一、術(shù)前檢查記錄 

基本資料： 

主訴：________________________________________                                                                                                                                                                                                                  

期望：________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

全身情況：    

、

我確保以上填寫內(nèi)容真實有效：__________ 

口頜系統(tǒng)檢查 面型： 

開口度：________________________________________                                                                        

笑線高度（露齦）：________________________________________                                              

無牙頜：【  】1.上頜  2.下頜  3.全口 

有無義齒修復(fù)：【  】  1.有  2.無 

失牙時間：___________________________________   

缺失牙：___________________________________                                                

缺牙區(qū)跨度（mm）:___________________________________ 

缺牙區(qū)的鄰牙及對頜牙情況：___________________________________ 

術(shù)區(qū)牙因______（殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動牙）拔除。 

牙齦質(zhì)量：___________________________________                                              

牙槽嵴情況：1.豐滿   2.較豐滿   3.萎縮   4.嚴(yán)重萎縮  5.骨缺損 口內(nèi)術(shù)區(qū)原修復(fù)體情況：（無、有） 

修復(fù)情況：【  】1.固定義齒    2.可摘義齒    3.未完全修復(fù)     4.未修復(fù) 

舊義齒情況：【  】1.好     2.中    3.差 

顳頜關(guān)節(jié)：___________________________________  

夜磨牙：【  】1.無  2.輕微  3.嚴(yán)重 顳頜關(guān)節(jié)絮亂正：【  】 

1.中  2.疼痛   3.關(guān)節(jié)雜音  4.開口障礙  5.異常牙合運動   6.其它 

X—線片： 【  】 1.牙片   2.咬片   3.全景片  4.CBCT.  附圖    

攝片時間：___________________________________                    

讀片內(nèi)容：___________________________________ 

原始模型記錄：（附圖） 

擬治療計劃：(由于存在個體差異，實際治療過程有可能變更原治療計劃) 

根據(jù)患者檢查及身體情況，擬定下列治療計劃：患者將分____次進(jìn)行手術(shù)。 

二、手術(shù)記錄 

1、術(shù)前準(zhǔn)備：全口潔治（ 無、 有 ）呼吸道疾?。篲_____________血壓：___________  心率：_______________

血糖：___________ 術(shù)前抗生素：___________手術(shù)模板：________ 其他(如：經(jīng)期、用藥等)：_______________________

2、種植術(shù)中情況： 

術(shù)中照片：（附圖） 

使用其他材料：【  】1. 無   2. 骨粉   3. 骨膜   4. BGC  5. HA  6. 自體骨   7. 其他 

伴隨手術(shù)：【  】 1.無  2.牙齦修整  3.前庭溝成形  4.骨劈開手術(shù)  5.組織誘導(dǎo)再生  6.上頜竇內(nèi)

提升  7.上頜竇外提升  8.瓣膜移植 .9其他 

伴隨手術(shù)詳情：___________________________________________________________________________ 

并發(fā)癥：【  】 

1.無 2.骨穿孔 3.損傷神經(jīng)（下牙槽N、頦N、舌N、鼻腭N）

4.鼻腔或上頜竇穿孔  5.骨折  6.出血  7.感染  8.創(chuàng)口開裂  

9.鄰牙損傷 10.鉆針折斷 11.術(shù)后面部血腫 12.術(shù)后腫脹 

13.熱損傷 14. 植體就位不良  15植體折裂  16.術(shù)中未植入種植體 

并發(fā)癥處理：________________________________________________ 是否即刻用藥：【  】 1.無  2.抗菌素  3.漱口劑  4.激素  5.止痛藥 6.其他 

X線片情況：______________________________ 

補(bǔ)充說明：____________________________________________________________                                                                                                                                                   

術(shù)后醫(yī)囑：____________________________________________________________  

處方：____________________________________________________________                                                                                                                                                         

注意事項：____________________________________________________________                                                                            

手術(shù)醫(yī)師：______________________________ 病歷記錄時間：____  年___月___日 

三、手術(shù)后復(fù)查記錄 

術(shù)后復(fù)查

暫時修復(fù)體：【   】1.無  2.全口義齒  3.固定義齒  4.可摘局部義齒  5.塑料單冠  6.塑料聯(lián)冠  7.其他）    

暫時修復(fù)體制作時間：____ 年____ 月 ____ 日     

四、修復(fù)前記錄及種植義齒修復(fù)記錄   

植體情況：____ 修復(fù)設(shè)計（圖）：

修復(fù)設(shè)計：  

支持方式：1.種植體支持2.種植體-天然牙聯(lián)合支持3.種植體-粘膜混合支持 

固定方式：1.螺旋固定 2.粘接固位  3.附著體固位（       ）4.其他 基臺類型：【  】

1.一般基臺2.個性基臺，個性基臺型號：_____________________  

修復(fù)類型：1.全口覆蓋義齒2.全口固定義齒3.局部可摘義齒4.單冠5.聯(lián)冠 6.混合式7.其它 

修復(fù)體材料：【  】1.膠托2.烤瓷3.鑄瓷4.二氧化鋯5.其他 

修復(fù)體牙尖斜度：【  】 1.解剖式2.半解剖式3.非解剖式4.其他  

療程結(jié)束時間：____ 年____ 月 ____ 日  施術(shù)醫(yī)生：____________________________  

五、術(shù)后復(fù)查記錄 

來源：網(wǎng)絡(luò)