題，無(wú)論牙髓炎還是根尖炎治療過(guò)程中，一定讓患牙充分休息，不再受力，而且也要和患者交待清楚不能用患側(cè)咀嚼。

6、不要忽略牙周檢查

牙髓、牙周和咬頜三者關(guān)系極為密切，三者相互影響，甚至互為因果。不要只看到牙髓炎而忽略牙周方面的治療。

7、根管解剖爛熟于心

每個(gè)牙齒根管的解剖形態(tài)不再敷述，開(kāi)髓的最終目的是達(dá)到直線通路，揭凈髓室頂并去除牙本質(zhì)領(lǐng)，嚴(yán)禁破壞髓室底，開(kāi)髓是后續(xù)治療的基礎(chǔ)，一定要認(rèn)真對(duì)待。

我發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)生不會(huì)去主動(dòng)尋找MB2，如果你仔細(xì)尋找大部分都是能找到的。就好比，家里四個(gè)屋子都著火了，你撲滅了三個(gè)屋子的火，留一個(gè)屋子的不救，以后肯定會(huì)出問(wèn)題的。這三個(gè)根治療的再完美也是一次失敗的治療。

如果遇到細(xì)小鈣化的根管口難以定位，要熟練的應(yīng)用放大設(shè)備多數(shù)問(wèn)題都可以迎刃而解了。

8、有效的根管沖洗

不要再騙自己了！用5ml注射器沖洗2%錐度的后牙根管，能沖進(jìn)去嗎？髓腔內(nèi)就形成回流了，沖1L的雙氧水也是徒勞。一定要保證液體充分蕩洗到根管內(nèi)部，超聲蕩洗有著很好的效果。

大錐度預(yù)備在這方面有充分的優(yōu)勢(shì)，但凡事各有利有弊，大錐度也不是適用于所有根管。

9、盡可能保證根管無(wú)菌

辛苦的進(jìn)行的根管預(yù)備，沖洗，封藥，根充的時(shí)候進(jìn)入大量細(xì)菌就是白白浪費(fèi)之前的勞動(dòng)成果。要注意細(xì)節(jié)，隔濕是否做好了？試尖拍片時(shí)是否使用暫封膏封閉洞口？不要太高估患者機(jī)體的抵抗力。

【根管治療器械及藥品推薦】

1、開(kāi)髓：快、慢速手機(jī)，橡皮障，球形、錐形金剛砂車(chē)針，慢速球鉆，GG鉆，超聲器械。

2、根管探查：DG-16探針，6#、8#、10#、15#先鋒銼，根管顯微鏡

3、確定長(zhǎng)度：根管測(cè)量?jī)x，數(shù)字X線片，直尺

4、根管預(yù)備：化學(xué)預(yù)備——次氯酸鈉，EDTA，機(jī)械預(yù)備——手動(dòng)器械，機(jī)用器械

5、根管蕩洗：雙氧水，生理鹽水，次氯酸鈉，超聲設(shè)備。

6、根管消毒：次氯酸鈉，氫氧化鈣

7、根管充填：根充糊劑，環(huán)氧樹(shù)脂，冷、熱牙膠

【總結(jié)】

根管治療實(shí)習(xí)醫(yī)生都可以說(shuō)會(huì)做，但真的想做好，沒(méi)有幾年的功夫是不行的。治療在日常診療中占的比重是相當(dāng)大的，雖然收費(fèi)低一些，但卻對(duì)建立醫(yī)患信任關(guān)系極為重要。我覺(jué)得門(mén)診可以適當(dāng)?shù)慕档透叨诵迯?fù)的收費(fèi)，同時(shí)適當(dāng)提高治療的費(fèi)用。收費(fèi)應(yīng)該大體上與勞動(dòng)量成正比，而不是由溝通決定。否則醫(yī)生為了有提高收入會(huì)更加注重溝通，而不是技術(shù)。

來(lái)源： 搜牙口腔管理軟件