牙區(qū)即刻種植是臨床種植中的熱點(diǎn)問題，患者前牙缺失后通常希望在拔牙后很短時間內(nèi)就能得到修復(fù)；并且，由于種植體骨結(jié)合能力的提高，有人提出是否能在種植后就進(jìn)行修復(fù)。施斌教授在4月6日華南國際口腔展中介紹了前牙區(qū)的即刻種植的原則與經(jīng)驗(yàn)，在此與大家共享。

　　有很多學(xué)者已對即刻種植的成功率進(jìn)行了研究。郎（Lang）等2012年發(fā)表于《臨床口腔種植研究》雜志的系統(tǒng)性回顧中，即刻種植2年后的存活率為98.4%，即刻種植5年后的存活率約為95%，上述種植體存活率與對前牙行延期種植的存活率相似，故對于前牙區(qū)的一些情況，即刻種植病例的失敗率未必大于延期種植，有些情況可無須在患者拔牙后等待一段時間再進(jìn)行種植治療。如醫(yī)師在臨床中所做的即刻種植病例失敗率高于延期種植，或與其自身技術(shù)相關(guān)，需要其對技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)。

　　在前牙區(qū)進(jìn)行即刻種植，涉及到的最大問題為美學(xué)問題，這是挑戰(zhàn)之一；如何在即刻種植后保持前牙區(qū)牙槽嵴的外形是挑戰(zhàn)之二，只有維持了牙槽嵴外形才能夠維持種植牙的美學(xué)效果。所以，前牙區(qū)即刻種植的最大挑戰(zhàn)為如何阻斷唇側(cè)骨板的喪失。缺失牙后牙槽嵴的自然轉(zhuǎn)歸改建、吸收如圖1所示，但種植醫(yī)師都希望牙槽嵴能夠依然維持在沒有發(fā)生吸收、改建的狀態(tài)，這樣才能達(dá)到理想的美學(xué)效果。

圖1　缺失牙后牙槽嵴改建

保留牙槽窩唇側(cè)骨板與種植體之間至少2毫米
　　即刻種植是在拔牙窩中尋找種植位點(diǎn)，但并非在哪里拔除就種在哪里，種植時應(yīng)有軸向的調(diào)整。唇腭向位置，種植體應(yīng)離開唇側(cè)骨板2mm，為種植體唇側(cè)形成2mm厚骨板預(yù)留空間（圖2）。這是獲得前牙區(qū)種植美學(xué)效果的基本原則（無論是否為即刻種植）。

圖2　種植體離開唇側(cè)骨板2mm

　　美觀方面，由于上述2mm的距離，我們可以獲得完美平衡，從而既保證有充足血量供給牙槽骨及軟組織，又能獲得良好的美觀效果。生物學(xué)寬度方面，當(dāng)種植體與基臺連接后，種植體周圍骨組織會出現(xiàn)蝶形的向根方的吸收（約1.5mm，如圖3），如唇側(cè)沒有預(yù)留出足夠骨板，則唇側(cè)牙槽嵴最高點(diǎn)或?qū)⑹艿接绊?，從而?dǎo)致唇側(cè)牙齦退縮。生物力學(xué)方面，上前牙與種植體連接時牙頸部是應(yīng)力集中區(qū)，若唇側(cè)骨板厚度不足，便無法抵抗這一應(yīng)力，從而發(fā)生骨吸收，難以保持其長期美學(xué)效果。上述三方面都要求在前牙即刻種植時應(yīng)在唇側(cè)維持至少2mm的空間。

圖3  種植體周圍骨組織

　　在種植體植入后，應(yīng)對種植體與唇側(cè)骨壁間的空間進(jìn)行植骨材料的填塞，如果不進(jìn)行上述處理，該空間中會充滿血液進(jìn)而經(jīng)歷血塊機(jī)化等牙槽窩的改建過程，該過程大約需要6個月，但這一速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上唇側(cè)骨板的吸收。其結(jié)果就是唇側(cè)骨板吸收、喪失了對唇側(cè)組織的支持，無法維持原有牙槽骨形態(tài)而出現(xiàn)塌陷。因此在前牙區(qū)即刻種植術(shù)中，不僅要對唇側(cè)骨間隙充填植骨材料，而且還應(yīng)是降解吸收緩慢的植骨材料。

種植體的初期穩(wěn)定性
　　在進(jìn)行前牙區(qū)即刻種植時，如何獲得初期穩(wěn)定性？可以從以下幾個方面考慮。
　　選擇根形的種植體較圓柱形種植體更易獲得初期穩(wěn)定性；種植體植入到骨組織內(nèi)的深度至少4mm；選擇合適長度的種植體；依據(jù)對骨組織密度的判斷，選擇合適的臨床操作。

　　前牙區(qū)種植位點(diǎn)與其美學(xué)效果密切相關(guān)。在即刻種植時種植體的三維位置關(guān)系要求是：在唇腭向位置上以保留唇側(cè)2mm間隙為準(zhǔn)；在近遠(yuǎn)中向位置上種植體位于缺牙間隙正中，并注意與鄰牙保留1.5mm距離（圖4）；種植體植入深度以種植體頸部平臺到牙齦緣的距離3~4mm為準(zhǔn)。前牙區(qū)即刻種植的最佳植入位置為拔牙窩腭側(cè)骨壁中1/3與邊緣1/3交界處。臨床操作為：在拔牙窩腭側(cè)斜坡中間標(biāo)記鉆孔點(diǎn)；起始點(diǎn)垂直于骨面鉆孔，深約3mm；鉆孔時改變路線；根據(jù)種植體根部尺寸加大種植窩尺寸。

圖4　種植體位置

　?、耦惏窝栏C該類拔牙窩唇側(cè)及腭側(cè)骨壁均完好，軟組織外形、體積完好。通常為未引起唇側(cè)骨折的外傷、未引起根尖穿孔的慢性根尖周炎等。對于Ⅰ類拔牙窩，治療計(jì)劃為：可在拔牙后同期植入種植體；唇側(cè)不翻瓣；拔牙窩間隙內(nèi)植入緩慢吸收骨替代材料；必要時可行即刻修復(fù)。
　?、蝾惏窝栏C該類拔牙窩舌側(cè)骨壁完好，頰側(cè)骨壁輕微缺損或頰側(cè)骨壁穿通性缺損。此類情況下治療計(jì)劃為：同期植入種植體；拔牙窩間隙內(nèi)植入骨替代材料；因唇側(cè)骨缺損，故在唇側(cè)須翻瓣暴露缺損區(qū)域進(jìn)行引導(dǎo)性骨再生（GBR）；多數(shù)情況下行延期修復(fù)。
　?、箢惏窝栏C該類拔牙窩頰側(cè)骨壁嚴(yán)重缺損，頰側(cè)骨壁高度喪失（喪失高度達(dá)牙槽窩1/2），同時伴隨軟組織的喪失。此類牙槽窩不適合即刻種植，治療計(jì)劃為：先進(jìn)行牙槽窩位點(diǎn)保存；翻瓣、植入骨移植材料，用骨膜完全覆蓋植入處，等軟硬組織恢復(fù)后，二期再行種植手術(shù)。

　　施斌教授根據(jù)研究證據(jù)與自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，對于前牙區(qū)即刻種植提出了幾個要點(diǎn)，種植醫(yī)師應(yīng)予以注意：① 前牙美學(xué)區(qū)域的種植，以美學(xué)修復(fù)為原則；② 種植術(shù)前CT檢查和骨量判斷極其重要；③ 應(yīng)依照拔牙窩的類型來確定治療方案；④ 應(yīng)用臨時過渡義齒進(jìn)行牙齦成形；⑤ 永久修復(fù)體的完成。

來源于口腔視界