全口無(wú)牙頜是口腔治療中最常遇到的情形之一，它由許多因素引起，最常見(jiàn)的病因有齲病、牙周病、老年退行性改變導(dǎo)致的牙齦萎縮以及因外傷、后天畸形和腫瘤等引起的牙槽骨缺失〔1〕。在世界許多國(guó)家，已經(jīng)將無(wú)牙頜列為全身慢性系統(tǒng)性疾病的表征之一〔2〕。在我國(guó)，伴隨著人均壽命的延長(zhǎng)，老年人數(shù)量的增長(zhǎng)，全口牙列缺失的患病率也有上升趨勢(shì)，所以無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)如何有效解決老年人全口無(wú)牙頜功能重建的問(wèn)題就擺在我們面前。那么修復(fù)此類(lèi)病例的方法除傳統(tǒng)全口義齒外，種植修復(fù)治療的出現(xiàn)可以說(shuō)是當(dāng)前治療手段更先進(jìn)，遠(yuǎn)期效果更樂(lè)觀的方法。故本文對(duì)近年來(lái)全口無(wú)牙頜種植修復(fù)治療的情況作一綜述。

　1牙列缺失后口腔軟硬組織的變化

　　正常人咬合力通過(guò)健全的牙周組織傳到牙槽骨上，產(chǎn)生調(diào)節(jié)牙槽骨吸收與再生平衡動(dòng)力的生理性刺激。牙列缺失后，此刺激消失，再加之某些全身因素，如老年人鈣、磷、維生素D的缺乏以及某些激素如甲狀旁腺素、降鈣素、前列腺素等異常，均促使牙槽骨吸收萎縮。在上頜，牙槽突向上、向內(nèi)吸收，結(jié)果是上頜牙槽弓逐漸縮小。在下頜，牙槽突向下、向外吸收，結(jié)果是下頜牙槽弓逐漸變大。由于上下頜牙槽突吸收方向相反最終形成下大上小的形態(tài)且每年以0.5 mm的速度持續(xù)吸收，這就給傳統(tǒng)全口義齒固位的穩(wěn)定性帶來(lái)困難〔3〕。此外，失牙后，口腔黏膜的硬組織支持力下降，進(jìn)而使軟組織失去正常彈性和張力，出現(xiàn)黏膜組織萎縮，變干變薄，失去光澤，且敏感度增加，易壓痛的情況，這又給全口義齒的　治療帶來(lái)不利〔4〕。

　2種植修復(fù)治療在全口無(wú)牙頜修復(fù)中的發(fā)展

　　口腔種植技術(shù)是近幾十年發(fā)展起來(lái)的一門(mén)修復(fù)口腔缺失牙的新興技術(shù)，它為口腔修復(fù)缺失牙開(kāi)辟了一條新途徑。在短短的幾十年中，種植技術(shù)不僅解決了傳統(tǒng)義齒固位和穩(wěn)定較差，咀嚼效率、美觀、發(fā)音功能不理想等問(wèn)題，而且在自身不斷完善和更新過(guò)程中也表現(xiàn)出日新月異，方興未艾的特征?，F(xiàn)將幾個(gè)特征闡述如下：

2.1種植系統(tǒng)更新和處理速度極快，各種產(chǎn)品應(yīng)用層出不窮從最早出現(xiàn)的Branemark螺旋柱狀種植體系統(tǒng)，到后來(lái)出現(xiàn)的BLB實(shí)心圓柱狀種植體系統(tǒng)，ITI種植體系統(tǒng)，Ankylos種植體系統(tǒng)以及當(dāng)前深受臨床醫(yī)生歡迎的Bicon超短型種植體系統(tǒng)時(shí)間經(jīng)歷短短不到幾十年。伴隨著基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)的深入，又不僅研制出了直徑在4 mm以上的大直徑種植體和直徑在3.5mm以下的微型種植體，而且演變出將其表面噴砂、酸蝕、氧化以及漸進(jìn)性螺紋設(shè)計(jì)的處理形式。與此同時(shí)種植體上部修復(fù)結(jié)構(gòu)也是形式多樣，有螺栓固定的金屬支架式、Spiekermanm桿卡式、Nobelpharam桿卡式、切削桿式、套筒冠式和球-帽式以及磁性吸附式等等。

2.2種植體應(yīng)用方法的演變，變更方式趨于合理化種植體早期應(yīng)用大多為固定式種植義齒，其應(yīng)用條件對(duì)骨量要求較高，種植體數(shù)目較多以及費(fèi)用較昂貴，導(dǎo)致種植修復(fù)治療只能少數(shù)人接受〔5〕。然而種植覆蓋義齒的出現(xiàn)，降低了對(duì)骨質(zhì)、骨量的要求，減少了種植體的數(shù)量以及費(fèi)用，同時(shí)使上、下頜骨受力更均勻、合理，提高了患者的滿(mǎn)意度，是種植技術(shù)走向合理化的表現(xiàn)。

2.3種植體應(yīng)用形式的靈活，組合方式趨于多樣化由于種植體種類(lèi)繁多，其組合方式也趨于多樣化、個(gè)性化。于書(shū)娟等〔6~8〕將前端種植固定橋和后端附著體義齒聯(lián)合應(yīng)用于上頜無(wú)牙頜的修復(fù)，特別是聯(lián)合彈性附著體的應(yīng)用收到了很好的效果。目前還有許多學(xué)者認(rèn)為全口無(wú)牙頜的種植修復(fù)應(yīng)趨于簡(jiǎn)單化和普及化。Nabeel等〔9〕認(rèn)為將上頜用全口義齒修復(fù)，下頜可將種植體數(shù)量由4個(gè)減少到2個(gè)，并且通過(guò)5年的隨訪調(diào)查獲得理想的修復(fù)成功率，預(yù)測(cè)這將是未來(lái)全口無(wú)牙頜修復(fù)的普遍形式。Gunnar 等〔10〕通過(guò)各種修復(fù)組合方式的比較性研究，也證明了這種只用2個(gè)種植體修復(fù)全口無(wú)牙頜病例在咀嚼、發(fā)音和功能重建方面較其他單純的全口義齒和種植義齒所顯示出的有效性。除此，種植體應(yīng)用不同的組合形式可作為支抗來(lái)牽張成骨，或是作為全頜覆蓋種植義齒的牙周夾板〔11〕。

2.4種植體應(yīng)用范圍的拓展，病例治療趨于擴(kuò)大化從單個(gè)牙缺失的種植修復(fù)到多個(gè)牙缺失以及全口牙列缺失的種植修復(fù)，無(wú)論在基礎(chǔ)研究，還是在臨床應(yīng)用方面都不斷深入和拓展，例如種植體在頜骨中受力的三維有限元分析，探討種植體植入的方向、角度、深度以及各種植體之間的跨度和數(shù)量，還有各種類(lèi)型種植體在臨床應(yīng)用中的比較性分析等，這所有的研究和臨床應(yīng)用無(wú)不滲透著其他學(xué)科的知識(shí)和技術(shù)，所以現(xiàn)代種植修復(fù)理論的研究和進(jìn)展是以多學(xué)科為基礎(chǔ)，應(yīng)用大量現(xiàn)代新型技術(shù)和手段對(duì)口腔頜面部進(jìn)行最優(yōu)化設(shè)計(jì)和最適合修復(fù)的一門(mén)交叉學(xué)科。正因?yàn)榇颂攸c(diǎn)，種植修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，最近這幾年除應(yīng)用修復(fù)全口無(wú)牙頜外，有學(xué)者還將種植體應(yīng)用于頜骨缺失的無(wú)牙頜病例〔12〕。由此可以想象，種植體修復(fù)的適應(yīng)證在擴(kuò)大，并且今后還會(huì)出現(xiàn)其他新的修復(fù)形式和方法。從上面幾個(gè)特征可見(jiàn)，種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展速度之快，內(nèi)容之新，范圍之廣。在過(guò)去的幾十年中，種植修復(fù)的臨床效果也值得肯定，其臨床成功率或存留率都很高。有學(xué)者報(bào)告在長(zhǎng)期的隨訪調(diào)查中可達(dá)到95%~99%〔13〕。同時(shí)，種植義齒因良好的固位性能和負(fù)重能力，基托面積縮小、易清洗，患者戴用舒適、逼真自然等優(yōu)點(diǎn)而越發(fā)被廣大患者認(rèn)可，并逐漸成為修復(fù)全口牙列缺失的主流技術(shù)和方法。

　3種植修復(fù)治療在全口無(wú)牙頜修復(fù)中的現(xiàn)狀與展望

　　種植修復(fù)治療技術(shù)在修復(fù)全口無(wú)牙頜的快速發(fā)展過(guò)程中并不是一帆風(fēng)順的，期間也遇到了許多問(wèn)題。他們有的得到了很好的解決，有的有了突破性的進(jìn)展，而有的還有待于進(jìn)一步的研究與探討。

3.1全口無(wú)牙頜種植修復(fù)治療中骨量不足的問(wèn)題種植修復(fù)治療的常見(jiàn)問(wèn)題就是骨量不足?，F(xiàn)代口腔種植技術(shù)可有多種方法來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。例如應(yīng)用引導(dǎo)骨再生的生物膜技術(shù),外置植骨技術(shù)，夾層植骨技術(shù)，上頜竇底提升植骨技術(shù)，骨擠壓技術(shù)和牙槽骨垂直牽引技術(shù)以及各種骨粉如Bio-oss骨粉的應(yīng)用〔14〕。今后，對(duì)于骨量不足的問(wèn)題，可能將繼續(xù)從引導(dǎo)自身骨生成和生物材料的研究方向發(fā)展。

3.2全口無(wú)牙頜種植修復(fù)治療的時(shí)間問(wèn)題隨著種植外科技術(shù)的規(guī)范化和種植體表面處理技術(shù)的進(jìn)展，早期和即刻負(fù)載的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，一些研究理論結(jié)果證實(shí)，將種植體-骨界面微動(dòng)控制在50～150 μm〔15〕，早期和即刻負(fù)載的種植體也能達(dá)到良好的骨結(jié)合，從而使以前3～6個(gè)月的骨愈合期大大地縮短〔16〕。所以，種植修復(fù)治療的時(shí)間與臨床效果問(wèn)題仍將是研究的焦點(diǎn)。

3.3全口無(wú)牙頜種植修復(fù)治療中種植體位置與數(shù)量的問(wèn)題目前，對(duì)于種植體的位置和數(shù)量研究尚未有達(dá)成共識(shí)。實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中由于上頜竇的存在，可能發(fā)生上頜骨骨量不足，骨質(zhì)不佳或是竇底穿通的情況致使上頜骨種植體成功率較下頜骨低。故此傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為上頜骨種植有利區(qū)不超過(guò)上頜竇。在下頜，有學(xué)者指出頦孔之間植入4枚種植體，義齒桿卡長(zhǎng)度一般不能<15 mm，范圍最好為15～25 mm，遠(yuǎn)中懸臂梁長(zhǎng)度為5～7 mm，不能延伸超過(guò)第一前磨牙的遠(yuǎn)中〔17〕;2個(gè)種植體時(shí)雙側(cè)遠(yuǎn)中懸臂梁長(zhǎng)度之和必須小于桿的長(zhǎng)度〔18〕。所以認(rèn)為下頜骨種植有利區(qū)在兩頦孔之間。但是，隨著臨床應(yīng)用的推移，無(wú)論是上頜還是下頜只在前牙區(qū)植入種植體以支持義齒的修復(fù)方法受到了挑戰(zhàn)，如后部游離端長(zhǎng)度受到限制，種植義齒受力不均勻?qū)е率褂脡勖档偷鹊取，F(xiàn)實(shí)中由于后牙區(qū)是咀嚼活動(dòng)的主要受力區(qū)，所以在后牙區(qū)研究植入種植體的位置和數(shù)目也就迫在眉睫。這也將是今后全口無(wú)牙頜種植修復(fù)治療研究中的熱點(diǎn)問(wèn)題。

3.4全口無(wú)牙頜種植修復(fù)治療病例選擇的局限性我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，眾多無(wú)牙頜老年人的治療是一個(gè)巨大的缺口，這為種植修復(fù)治療開(kāi)辟了廣闊的應(yīng)用空間。但是，隨之而來(lái)的是老年人增齡性變化所引發(fā)的一系列問(wèn)題，如骨質(zhì)疏松，尤其是女性患者，骨質(zhì)疏松會(huì)影響種植修復(fù)治療遠(yuǎn)期的成功率;全身復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病，包括糖尿病、心腦血管病、未得到控制的高血壓、結(jié)核病、血液病以及中晚期腫瘤等，這些情況又使種植修復(fù)治療在病例選擇方面得以局限。如何恰當(dāng)掌握老年人種植修復(fù)治療的適應(yīng)證與禁忌證仍是當(dāng)前需解決的問(wèn)題。

3.5全口無(wú)牙頜種植修復(fù)治療的接受和推廣程度隨著生物醫(yī)學(xué)模式的變化，即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的形成，種植修復(fù)治療在考慮滿(mǎn)足患者生理需要的同時(shí)，心理需要也不能忽視。尤其是老年患者，對(duì)種植修復(fù)治療存在心理抵觸情緒，故在治療前后介紹種植義齒的使用、維護(hù)知識(shí)，保持其心理狀態(tài)的穩(wěn)定性是一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。由于種植修復(fù)治療在我國(guó)起步較晚，大多數(shù)患者對(duì)此不太了解，加之種植材料、器械大部分從國(guó)外進(jìn)口，所以治療費(fèi)用比較昂貴，經(jīng)濟(jì)承受能力的局限阻礙了種植修復(fù)治療的推廣。為此，我國(guó)加快具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)種植系統(tǒng)的研發(fā)和生產(chǎn)，使種植材料和器械、種植系統(tǒng)真正國(guó)產(chǎn)化，提高種植修復(fù)的性?xún)r(jià)比，是使種植修復(fù)治療在我國(guó)快速發(fā)展所邁出的重要一步。綜上所述，全口無(wú)牙頜的修復(fù)治療在傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)中是一個(gè)難點(diǎn)，由于牙齒缺失后牙槽骨吸收，導(dǎo)致頜弓縮小，支持組織減少，固位、穩(wěn)定、支持作用差往往難以達(dá)到滿(mǎn)意的修復(fù)效果。而種植修復(fù)技術(shù)在全口無(wú)牙頜修復(fù)的臨床應(yīng)用中，提供了良好的固位、穩(wěn)定和支　　持作用，增強(qiáng)了義齒的咀嚼效率，提高了無(wú)牙頜患者使用義齒的滿(mǎn)意度。從這個(gè)角度來(lái)看，種植義齒確實(shí)可以看做是人類(lèi)的第三副牙齒。

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