隨著生活水平的提高，醫(yī)師“愛傷意識”的發(fā)展，微創(chuàng)的理念越來越受到醫(yī)患雙方的重視?？谇徊牧虾图夹g(shù)，特別是粘接技術(shù)和全瓷材料的發(fā)展, 使微創(chuàng)修復(fù)理念的實現(xiàn)成為可能。

什么是微創(chuàng)修復(fù)？

2006年微創(chuàng)牙科世界大會（The World Congress of Minimally Invasive Dentistry）將“微創(chuàng)牙科”定義為：通過最小的組織損傷來預(yù)防疾病的發(fā)生并阻斷疾病的發(fā)展，從而恢復(fù)口腔組織的健康、功能和美觀。隨著生活水平的提高，醫(yī)師“愛傷意識”的發(fā)展，微創(chuàng)的理念越來越受到醫(yī)患雙方的重視。

由于可能增加基牙應(yīng)力，在獲得固位的同時削弱或破壞基牙的抗力結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)的箱型、針道、軸溝等宏觀輔助固位形的應(yīng)用正在受到挑戰(zhàn)；越來越多的全瓷修復(fù)設(shè)計考慮的是如何增加基牙的抗力？如何通過保存釉質(zhì)來獲得更好的粘接固位并提高修復(fù)體的抗折強度？口腔材料和技術(shù)，特別是粘接技術(shù)和全瓷材料的發(fā)展, 使微創(chuàng)修復(fù)理念的實現(xiàn)成為可能。

在為患者制定治療計劃時，醫(yī)師除了要考慮近期治療的效果，還要綜合患者的年齡、全身情況、社會因素等考慮治療計劃的遠期效果及可持續(xù)性。因此，在治療計劃中應(yīng)用微創(chuàng)理念就顯得尤為重要，其核心就是最大限度地保存健康牙體組織和抗力結(jié)構(gòu)。

后牙根管治療后為什么需要修復(fù)治療？

后牙根管治療前，牙齒結(jié)構(gòu)一般存在缺損，如齲損；加上根管治療過程中為了獲得根管治療通路所進行的開髓揭頂，以及根管壁的切削都會導(dǎo)致牙齒本身結(jié)構(gòu)的削弱，臨床上出現(xiàn)基牙折斷和劈裂的情況并不少見。因此，加強基牙抗力結(jié)構(gòu)是根管治療后后牙修復(fù)的主要目的，也是后牙修復(fù)設(shè)計的出發(fā)點。

后牙根管治療后應(yīng)選擇何種間接修復(fù)類型？

目前后牙的間接修復(fù)類型至少有三種：嵌體、高嵌體和全冠。所謂嵌體就是嵌入牙體內(nèi)部的間接修復(fù)體，不覆蓋牙尖（圖1）；高嵌體是指覆蓋至少一個牙尖的間接修復(fù)體，并不一定嵌入牙體內(nèi)部（圖2）。全冠就是覆蓋整個牙合面并包繞四周軸壁的間接修復(fù)體。

如果單純從磨牙量的角度考慮，嵌體、高嵌體預(yù)備量要更少。但是體外研究表明嵌體并不能加強失髓牙的抗力結(jié)構(gòu)［安妮（Annie J. St-Georges）等, 2003］，并且失髓牙嵌體修復(fù)后折裂模式多為不可修復(fù)的釉牙骨質(zhì)界下或者是通過髓底中央的劈裂［克里斯蒂安（Christian hanning）, 2005］。

貝耶爾（Beier）等臨床研究表明，嵌體、高嵌體修復(fù)失髓牙的失敗率明顯高于活髓牙（2012）；部分覆蓋的修復(fù)體修復(fù)失髓牙的失敗率（39%）比活髓牙（20.9%）高近一倍［萬（Van Dijken）和哈塞爾魯特（ Hasselrot），2010］。阿奎利諾（Aquilino）和卡普蘭（Caplan）10年臨床觀察發(fā)現(xiàn)根管治療后進行全冠修復(fù)的后牙存留率是沒有進行全冠修復(fù)后牙的6倍（2002）。斯克倫森（Scrensen）和馬丁諾夫（Martinoff ） 的綜述發(fā)現(xiàn)，1000多例后牙全冠修復(fù)病例的成功率為：磨牙97.8%、前磨牙93.9%，而相應(yīng)的冠內(nèi)修復(fù)體（包括嵌體和充填等）分別約為：磨牙50%、前磨牙56%（1984）。

綜上所述，如果從加強基牙抗力結(jié)構(gòu)角度出發(fā)，不建議選擇嵌體和覆蓋部分牙尖的高嵌體，全冠和覆蓋全部咬合面的高嵌體（前提是基牙釉質(zhì)能夠保證足夠的粘接固位力）是 較好的后牙根管治療后的修復(fù)方案。

后牙全冠修復(fù)如何做到微創(chuàng)？

邊緣的放置

后牙全冠的邊緣應(yīng)該放在什么位置呢？除了有充填體或者缺損需要覆蓋的情況，通常我們會把后牙全冠邊緣放在齦上。但是問題又來了，放在齦上多少合適呢？1 mm、2 mm還是3 mm？對于牙齦健康的后牙和牙齦退縮的后牙，齦上1 mm概念一樣嗎？切削的牙齒結(jié)構(gòu)的量一樣嗎？很顯然并不一樣。這樣看來，我們常用來作為后牙全冠邊緣位置參考的齦緣，并不是一個穩(wěn)定的位置。

那么后牙全冠邊緣到底應(yīng)該以什么為參考？

我們先從全冠的定義說起，只有包繞軸面才叫全冠。那么全冠為什么要包繞軸面呢？到底包繞多少軸壁，對于固位是足夠的？賓多（Bindl A）2005年比較＜3 mm的短預(yù)備體和≥3 mm的正常預(yù)備體之間的全冠固位力發(fā)現(xiàn)，短預(yù)備體的5年成功率約為：前磨牙92.9%、磨牙92.1%，常規(guī)預(yù)備體的5年成功率約為：前磨牙97.0%、磨牙94.6%。也就是說，保證3 mm左右的預(yù)備體高度基本就能保證全冠的固位了。

但是在后牙，特別是第二磨牙的遠中，基牙的高度往往都不足3 mm，這時我們就要考慮到影響全冠固位的另一個因素---聚合度。帕克（Parker ）等的研究表明，對于一個頰舌徑為10 mm的預(yù)備體，如果預(yù)備體的聚合度是5.8° ，預(yù)備體高度1 mm就能滿足固位要求；如果是11.6°，2 mm就能滿足固位要求；如果是17.4° ，3 mm就能滿足固位要求（1993）。大多數(shù)醫(yī)師預(yù)備的修復(fù)體的軸面聚合度約在15°~20°之間，因此，3 mm的預(yù)備高度能滿足大部分醫(yī)師后牙全冠機械固位的需要。

隨著全瓷材料和粘接材料的發(fā)展，越來越多主要依靠微觀機械嵌合的粘接修復(fù)開始出現(xiàn)，并且取得不錯的效果，宏觀的輔助固位形，如針道、軸溝等，很少或者幾乎不再采用。阿內(nèi)茨左（Arnetzl GV ）等 臨床觀察286個不包繞軸面的全瓷牙合貼面，93個月成功率為99.3%（2012）。也就是說，修復(fù)體可以不包繞軸壁，完全依靠粘接獲得固位。粘接修復(fù)的出現(xiàn)為微創(chuàng)修復(fù)創(chuàng)造了更多的可能性。而微創(chuàng)修復(fù)又讓保留更多的牙體組織（特別是釉質(zhì)）成為可能，釉質(zhì)的保留有利于獲得更耐久的粘接，是粘接修復(fù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，根據(jù)牙體預(yù)備后咬合面釉質(zhì)的剩余面積，全冠包繞軸面的高度從0~3 mm不等，如果牙合面的釉質(zhì)面積足夠，例如只有一個開髓孔，不需要包繞軸壁；如果完全沒有釉質(zhì)，那么包繞3 mm高的軸壁也夠了。如果介于兩者之間，就可以根據(jù)剩余釉質(zhì)的面積在0~3 mm這個范圍確定全冠軸面需要包繞的高度，從而確定全冠邊緣的位置。當然修復(fù)體邊緣蓋過缺損或者充填體的原則不變。

材料的選擇

后牙全冠微創(chuàng)設(shè)計的另一個思路就是預(yù)備體的牙合面到對頜，以及預(yù)備體軸面到最終修復(fù)體軸面空間的設(shè)計，這都和修復(fù)體材料的選擇有關(guān)。

全瓷材料按照是否含有硅基可分為玻璃陶瓷和非玻璃陶瓷，玻璃陶瓷按照強度又可分為低強度玻璃陶瓷和高強度玻璃陶瓷。這些材料的強度依次增加，但美觀性依次下降。非玻璃陶瓷最常見的就是氧化鋯。

后牙低強度玻璃陶瓷全解剖冠（單層冠，不加飾面瓷）的牙體預(yù)備要求是：咬合面1.5~2.5 mm，肩臺1.0 mm。這預(yù)備量對于磨牙都已經(jīng)太大，對于前磨牙就更加不可接受。全冠修復(fù)反而削弱了牙齒的結(jié)構(gòu)？這和我們修復(fù)后牙失髓牙的初衷相違背。因此需要選擇更高強度的玻璃陶瓷，例如二硅酸鋰基玻璃陶瓷。

由于材料本身強度的增加，使得更多的牙齒組織得到保留，二硅酸鋰基全解剖冠后牙牙體預(yù)備要求咬合面1~1.5 mm，肩臺0.5~0.8 mm。有臨床研究采用咬合面1~1.5 mm，刃狀肩臺，99顆后牙觀察3年，僅有1顆失?。劭茽柼├幔–ortellini Det）等，2012］。

減少咬合面的預(yù)備量不單是保存了更多的牙體組織，咬合面釉質(zhì)的保存對玻璃陶瓷的抗折能力也非常有幫助。筆者自2010年就開始采用全解剖高強度玻璃陶瓷進行微創(chuàng)后牙全冠修復(fù)，采用咬合面1~1.5 mm的厚度，0.5 mm左右的淺凹形肩臺，僅出現(xiàn)極個別修復(fù)體折斷的病例。在后牙區(qū)特別是前磨牙區(qū)，使用高強度的玻璃陶瓷全解剖冠很好地平衡了美觀、強度以及微創(chuàng)的需要。

對于一些后牙咬合力特別大（例如磨牙癥患者）或者是臨床冠特別短（例如第二磨牙的遠中）的情況，就需要抗折強度更高且咬合面牙體磨除量更少的材料，氧化鋯就成為了更合適的選擇。

對于氧化鋯對對頜牙的磨耗，現(xiàn)在大家的認知是磨耗的大小和氧化鋯本身的硬度沒有關(guān)系，只和修復(fù)體表面的粗糙度有關(guān)，因此建議大家做好氧化鋯全解剖冠調(diào)牙合后的拋光。并且調(diào)牙合后采用物理拋光的方式比上釉對對頜牙的磨耗更小。當然目前氧化鋯全解剖冠的美觀性仍有待提高，因此在后牙的美學(xué)區(qū)（例如下頜第一磨牙），選擇全解剖氧化鋯還是高強度玻璃陶瓷全解剖冠還需要根據(jù)患者的美學(xué)要求決定。

綜上所述，后牙根管治療后的修復(fù)類型建議首選全冠修復(fù)。全冠頸部邊緣的放置根據(jù)預(yù)備體咬合面釉質(zhì)面積保留的多少和預(yù)備體的聚合度決定，在0~3 mm這個范圍確定全冠軸面需要包繞的高度，從而確定全冠邊緣的位置。

全冠材料應(yīng)根據(jù)患者的美觀要求選擇：對于美觀要求高的患者，建議選擇高強度玻璃陶瓷全解剖冠；對于美觀要求低的患者，建議選擇氧化鋯全解剖冠；對美觀無要求的患者，建議選擇貴金屬全冠。從微創(chuàng)的角度，不建議后牙全冠選擇低強度玻璃陶瓷全解剖冠和雙層冠（內(nèi)冠+飾面瓷）。

作者簡介

楊堅， 博士，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科主治醫(yī)師，美國康涅狄格大學(xué)訪問學(xué)者，師從國際牙科材料協(xié)會主席克利（Kelly）教授，主修全瓷材料和種植修復(fù)。在數(shù)字化微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)方面具有豐富經(jīng)驗，臨床病例獲2015年日本國際修復(fù)學(xué)會議最佳獎，曾多次應(yīng)邀參加國、內(nèi)外美學(xué)修復(fù)會議發(fā)言。臨床專業(yè)特長：數(shù)字化微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)；復(fù)雜病例治療設(shè)計；種植修復(fù)。

來源：原創(chuàng) 中國醫(yī)學(xué)論壇報今日口腔