對于一個健康的成年患者，其臨床評估可如圖1所示。

圖1 對一般健康成年患者的臨床評估應考慮的因素

　　主要以口內(nèi)情況為主，包括口腔衛(wèi)生狀況、齲病、牙周病、牙列缺失、咬合功能和口腔黏膜情況等，并綜合考慮其全身各個因素，包括其現(xiàn)病史、用藥史、心理因素、口腔健康意識、就醫(yī)的依從性等。

　　而對于老年患者，其臨床評估需要考慮的方面則遠遠要更為復雜。除了口內(nèi)情況的評估，還應考慮患者的全身病史、用藥情況、認知功能、生活自理能力、增齡性變化等（圖2）。

圖2 對老年患者的臨床評估應考慮的因素

　　與年輕患者不同的是，對老年患者的臨床評估并非主要以口內(nèi)情況為主，每個維度所占的比重也是相對均衡的。

口腔情況的風險評估因素

　　口腔情況的風險評估因素包括：
　?、倩颊叩目谇恍l(wèi)生狀況、口腔衛(wèi)生習慣及能力；②患者齲病，牙周病等口腔疾病的發(fā)病情況；③患者目前飲食狀況；④患者唾液對口腔健康的影響；⑤患者就醫(yī)的情況；⑥患者口腔功能情況；⑦口腔健康對患者全身健康的潛在影響。
   

口腔健康對全身健康的影響

　　除了牙周病對血糖控制的影響外，對于老年患者來說，口腔健康狀況也可嚴重影響患者的全身健康。如牙列缺失的患者通常咀嚼功能較差，易導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)問題，從而影響患者的免疫系統(tǒng)，導致患者對疾病的抵抗能力較差；對于多發(fā)慢病的患者，營養(yǎng)不良也會加速其機體衰退進程。殘障或有慢性系統(tǒng)性疾病的患者，其還存在另一個問題――口腔衛(wèi)生狀況不良會增加其發(fā)生呼吸道感染、吸入性肺炎的風險，從而增加患者死亡的風險。另外，由于口腔感染所致的疼痛常常是非常尖銳的，這種持續(xù)的、嚴重的疼痛如果沒有得到緩解，將有可能增加老年患者心血管的負荷，進而可能誘發(fā)其高血壓、心衰等問題。而對于老年癡呆患者，此類患者常無法清晰地表述自己的疼痛，故其疼痛無法得到治療，嚴重者會導致譫妄，甚至增加死亡的風險。
　　因此，在評估口腔的問題時，應將其放在系統(tǒng)健康下來看待，因為口腔健康與全身健康是相互影響、相互作用的。故醫(yī)師在評估時，一定要考慮到口腔健康對全身健康的影響。

系統(tǒng)性疾病
   

　　系統(tǒng)性疾病對口腔健康和口腔治療具有一定的影響，如糖尿病、心血管疾病、出血性疾病、認知功能障礙等。
　　呼吸系統(tǒng)慢性疾病的患者在進行口腔治療時，平躺和橡皮障的使用都有可能誘發(fā)其呼吸困難；再如心衰的患者，在治療時體位不能過低。若體位過低，可能造成患者體液大量回流至肺部，造成肺水腫，誘發(fā)急性充血性心衰。對于此類患者橡皮障的使用也可能導致患者出現(xiàn)呼吸困難，此外橡皮障也阻礙了觀察患者嘴唇顏色以無法準確、及時地判斷患者是否缺氧。
   

藥物
   

　　藥物對口腔健康和口腔治療也有一定的影響，如抗凝劑（華法林等）可導致出血，鈣通道阻滯劑可導致牙齦增生，抗膽堿能藥物可導致口干等。據(jù)研究顯示，約有400種常用藥物都可導致口干。
　　唾液分泌不足會進一步使患者口腔健康狀況惡化，從而增加患齲風險；而治療心衰的藥物（地高辛）與腎上腺素同時使用時，會出現(xiàn)協(xié)同作用，易導致患者出現(xiàn)洋地黃類藥物中毒的情況。
   

口腔治療
   

　　口腔治療影響全身健康，疼痛可造成血壓升高、心率加快，從而增加心血管系統(tǒng)負擔，并可導致心肌缺血、心律失常、心衰等嚴重心血管并發(fā)癥。因很多系統(tǒng)性疾病和藥物都可能對口腔治療造成影響，因此須在治療前對患者有全面、系統(tǒng)的評估，正確選擇治療方案，進而調整治療計劃及用藥情況，做到規(guī)避風險。
   

　　認知功能障礙在老年人中非常常見。據(jù)美國學者研究顯示，在71歲以上老年人中，超過25%的人有認知功能障礙；在85歲以上的老年人中，有超過40%的人有認知功能障礙。
　　癡呆對口腔健康有很大的影響：①癡呆影響患者的行為功能，使其喪失口腔健康維護能力；②此類患者會喪失部分語言功能，無法準確地反饋其疼痛，從而忍受很大的疼痛而無法得到及時的治療；③此類患者也較難配合就醫(yī)；④癡呆影響患者做出判斷與決定的能力；⑤此類患者無法較好地遵醫(yī)囑，嚴重者會導致危及生命問題，如食用過量藥物等。對于此類患者，若醫(yī)師未能正確識別并給予一定防范措施，將導致較嚴重的后果。因此在臨床評估的過程中也應考慮患者的認知障礙問題。
   

　　衰老對口頜系統(tǒng)的影響體現(xiàn)在：①對牙體的影響；②顳下頜關節(jié)的退行性變，如髁突變平、磨損等；③口腔黏膜變?。虎芸陬M系統(tǒng)的血供減少（在下頜尤其明顯）；⑤衰老或對唾液腺造成一定影響；⑥隨著年齡增長，嗅覺和味覺也會發(fā)生一定程度的減退。
　　衰老也會造成機體構成的改變，隨著年齡的增長，機體肌肉密度和水的含量會下降，脂肪的含量增加，這會改變機體對藥物的代謝能力和藥物的分布。水分的減少也使得老年患者更易發(fā)生脫水，從而改變體內(nèi)藥物的分布，血藥濃度增加，使藥物的代謝變緩慢，而患者在持續(xù)服藥的情況下，會增加藥物的副反應、藥物間的相互作用。在口腔外科治療，如拔除多個牙后，患者常因炎癥、疼痛等原因造成進食和飲水不足，從而導致脫水，引發(fā)上述結果。
　　由于慢性疾病和增齡性改變，老年患者的各系統(tǒng)功能儲備下降，因此其應對如疾病、感染、疼痛等外來壓力的能力受到影響。特別是術后，炎癥、疼痛都會增加心臟供血供氧的需求，但儲備功能有所下降，應對外界傷害性刺激的反應能力較低，易造成心肌缺血，誘發(fā)心衰、心律失常等情況。另外，老年人的預期壽命也應納入評估的考慮因素中，不同的預期壽命對方案的選擇也具有一定的影響。因此，對于患有多種疾病的老年患者，由于其預期壽命減少，可考慮避免復雜、昂貴的治療。
   

　　患者日常生活能力可能受衰老和疾病影響，如關節(jié)炎、卒中等，主要影響包括平衡能力、行動能力、上廁所、穿衣、日常生活能力等。這些能力對于老年患者的口腔健康，口腔保健行為及口腔就醫(yī)行為都有影響。故評估時也應將患者的日常生活能力加以考慮，治療計劃也應據(jù)此進行相應的調整。
   

　　每個患者的健康意識、對口腔治療的需求與如何看待口腔治療都是不同的。年齡、性別、社會地位、經(jīng)濟情況、文化、受教育程度以及預期壽命均能夠影響患者的口腔健康意識。這些因素均會影響患者對治療的配合、依從性等。
   

　　家庭和社會支持體系對于老年患者的口腔健康也會造成影響。
　　家人和朋友可給患者帶來精神、心理上的支持，如果缺少這種支持，有可能引起抑郁，抑郁癥患者維護口腔健康的意愿會減退，缺乏尋求治療的主觀能動性和對治療的依從性。研究顯示，對患者的此類支持與患者口腔健康、全身健康及生存質量相關，可減少其精神壓力，提高生活質量與心理健康，促進其保健行為，同時還能夠降低死亡風險。
   

很多因素均會影響患者的就醫(yī)行為。
   老年患者可能因殘障、居住地較遠、交通不便等因素影響其就醫(yī)；也可能因經(jīng)濟條件、醫(yī)療保險等因素影響就醫(yī)；社會及文化差異、語言障礙也是影響患者就醫(yī)的因素。故在評估中應對此類因素有所了解及考慮。
   

　　環(huán)境對老年患者的影響主要分為居住環(huán)境與診室內(nèi)環(huán)境。
　　居住環(huán)境中包括患者住所的設計、燈光、看護者等因素，這些均會影響患者在家時的口腔護理保健行為。診室內(nèi)的環(huán)境包括是否方便輪椅進入，就醫(yī)時是否安全等；診室內(nèi)對于先天聾啞、聽力障礙患者，為交流方便，還應配備一定輔助醫(yī)患交流的設備。
   

■結語

　　綜上，對于老年患者的評估，核心問題是風險的管理，其風險可分為4個層面：首先是老年人罹患齲病、牙周病等口腔疾病的風險；其次是慢性疾病及藥物對其口腔健康和診療的影響；再次，是口腔疾病對其全身健康的影響；最后，口腔治療對患者全身健康有一定影響，尤其對于慢性疾病和殘障患者。因此，如果要做到對上述風險的管理，須對老年患者進行系統(tǒng)、全面地臨床評估，根據(jù)患者具體評估結果，制定安全、合理的治療計劃。

作者簡介

　　陳曦，博士，主任醫(yī)師，北京海外高層次人才聚集工程特聘教授、博士生導師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院老年口腔病科主任，國際牙科研究協(xié)會老年口腔醫(yī)學專委會常務理事，美國牙科研究協(xié)會理事會理事，北京口腔醫(yī)學會常務理事。1993年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院。2008年獲美國明尼蘇達大學醫(yī)學信息學博士學位及老年臨床口腔醫(yī)學?？漆t(yī)生資格證書。2008-2014年任美國北卡羅來納大學口腔醫(yī)學院助理教授和老年及殘障口腔醫(yī)學?？漆t(yī)生。長期從事老年及殘障口腔醫(yī)學的臨床、教學和科研工作。主要從事老年及殘障患者口腔疾病和全身健康相關性及心血管疾病患者口腔治療臨床路徑研究。曾連續(xù)在世界頂級的老年醫(yī)學、老年口腔醫(yī)學雜志及其它重要期刊上發(fā)表論文。論文兩次獲選為《美國牙醫(yī)學會雜志》封面文章。2012年獲得美國國立衛(wèi)生研究院杰出青年科學家職業(yè)發(fā)展獎勵，是美國老年及殘障口腔醫(yī)學領域迄今為止唯一一位獲此殊榮的醫(yī)師。2013獲得國際牙科研究協(xié)會老年口腔醫(yī)學研究大獎第一名，并于2013年入選北京市海外高層次人才聚集工程。

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