1984年，Br?nemark等經(jīng)過動物和人體試驗后發(fā)現(xiàn)，將種植體植入上頜竇竇腔，不會明顯對竇腔產(chǎn)生危害，可利用顴骨豐富的骨組織來修復因行上頜骨半切術或其他原因引起的上頜骨缺損。1989年，Br?nemark發(fā)明了顴骨種植體；1997年，顴骨種植體正式推廣應用并替代了那些較為復雜的手術方法。至今顴骨種植體已是上頜骨嚴重萎縮、良惡性腫瘤切除術后、先天性疾病、外傷等多種原因所致的口腔頜面部軟硬組織喪失的一種有效修復方法[。

顴骨位于面中部的兩側(cè)，上頜骨的外上方，外形類似金字塔，是決定面中1/3輪廓最重要的骨骼之一。顴骨與上頜骨連接部最為寬大，為種植體提供了良好的解剖條件。顴骨的組織學分析顯示，顴骨區(qū)為規(guī)則的骨小梁，骨質(zhì)致密，骨密度高達98%。Pu等從2010年6月至2012年6月拍攝的中國患者錐形束CT中隨機選取40名62~65歲無牙頜患者和120名有牙頜患者的掃描圖像，進行三維重建后模擬植入顴骨種植體，在進行數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)：有牙頜組，隨著年齡的增長，顴骨種植體的潛在可植入長度不斷增加；種植體植入部位的顴骨厚度也不斷增大，厚度的變化在無牙頜組與有牙頜62~65歲組之間沒有明顯差異。其結論與Pessa的一致，故顴骨隨著人年齡增長不斷變化，成年人顴骨適合顴骨種植體。

2  顴骨種植體植入指南

Bedrossian將上頜骨分為1區(qū)：前頜骨區(qū)；2區(qū)：前磨牙區(qū)；3區(qū)：磨牙區(qū)。通過CT的掃描，臨床醫(yī)師可以了解各區(qū)骨的情況，制定相應的治療方案。Aparicio等[根據(jù)此分區(qū)研究制定了顴骨種植體植入指南：①1區(qū)骨量充足，兩側(cè)2、3區(qū)骨量不足，采用1區(qū)分散植入2~4枚常規(guī)種植體，兩側(cè)磨牙區(qū)或者前磨牙區(qū)各植入1枚顴骨種植體；②1區(qū)骨量充足，僅一側(cè)2、3區(qū)骨量不足，在該側(cè)2、3區(qū)植入一枚顴骨種植體，其他區(qū)植入常規(guī)種植體；③1區(qū)骨量不足，2、3區(qū)骨量充足，在上頜骨前部植入一枚顴骨種植體，在2、3區(qū)植入常規(guī)種植體；④1、2、3區(qū)骨量均不足，植入4枚顴骨種植體。

顴骨種植體植入技術

1、術前準備

手術前要進行嚴格的全身檢查和口腔局部檢查，排除絕對禁忌證：急性上頜竇感染、上頜骨或顴骨腫瘤或外傷及因嚴重的系統(tǒng)性疾病不能耐受手術者；相對禁忌證：慢性上頜竇感染、服用雙膦酸鹽的患者及抽煙大于20支每天的患者。三維CT可以了解顴骨、上頜竇、

剩余牙槽嵴的情況以及種植體的最佳植入位置、路徑等，也可為制作外科模板提供數(shù)據(jù)。

2、麻醉

3、 顴骨種植體植入法

3.1 Br?nemark植入法 一般采用雙側(cè)第一磨牙之間的勒福（Le Fort）1型切口，輔助采用牙槽嵴頂部切口和顴牙槽嵴區(qū)附加松弛切口，翻瓣，行顴骨周圍廣泛剝離，向上顯示眶下孔，向外顯露上頜竇前外側(cè)壁，向后顯示顴牙槽嵴，暴露顴骨和上頜骨，保護腮腺導管及附近的神經(jīng)血管，在上頜竇的外側(cè)壁靠近顴牙槽嵴的部位開5 mm× 10 mm的橢圓形的骨窗，將上頜竇黏膜向上推，通過該窗口觀測種植體的植入顴骨的位置和方向等。最恰當?shù)姆N植軸徑是從前磨牙區(qū)穿過上頜竇，進入顴骨體的中部。如果進入點在顴骨較為靠前，則有可能穿透眼眶；如果太靠后，將會有進入顳下窩的可能，導致軟組織嵌入，減少之后的骨結合，還會增加意外出血的可能性。擴孔鉆逐級備洞，最后使自攻螺紋的顴骨種植體低速植入顴骨內(nèi)。在植入的過程中要避免擴大牙槽骨腭側(cè)所備的洞，特別在基骨或者牙槽骨特別薄的患者，必要時可以將手術過程中的碎骨放置在種植體周圍，以減少種植體和腭側(cè)骨之間的空隙。

3.2顴骨種植體改良術

1）多顆顴骨種植體技術。為了使那些上頜骨萎縮或重度吸收的患者免于骨移植，有學者在他們各自的研究中采用改良技術在顴骨上使用多顆種植體：切開分離軟組織，在上頜竇側(cè)壁開窗，分離上頜竇黏膜并充分暴露牙槽骨和顴骨區(qū)域。一側(cè)種植體三個可能的植入點如下：①位置最靠后的種植體先植入，從第二磨牙區(qū)腭側(cè)進入，從顴骨中間部位穿過，進入顴骨時應該靠近后下方。關鍵是需要使用鋒利的麻花鉆，否則鉆頭會發(fā)生彎曲或者在顴骨內(nèi)滑動，甚至可能造成顴弓骨折。②第二顆種植體從前磨牙區(qū)植入，在上頜竇內(nèi)沿著顴牙槽嵴穿過顴骨中部。③第三顆種植體從側(cè)切牙區(qū)植入，沿著鼻腔外側(cè)壁穿過顴骨高處，接近眶外側(cè)緣。

2）上頜竇溝槽術。上頜竇溝槽術簡化和改進了種植體的定位，避免了在上頜竇開窗的創(chuàng)傷和傳統(tǒng)方法造成的種植體過于偏向腭側(cè)的問題，同時也可增大種植體與骨的接觸面積，但可能會造成上頜竇后壁的穿孔[。上頜竇溝槽術的切口從一側(cè)的上頜結節(jié)到對側(cè)的上頜結節(jié)，使用骨膜剝離器，完成勒福1型手術視野暴露，沿著梨狀窩的底部擴展直到眶下神經(jīng)的下方，暴露雙側(cè)顴骨的下1/2，腭側(cè)黏膜分離暴露牙槽骨。用適當直徑的鉆在上頜骨和顴骨的外側(cè)鉆一溝槽，使種植體沿著溝槽進入顴骨。

3）經(jīng)上頜竇外種植術。若給予頰部有明顯凹陷患者傳統(tǒng)的種植方法，可致種植體的頭部偏離牙槽嵴而過于偏向腭側(cè)，患者的舒適度下降并影響其發(fā)音和口腔衛(wèi)生。經(jīng)上頜竇外種植術，手術切口始于牙槽嵴頂達兩側(cè)的上頜結節(jié)，在顴骨支柱做垂直的松弛切口，翻瓣，根據(jù)患者的不同情況，將種植體植入第一磨牙或者第二前磨牙的位置，種植體位于上頜竇側(cè)壁外側(cè)。Corvello等[20]對18個成年人顱骨標本分別采用經(jīng)上頜竇外種植術和傳統(tǒng)種植術發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)上頜竇外種植術在顴骨中所備洞的長度較大，可能增加顴骨種植體的初期穩(wěn)定性。

4）顴骨解剖定位種植術。2011年Aparicio[21]提出顴骨解剖定位（zygo-matic anatomyguided approach，ZAGA）種植術，最大化地利用了骨支持，這一點在嚴重骨萎縮的患者特別重要，不僅降低上頜竇的相關病變發(fā)生，而且患者更加舒適并易于保持口腔衛(wèi)生。

3.3 并發(fā)癥及預防

上頜竇感染、口腔上頜竇瘺、感覺異常和眶底穿孔等為其并發(fā)癥。其中最常見的是上頜竇感染，因為顴骨種植體在大多數(shù)患者中需要穿過上頜竇，所以種植體頸部的骨組織可能發(fā)生骨質(zhì)吸收，導致口腔上頜竇瘺，引起上頜竇的感染。對此，Hinze等[提出了改良的方法，即結合上頜竇內(nèi)骨移植術，這樣就消除了上頜竇內(nèi)裸露的種植體螺紋，降低了上頜竇感染率。Chow等則提出了另一種改良技術，即結合上頜竇提升術，使顴骨種植體完全位于上頜竇外，從而降低上頜竇感染率。

4、顴骨種植體即刻修復

顴骨種植體植入后可采用即刻修復，一方面可以使患者早期恢復一定的咀嚼功能并有利于顏面美觀和發(fā)音，另一方面也可以為永久性修復體的制作提供參考。由于顴骨的骨質(zhì)致密，能為種植體即刻負重提供較好的初期穩(wěn)定性，因此可選擇性采用即刻負重或延期負重。有研究對采用即刻負重和延期負重病例進行分析后發(fā)現(xiàn)，顴骨種植體的成功率沒有明顯差異。

5、顴骨種植體植入技術的應用前景

顴骨種植體用于上頜骨嚴重萎縮患者的咀嚼功能重建，避免了植骨，可即刻修復，選擇性采用即刻負重或延期負重，增加了患者的舒適度，縮短了治療周期；同時隨著輔助技術的發(fā)展，與導航技術和外科導板技術相結合，提高了植入的準確性，是一種發(fā)展前景較好的修復技術。目前，顴骨種植體植入術一般采用全身麻醉，需要較長的時間，若采用局部麻醉，不僅需要嚴格控制手術時間，而且對術者的技術要求較高，多數(shù)患者因恐懼而不愿接受。另外，避免口腔上頜竇瘺的發(fā)生也是亟待解決的問題，因此，仍需要更多技術改進，簡化手術過程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使顴骨種植體得到推廣應用。

來源于北京北一