開(kāi)髓的目的是揭去髓室頂，清除冠髓，建立進(jìn)入根管的直線入口，同時(shí)要保護(hù)健康的牙體組織，為根管治療后的冠修復(fù)提供足夠的固位形和抗力形。開(kāi)髓不當(dāng)常常會(huì)增加根管治療后續(xù)步驟的難度，導(dǎo)致根管治療失敗。因此，恰當(dāng)開(kāi)髓是根管治療最關(guān)鍵的步驟。

1、開(kāi)髓不當(dāng)主要表現(xiàn)

1.1 開(kāi)髓不全 

開(kāi)髓口過(guò)小，髓室頂未揭全，髓室底和根管口未完全暴露（圖1a）。

1.2 過(guò)度開(kāi)髓 

開(kāi)髓口過(guò)大，揭去髓室頂后過(guò)度擴(kuò)展，導(dǎo)致髓室底形成臺(tái)階，破壞了過(guò)多的冠部牙體組織，形成薄壁弱尖（圖1b）。 

1.3 髓室壁側(cè)穿 

開(kāi)髓方向偏離牙長(zhǎng)軸導(dǎo)致髓室側(cè)壁穿孔，穿孔位置一般較高，位于牙槽嵴頂以上（圖1c）。

1.4 髓室底破壞或穿孔 

開(kāi)髓過(guò)深破壞了髓室底的原始解剖形態(tài)，甚至導(dǎo)致髓室底穿通，損傷根分叉區(qū)牙周組織，常常與齦溝相通（圖1d）。

2、開(kāi)髓不當(dāng)主要原因

2.1 不熟悉髓腔的解剖結(jié)構(gòu)    

不同牙位其髓腔解剖特點(diǎn)不同，因此進(jìn)入其髓腔的開(kāi)髓口設(shè)計(jì)也存在差異。開(kāi)髓時(shí)如不熟悉各牙位髓腔的解剖形態(tài)，就難以設(shè)計(jì)合理的開(kāi)髓口外形，導(dǎo)致開(kāi)髓過(guò)程中上述操作失誤的發(fā)生。

2.2 未考慮髓腔的生理病理變化    

髓腔的形態(tài)非一成不變，年齡的增長(zhǎng)、外界物理和化學(xué)刺激、齲損等都會(huì)引起髓腔形態(tài)的改變，如髓腔體積變小、髓室頂和底的距離減小、髓腔鈣化阻塞根管口等，都會(huì)增加開(kāi)髓難度（圖2）。術(shù)前如檢查不充分，未考慮髓腔的生理病理變化，并采取相應(yīng)的治療措施，常會(huì)導(dǎo)致在尋找根管口的過(guò)程中破壞髓室底，甚至出現(xiàn)穿孔。

3、開(kāi)髓不當(dāng)預(yù)防措施

3.1 熟悉髓腔的解剖結(jié)構(gòu)    

掌握髓腔的一般解剖特點(diǎn)和變異，并根據(jù)各牙位髓腔的解剖規(guī)律，設(shè)計(jì)合理的開(kāi)髓外形，是建立理想入口的重要前提之一。具體需要做好以下幾點(diǎn)。 

3.1.1 據(jù)各牙位髓腔解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)開(kāi)髓外形    

術(shù)者治療前需對(duì)患牙的髓腔形態(tài)進(jìn)行預(yù)評(píng)估，根據(jù)所屬牙位，聯(lián)系其髓腔一般解剖規(guī)律，設(shè)計(jì)開(kāi)髓位點(diǎn)和洞形，如上頜中切牙和側(cè)切牙，開(kāi)髓位點(diǎn)一般位于舌面隆突以上，舌面窩中央，洞形近似三角形；上頜前磨牙，開(kāi)髓一般位于牙合面中央窩，呈橢圓形等（圖3）［2］。

3.1.2 根據(jù)解剖變異修正開(kāi)髓外形

各牙位髓腔形態(tài)除了一般普遍規(guī)律外，尚存在解剖變異，如上頜第一磨牙的開(kāi)髓洞形一般位于牙合面近中，頰舌徑長(zhǎng)，近、遠(yuǎn)中徑短的圓四邊形。但是當(dāng)存在近中頰根第二根管（MB2）時(shí)，開(kāi)髓洞形需做相應(yīng)修改，一般向近中稍作擴(kuò)展，形成長(zhǎng)斜方形或長(zhǎng)菱形洞口（圖4）［3］。當(dāng)下頜第一前磨牙存在雙根管或三根管時(shí)，開(kāi)髓口需做適當(dāng)頰舌向擴(kuò)展，以便充分暴露根管口［4］。

3.1.3 其他解剖變異因素

當(dāng)患牙在牙列中傾斜移位，開(kāi)髓時(shí)需要根據(jù)牙移位的方向調(diào)整開(kāi)髓方向，使洞壁盡量與牙長(zhǎng)軸平行，防止側(cè)壁穿孔（圖5）。對(duì)于有全冠修復(fù)的患牙，因?yàn)槠涔诓拷馄市螒B(tài)發(fā)生了變化，同時(shí)由于視野變小，也會(huì)增加開(kāi)髓的難度，如有可能，最好拆除修復(fù)體再行治療。

3.1.4 人種差異

人類不同的種族，其髓腔解剖存在差異。當(dāng)患者來(lái)自不同的群體，術(shù)者開(kāi)髓設(shè)計(jì)時(shí)需根據(jù)具體情況作相應(yīng)的調(diào)整。

3.2 充分考慮髓腔的生理病理變化   

髓腔的生理病理變化主要表現(xiàn)為增齡性改變和髓腔鈣化。

3.2.1 髓腔增齡性變化   

隨年齡增加，髓腔體積、髓室底與髓室頂?shù)木嚯x會(huì)減小，髓角高度會(huì)降低，根管口的距離會(huì)增加（圖6）［5］。

3.2.2 髓腔鈣化    

生理性或病理性刺激都會(huì)引起髓腔部分或全部鈣化，部分鈣化主要表現(xiàn)為髓石形成（圖7）。

上述變化均會(huì)改變髓腔形態(tài)，增加開(kāi)髓難度，如術(shù)前未能明確診斷，常常導(dǎo)致開(kāi)髓過(guò)程中髓室底破壞或穿孔發(fā)生。預(yù)防的關(guān)鍵是：通過(guò)詳細(xì)的術(shù)前檢查，明確髓腔變化特點(diǎn)，評(píng)估治療難度，采取相應(yīng)開(kāi)髓策略。

3.3 合理選擇開(kāi)髓器械 

開(kāi)髓需要的設(shè)備和器械主要有：手術(shù)顯微鏡、快慢手機(jī)、各種型號(hào)的鉆針、DG-16 或CK-17探針、挖器、17 號(hào)探針、超聲設(shè)備和各種工作尖等［1］。手術(shù)顯微鏡主要起到放大作用，為術(shù)者提供良好的視野。快機(jī)一般用在開(kāi)髓過(guò)程中穿通髓室和洞壁修整，而慢機(jī)一般用于去齲以及與GG 鉆聯(lián)合使用建立進(jìn)入根管的直線入口。不同型號(hào)的鉆針切削特點(diǎn)和效率不同，如Endo Z 鉆尖端無(wú)切削作用，安全，不會(huì)破壞髓室底，一般用于洞壁修整。金剛砂球鉆切割力均勻，宜用于烤瓷全冠的初期去瓷，防止崩瓷。DG-16 或CK-17 探針尖端銳利，適用于髓腔和根管口的探查（圖8）。挖器用于齲壞組織和髓腔內(nèi)壞死牙髓的清除。17 號(hào)探針用于檢查髓室頂是否被揭全。超聲設(shè)備和各種工作尖一般用于髓腔的阻塞物如鈣化組織的清除。

總之，術(shù)者需熟悉不同器械的特點(diǎn)和適用范圍，根據(jù)具體情況加以選擇，才能做到合理開(kāi)髓，預(yù)防和減少操作失誤的發(fā)生。

4、主要操作失誤的處理

4.1 開(kāi)髓不全  

開(kāi)髓不全常表現(xiàn)為開(kāi)髓入口過(guò)小，髓頂未揭全，根管口未能充分暴露。為了明確診斷，首先應(yīng)用三彎探針或17 號(hào)探針探查髓腔，如有勾住感，說(shuō)明髓頂尚存，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患牙牙位重新設(shè)計(jì)開(kāi)髓形態(tài)，并對(duì)洞形進(jìn)行相應(yīng)的擴(kuò)展。然后用口鏡觀察髓底，如在不調(diào)整口鏡方向情況下能同時(shí)觀察到根管口，說(shuō)明開(kāi)髓恰當(dāng)，否則，需進(jìn)一步對(duì)洞壁進(jìn)行修整。

4.2 過(guò)度開(kāi)髓 

過(guò)度開(kāi)髓常表現(xiàn)為洞壁破壞嚴(yán)重，形成薄壁弱尖，髓室底擴(kuò)展過(guò)多形成臺(tái)階。一般通過(guò)觀察可以初步判斷。處理方法只有根據(jù)牙冠缺損的程度以及牙位合理選擇根管治療后牙體修復(fù)方案。如前牙可以選擇纖維樁、樹(shù)脂核和烤瓷冠修復(fù)，后牙可以選擇樁核冠或嵌體修復(fù)等方法。

4.3 髓室壁側(cè)穿 

髓室壁側(cè)穿一般位于附著齦以上，與口腔相通。通過(guò)肉眼或顯微鏡觀察可以明確診斷。處理方法是用玻璃離子或復(fù)合樹(shù)脂進(jìn)行穿孔修補(bǔ)，后期可以結(jié)合全冠進(jìn)行修復(fù)，預(yù)后一般較好。如穿孔齦壁位于牙齦以下，建議冠延長(zhǎng)以防止繼發(fā)齲。

4.4 髓室底破壞或穿孔 

通過(guò)肉眼或顯微鏡觀察、X 線片檢查、根管長(zhǎng)度測(cè)定儀探測(cè)等可以明確診斷。髓室底破壞可以不進(jìn)行特殊處理，而開(kāi)髓意外導(dǎo)致的髓室底穿孔，應(yīng)盡快用玻璃離子黏固粉、Super EBA、IRM、樹(shù)脂封閉劑、復(fù)合樹(shù)脂黏結(jié)材料、硫酸鈣封閉劑、MTA 等修復(fù)材料對(duì)穿孔進(jìn)行修補(bǔ)（圖9）［6］。髓底穿孔一般與根分叉穿通，破壞根分叉區(qū)的牙周組織，常常與口腔相通，因此預(yù)后不佳，有研究表明，當(dāng)髓室底穿孔波及根分叉時(shí)，其完全治愈率約為 30%［7］。穿孔部位、大小、時(shí)間、周圍組織的健康狀況以及修補(bǔ)材料的選擇是影響髓底或側(cè)壁穿孔療效的主要因素。

來(lái)源：悅牙網(wǎng)