滑膜軟骨瘤病(synovial chondromatosis，SC)是一種少見的、緩慢進展的良性關(guān)節(jié)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為在關(guān)節(jié)滑膜組織中形成多個附著其中的軟骨小瘤或間隙內(nèi)的游離體。臨床上非手術(shù)治療對滑膜軟骨瘤無效，疾病本身也無自愈性，需要在關(guān)節(jié)腔內(nèi)手術(shù)切除瘤體、游離體和累及的滑膜組織。對于瘤體侵犯到關(guān)節(jié)盤及骨質(zhì)的患者，經(jīng)常需要采取關(guān)節(jié)盤或髁突切除術(shù)。

近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床上得到了越來越多的應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡能輔助術(shù)者在直視下診斷和治療關(guān)節(jié)內(nèi)疾病。Cai等對只有滑膜軟骨瘤游離體、沒有侵襲到顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)腔外結(jié)構(gòu)的患者，采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療取得良好效果。

本文報道1例TMJ SC 患者，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡摘除112 顆游離體，對其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)過程及病理學(xué)特點進行分析。

病例報告

女，21歲，自訴2008年10月開始出現(xiàn)左側(cè)TMJ連續(xù)性彈響，開口偏斜及開口受限逐漸加重4a，并有15年左右的夜磨牙史。曾經(jīng)于外院診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，采取熱敷、理療等保守治療，療效不佳。

查體見：開口度25mm，開口時伴左側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)連續(xù)彈響及疼痛，開口型偏向左側(cè)，咬合關(guān)系正常，左耳前區(qū)無隆起及壓痛。患者就診后行全景片和許勒位檢查，未見明顯異常，進一步行CT及MRI檢查。

CT檢查顯示，左側(cè)髁突骨質(zhì)周圍大量局部鈣化的環(huán)形顆粒組織，關(guān)節(jié)窩和間隙擴張(圖1)。MRI矢狀位掃描顯示，關(guān)節(jié)上腔出現(xiàn)大量關(guān)節(jié)積液和游離小體，關(guān)節(jié)囊擴張但關(guān)節(jié)盤位置正常(圖2)。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，初步診斷為TMJ滑膜軟骨瘤病，決定全麻下進行關(guān)節(jié)鏡檢查和治療。

經(jīng)鼻腔插管全麻，于耳屏前關(guān)節(jié)上腔注射點切開皮膚0.3 cm，穿刺針套管于關(guān)節(jié)上腔后隱窩入上腔，將2.3mm直徑的關(guān)節(jié)鏡鏡頭置入上腔后隱窩，建立檢查及灌入通道，顯示器及計算機記錄檢查結(jié)果。

直視下將關(guān)節(jié)鏡由上腔后隱窩移至前隱窩，然后于表面皮膚做切口，穿刺套管入前隱窩，建立灌出通道。雙通道建立后，一個置入關(guān)節(jié)鏡，另一個置入活檢鉗、剪刀或剝離器等器械，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進行相應(yīng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下可見大量大小不一的軟骨游離體漂浮于關(guān)節(jié)上腔內(nèi)(圖3)，應(yīng)用林格液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)行灌洗術(shù)，直徑<2.3mm的游離體被直接沖洗出關(guān)節(jié)腔。在關(guān)節(jié)鏡指引下，活檢鉗通過擴大皮膚切口與套管同時拔出，完全移除后，沖洗遺留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的較大游離體(圖4)。

討論

滑膜軟骨瘤病常影響大關(guān)節(jié)，尤其是膝關(guān)節(jié)，累及到TMJ者罕見。Shah等對TMJ滑膜軟骨瘤病進行了246年的文獻回顧，從1764年到2010年間，僅有241例患者累及243側(cè)關(guān)節(jié)的報道。

2012年，Cai等報道33例治療性關(guān)節(jié)鏡治療TMJ滑膜軟骨瘤的回顧性分析，Chen等報道5例影響TMJ下腔的滑膜軟骨瘤病例。至今報道的病例數(shù)不足300例，且多數(shù)發(fā)生于關(guān)節(jié)腔內(nèi)(尤其是關(guān)節(jié)上腔)。臨床考慮為滑膜軟骨瘤病時，全景片及許勒位片不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診，CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體，明確診斷。CT能夠發(fā)現(xiàn)鈣化的軟骨游離體和骨質(zhì)破壞，MRI在早期游離體尚未鈣化之前就能發(fā)現(xiàn)，并且可以顯示關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)腔內(nèi)、外的病損。

本病例影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)上腔擴張和數(shù)個游離體，排除關(guān)節(jié)外病變，為手術(shù)術(shù)式的選擇提供了依據(jù)。Milgram根據(jù)滑膜軟骨瘤病的進展，將其分為3個階段：第1階段，軟骨化生病損僅存在于關(guān)節(jié)滑膜內(nèi);第2階段軟骨化生并形成軟骨游離體;第3階段，僅見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜軟骨游離體。本例患者處于第3階段。分期對臨床治療的選擇至關(guān)重要。治療TMJ滑膜軟骨瘤有多種方法，開放手術(shù)摘除滑膜軟骨瘤游離體是最常用的方法，最多有通過開放手術(shù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)摘除200顆滑膜軟骨瘤游離體的報道。關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但在Shah等報道的文獻中，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療的病例只有29例，并且提出，僅通過微創(chuàng)手術(shù)(關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)沖洗術(shù))治療TMJ滑膜軟骨瘤，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)完全摘除游離體的成功率不超過55%，需要進一步的開放手術(shù)徹底治療，因此不提倡應(yīng)用。而Cai等認為，臨床上應(yīng)根據(jù)MRI檢查結(jié)果和經(jīng)驗選擇關(guān)節(jié)鏡治療的病例。

對于只有滑膜軟骨瘤游離體而沒有侵襲到關(guān)節(jié)腔外結(jié)構(gòu)的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是最適合的選擇。McCain等認為，對于直徑大于3mm的滑膜軟骨瘤病例，必須采用開放手術(shù)。本病例通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)摘除關(guān)節(jié)上腔內(nèi)最大直徑6.5mm的游離體，發(fā)現(xiàn)小于穿刺套管內(nèi)徑的游離體，通過關(guān)節(jié)鏡下灌洗即可沖出關(guān)節(jié)腔;大的游離體采用擴大皮膚切口并將活檢鉗和套管一起拔除的方法可予摘除。

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