顯微根管治療術(shù)是應(yīng)用口腔手術(shù)顯微鏡和顯微器械進(jìn)行根管治療的方法?？谇皇中g(shù)顯微鏡能提供充足光源，放大根管系統(tǒng)，有利于術(shù)者辨認(rèn)根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，顯著提高根管治療的精確度。通過口腔手術(shù)顯微鏡，不僅可以進(jìn)行牙髓根尖周病的診斷和治療，還可以處理疑難病例，包括探查遺漏根管和變異根管、處理鈣化根管、取出折斷器械、修補(bǔ)穿孔和顯微根尖手術(shù)等，提高患牙的保存率。

口腔手術(shù)顯微鏡現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于牙髓病學(xué)的臨床、教學(xué)以及科研工作。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)在廣泛征求意見、參閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)討論和修訂，形成本項(xiàng)技術(shù)指南，以指導(dǎo)口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范運(yùn)用顯微根管治療技術(shù)。

1.基本設(shè)備與器械

口腔手術(shù)顯微鏡又稱牙科手術(shù)顯微鏡和根管顯微鏡，是一種為口腔臨床治療設(shè)計(jì)的特殊手術(shù)顯微鏡。用于根管治療的手術(shù)顯微鏡主要結(jié)構(gòu)包括：光學(xué)放大系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、圖像采集和資料保存系統(tǒng)。一般由目鏡、物鏡、放大系統(tǒng)、光源和支架組成，根據(jù)需要還可以配置助手鏡、攝像機(jī)和照相機(jī)。口腔手術(shù)顯微鏡的輔助設(shè)備和器械主要包括：橡皮障系統(tǒng)、超聲系統(tǒng)、顯微口鏡、顯微探針、顯微K型根管銼、三氧化礦物聚合體（mineral trioxide aggregate，MTA）輸送器、微沖洗器和微吸引器。

2.適應(yīng)證

不可復(fù)性牙髓炎、牙髓壞死、牙內(nèi)吸收、根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治療需要摘除牙髓的患牙。

3.術(shù)前準(zhǔn)備

3.1術(shù)前評估

術(shù)前充分了解患者全身狀況、口腔頜面部情況、牙列和患牙狀況、治療史以及患者的家族史、藥物不良反應(yīng)和過敏史等，進(jìn)行全身和口腔健康評估。告知患者口腔治療建議和患牙的治療計(jì)劃。問診和檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。

3.2術(shù)前檢查

常規(guī)拍攝患牙根尖X線片，包括術(shù)前及根管充填后即刻根尖X線片，必要時(shí)加拍診斷絲和試尖片，推薦使用平行投照技術(shù)。根尖X線片應(yīng)真實(shí)反映患牙全長及根尖周不少于2 mm范圍內(nèi)的組織，以了解患牙的根管形態(tài)、數(shù)目、走向及根尖周病變組織情況。

對可能存在根管解剖變異、根管鈣化、牙根吸收、根管側(cè)壁穿孔、根折或縱裂、根管內(nèi)器械分離和根尖周囊腫等情況的患牙，拍攝錐形束CT有助于了解患牙的三維解剖結(jié)構(gòu)、根管鈣化與阻塞情況、根管原有解剖形態(tài)的破壞情況、根管內(nèi)分離器械的位置、根尖周病變范圍及與周圍組織的關(guān)系等。

3.3術(shù)前談話

術(shù)前告知患者顯微根管治療過程和預(yù)期結(jié)果、技術(shù)難度和治療風(fēng)險(xiǎn)、后續(xù)修復(fù)及所需費(fèi)用等，患者需簽署知情同意書。

4.疼痛及感染控制

局部麻醉是常用和有效的疼痛控制技術(shù)，包括神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、骨膜上浸潤麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。使用一次性或消毒滅菌器械，避免交叉感染。橡皮障作為口內(nèi)術(shù)區(qū)隔離的重要裝置，是開展顯微根管治療的基本條件，以確保達(dá)到術(shù)野清晰并控制術(shù)中感染。

5.口腔手術(shù)顯微鏡的操作要點(diǎn)

5.1顯微鏡設(shè)置

調(diào)節(jié)顯微鏡瞳距和物距。設(shè)置放大倍數(shù)，低倍數(shù)（3~8倍）用于定位視野，中倍數(shù)（8~16倍）適用于多數(shù)臨床治療，高倍數(shù)（16~30倍）用于觀察患牙和根管內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。調(diào)節(jié)顯微鏡角度，顯微鏡物鏡與地面呈80°~95°角，雙目鏡與地面呈165°~185°角?？阽R與顯微鏡主體約呈45°角，并通過反射達(dá)到最佳視角。

5.2操作體位

在進(jìn)行顯微根管治療時(shí)，術(shù)者取坐位，頭、頸和腰背自然直立，活動(dòng)范圍約位于10點(diǎn)至12點(diǎn)位置?；颊呷∨P位或半臥位，調(diào)整患者頭位使口鏡與物鏡約呈45°。根據(jù)不同的操作區(qū)調(diào)節(jié)相應(yīng)椅位。

6.髓腔入口的技術(shù)要點(diǎn)

6.1去除腐質(zhì)和修復(fù)體

器械進(jìn)入根管系統(tǒng)前，去盡齲壞組織、不良充填體或修復(fù)體，適當(dāng)調(diào)磨高陡及薄弱的牙尖，必要時(shí)制作假壁。

6.2入口設(shè)計(jì)

參考根尖X線片了解患牙髓腔結(jié)構(gòu)、根管口位置、根管數(shù)目、形態(tài)及鈣化程度等信息，確定開髓洞型，盡可能保存正常的牙體組織。

6.3髓腔進(jìn)入

參照根尖X線片上估算患牙切端或HE面到髓室頂和底的距離，并用車針定位，球鉆或裂鉆進(jìn)入髓腔。開髓車針揭去髓室頂，修整入口外形，建立根管通路，顯微鏡下觀察和辨認(rèn)髓室的預(yù)備情況。

6.4根管口探查

顯微鏡下分辨髓腔牙本質(zhì)顏色的細(xì)微改變，用牙髓探針沿髓底圖探查，超聲工作尖清理髓室鈣化物并定位根管口。

7.根管預(yù)備的技術(shù)要點(diǎn)

7.1根管疏通與工作長度確定

使用小號根管銼探查根管走向、粗細(xì)及通暢度。預(yù)敞根管冠1/3，疏通根管，建立根管通路，測量工作長度。必要時(shí)結(jié)合診斷絲X線片輔助確定工作長度。

7.2根管成形與清理

遵循工作長度，選擇合適的根管預(yù)備器械清理成形根管，在顯微鏡下隨時(shí)觀察根管的清理情況。每次更換器械時(shí)進(jìn)行足量沖洗，配合超聲蕩洗等方法徹底清理根管。

7.3根管預(yù)備并發(fā)癥的顯微處理

7.3.1 髓腔穿孔

顯微鏡下對根管壁穿孔的位置、大小及形態(tài)等多個(gè)方面進(jìn)行定位和評估。建立冠方通路后，對發(fā)生于髓腔底部、根管冠1/3及中1/3處的穿孔，使用生物活性材料修補(bǔ)。穿孔位于根管根尖1/3的患牙，采用生物活性材料結(jié)合根尖屏障技術(shù)進(jìn)行穿孔部位與根尖孔的嚴(yán)密封閉。穿孔范圍大、外吸收造成的不規(guī)則穿孔、或無法使用非手術(shù)方法進(jìn)行修復(fù)，推薦顯微手術(shù)修補(bǔ)穿孔。

7.3.2 根管臺(tái)階

顯微鏡下檢查臺(tái)階上段的根管，確定根管彎曲方向，超聲器械適當(dāng)擴(kuò)大根管上段，預(yù)彎小號手用根管銼輔以根管潤滑劑，來回捻動(dòng)，越過臺(tái)階后小幅度上下提拉擴(kuò)大和疏通臺(tái)階根方的根管，逐漸增大幅度直至根管通暢。其后依次使用后續(xù)器械預(yù)備根管。

7.3.3 根管內(nèi)分離器械

顯微鏡下使用GG鉆（Gates Glidden Burs）或有金剛砂涂層的超聲工作尖敞開根管上端，形成能夠到達(dá)折斷器械斷面的直線通路。采用超聲工作尖圍繞折斷器械頂端磨除少許牙本質(zhì)，形成與斷針頂端大致平齊的平臺(tái)，暴露器械斷端。超聲工作尖環(huán)繞折斷物以逆時(shí)針方式（反螺紋設(shè)計(jì)的分離器械除外）逐步去除周圍牙本質(zhì)直至分離器械上部的數(shù)毫米游離，折斷物受超聲振動(dòng)多會(huì)逐漸松動(dòng)，并自根管內(nèi)彈出。

7.4診間封藥與冠方封閉

顯微鏡下用紙尖吸干根管，使用氫氧化鈣制劑進(jìn)行根管消毒，應(yīng)用封閉性良好的材料對髓腔進(jìn)行暫時(shí)充填。

8.根管預(yù)備的技術(shù)要點(diǎn)

8.1根管三維充填

顯微鏡下觀察和確認(rèn)根管系統(tǒng)細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)以及成形和清潔程度。試主尖、放置適量的封閉劑、采用冷或熱加壓技術(shù)，確保根管致密充填。

8.2困難根管的顯微充填

8.2.1 內(nèi)吸收根管

采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填內(nèi)吸收根管。如果內(nèi)吸收過大、根管壁薄，應(yīng)避免過度施加壓力。若根管壁發(fā)生穿孔，顯微鏡下使用生物活性材料修補(bǔ)并根充。

8.2.2 根尖孔粗大根管

治療根尖發(fā)育未完成以及根尖孔因炎癥破壞而擴(kuò)大的患牙，使用生物活性材料形成根尖屏障，封閉根尖孔。熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填根管上段。

8.2.3 不規(guī)則根管

對位于牙根部多根管的變異根管（如牛牙癥），利用顯微鏡辨別根尖區(qū)分叉的部位和方向，結(jié)合應(yīng)用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)使牙膠加熱軟化后進(jìn)入不規(guī)則的根管系統(tǒng)內(nèi)，達(dá)到三維充填效果。

在顯微鏡下采用熱牙膠垂直加壓充填術(shù)進(jìn)行扁形、橢圓形和C形根管充填，觀察加壓充填中牙膠與根管壁間的密合程度，以及牙膠是否充分進(jìn)入根管峽區(qū)及不規(guī)則區(qū)。

8.3髓腔封閉與暫時(shí)充填

根管充填后，嚴(yán)密封閉根管口和髓腔，防止根管的再感染。

8.4根管充填質(zhì)量的即刻評價(jià)

顯微鏡下見牙膠與根管壁間密合并充分進(jìn)入根管不規(guī)則區(qū)。根尖X線片顯示根充材料到達(dá)距根尖0.5~2.0 mm為恰填，不足者為欠填，超出者為超填。

9.牙體修復(fù)

根管治療完成后應(yīng)盡早行牙體修復(fù)，包括復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)、嵌體修復(fù)、全冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)等。

修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮剩余牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力。根據(jù)咀嚼力和功能的需求，對后牙采取覆蓋牙尖的修復(fù)方法，避免牙體劈裂。

修復(fù)時(shí)應(yīng)注意防止打開髓腔后對根管系統(tǒng)的再感染，顯微鏡下有效清理粘接界面。對于根尖病變范圍廣泛的病例，應(yīng)適當(dāng)延長觀察期、擇期行永久性牙體修復(fù)。

10.療效評價(jià)

顯微根管治療成功的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合患者感受、臨床檢查以及影像學(xué)檢查3個(gè)方面進(jìn)行評估。

患者無不適癥狀，咀嚼功能正常，患牙功能及外形良好，臨床檢查無叩痛，無竇道或竇道在治療后1~2周內(nèi)閉合。

影像學(xué)檢查可見根管腔形成致密的三維充填，根充物距X線片的根尖0.5~2.0 mm；原有根尖病變縮小或消失，牙周膜間隙正常或輕度增厚。

根管治療術(shù)后觀察期為2年。無根尖周病變患者觀察期可適當(dāng)縮短為1~2年，有根尖周病變患者觀察期應(yīng)適當(dāng)延長為2~5年。

11.資料保存

完整的病歷資料是重要的醫(yī)療文書和法律證據(jù)，應(yīng)規(guī)范書寫病歷記錄，妥善保存患者術(shù)前術(shù)后X線片等影像學(xué)資料及顯微根管攝像系統(tǒng)記錄的圖像、錄像等數(shù)字化資料。

來源：原創(chuàng) 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志