舌惡性黑色素瘤術(shù)后12年出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移1例

作者：李中連，邱芬芳，錢浩，無錫市錫山人民醫(yī)院口腔科

惡性黑色素瘤（malignant melanoma）是指黑色素細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚，原發(fā)于口腔者惡性黑色素瘤較為少見，多發(fā)生于牙齦、腭及頰部的黏膜，發(fā)生于舌部惡性黑色素瘤較為罕見。惡性黑色素瘤易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，平均生存時間僅為25個月。無錫市錫山人民醫(yī)院口腔科診治的1例左舌根部惡性黑色素瘤病例，術(shù)后12年出現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1第一次住院情況（2001-04-24~2001-06-06）：患者女性，47歲，主因“左側(cè)舌根部黑色腫物4年余”入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)左舌根部有一約米粒大小黑色腫物，曾請中醫(yī)院診治稱為“胃內(nèi)熱火”，未做治療。

1年前因患高血壓服用降壓藥（藥名不詳）致并發(fā)咳嗽，咳出一黑色腫塊，始感舌根部有異物，自行檢查發(fā)現(xiàn)原舌根部黑色腫物突出舌表面。分別去無錫市多家醫(yī)院就診，曾診斷為“黑色素瘤”、“血管瘤”等，后于無錫市四院做舌部腫物切除術(shù)，切除瘤體病理檢查報告為惡性黑色素瘤，術(shù)后行化療1周出院。

再次到上海九院診治，給予局部冷凍，全身化療1療程，建議患者再次手術(shù)治療。遂入住我院口腔科。專科檢查：左側(cè)舌根表面可見一綠豆大小黑色腫物，突出于舌根表面，與四周界限清楚，質(zhì)地硬，活動度差，舌體稍大，舌活動未見功能障礙，雙側(cè)頜下及頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查及全身檢查：血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、糞常規(guī)均未見異常，肝脾B超未見異常，頸部超聲檢查示淋巴門結(jié)構(gòu)尚清，心電圖檢查示竇性心動過速。胸部平片示肺部未見轉(zhuǎn)移病灶。

患者于2001-04-25在氣管插管全麻下行“左舌根部惡性黑色素瘤擴(kuò)大切除術(shù)+左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中切斷胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸橫動脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈，保存副神經(jīng)。分別于2001-05-18、2001-5-25和2001-06-02在無錫市北塘區(qū)防疫站,給與患者左上臂外側(cè)皮內(nèi)劃痕卡介苗接種3次，2001-05-29DTIC（甲氮咪胺）化療1次，療程7d，患者全身情況好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后病理報告：左舌根部惡性黑色素瘤，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/18）。

1.2第二次住院情況（2013-08-05至2013-08-31）入院情況：右頸部腫塊2周余入院，患者2周前無意中發(fā)現(xiàn)有頸部多個腫塊，最大約有鴿蛋大小，無疼痛不適，未重視。近1周來，患者感進(jìn)食時稍有不適，腫塊逐漸增大，來我院口腔科就診。

?？茩z查：右頸中上部可捫及兩個腫塊，最大的約有5.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，質(zhì)地較硬，活動度差，與周圍組織有粘連；表面皮膚無明顯紅腫。口內(nèi)檢查：舌背中后部見兩處黑色突起腫物，質(zhì)地較軟，邊界不清，局部有浸潤，舌活動度良好，未見麻木和偏斜癥狀。輔助檢查：B超示右側(cè)頸部低回聲腫塊。

初步診斷為：右側(cè)頸部腫塊性質(zhì)待查。術(shù)前考慮為左舌根部惡性黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)伴右側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議全舌切除，患者本人不同意行全舌切除，要求舌部保守治療。治療經(jīng)過：術(shù)前排除手術(shù)禁忌證后，于2013-08-14行右頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)同第一次左側(cè)頸清掃術(shù)，建議出院后再次到上海九院給與舌部病變局部冷凍治療。

術(shù)后病理：（右頸淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤（3/22）。免疫組化：HMB45（+），S100（+），Ki67（+）80%，Ckpan（±），desmin（-）（圖1、圖2）。

2討論

惡性黑素瘤（malignant melanoma）是一種高度惡性、預(yù)后較差的腫瘤，多發(fā)生于皮膚?？谇火つ盒院谏亓鱿鄬ζつw惡性黑色素瘤，更具有侵襲性及生物學(xué)行為上的差別，它的預(yù)后極差。雖然黏膜的惡性黑色素瘤的發(fā)病率很低，但頭頸部黏膜具有豐富的血供和淋巴引流，使該部位發(fā)生的惡性黑色素瘤更易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而治療困難且預(yù)后差。

邱蔚六建議對晚期口腔黏膜惡性黑色素瘤應(yīng)行綜合序列治療。方案如下：原發(fā)灶冷凍治療→術(shù)前輔助化療→選擇性頸清術(shù)±原發(fā)灶切除（原發(fā)灶冷凍未控者）→生物治療（卡介苗或其他）→康復(fù)治療（口腔衛(wèi)生護(hù)理、贗復(fù)、牙種植、語音訓(xùn)練、張口鍛煉等）。選擇低溫冷凍治療原發(fā)病灶是基于黑色素細(xì)胞對低溫甚為敏感，且可大面積、多處（點）施行噴射治療，實踐證明效果是顯著的。

冷凍治療的另一大優(yōu)點是組織缺損不多，對保存器官的外形和功能有利。本例患者術(shù)后已存活12年，與我們對患者積極采用聯(lián)合治療有很大關(guān)系，首次切除原發(fā)灶并病理檢查確診為惡性黑色素瘤后，歷經(jīng)術(shù)后化療、冷凍治療、再次化療、原發(fā)灶擴(kuò)大切除+左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、接種卡介苗、再次化療。

口腔黏膜惡性黑色素瘤患者的預(yù)后與多種因素有關(guān)，劉云生等研究發(fā)現(xiàn)腫瘤有破潰、腫瘤厚度較大、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤原發(fā)部位（口腔后部）等因素顯著降低患者的生存率，而年齡、性別及所用手術(shù)方法對生存率未見顯著影響。本例患者腫瘤雖有破潰，但腫瘤較小，術(shù)后病理報告未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也是患者術(shù)后存活12年的主要因素。

左舌根部惡性黑色素瘤，術(shù)后12年出現(xiàn)舌背中后部及右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可見發(fā)病部位較12年前范圍大，達(dá)到中線，進(jìn)而引起右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明本病例為原發(fā)灶復(fù)發(fā)導(dǎo)致局部擴(kuò)散及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

黃克偉等的研究表明黏膜惡性黑色素瘤的原發(fā)灶復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和血行轉(zhuǎn)移率分別為37.50%和41.67%33.33%。本病例也證明了口腔原發(fā)性惡性黑色素瘤惡性程度高，預(yù)后較差，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。盡管黑色素瘤惡性程度高，但臨床檢查可以提供一些依據(jù)，口腔內(nèi)的惡性黑色素瘤常常來自黏膜黑斑，黏膜黑病變及色素痣等黑色素沉著病變。此外，損傷、慢性刺激及不恰當(dāng)?shù)闹委煶閻鹤儼l(fā)生的誘因。因此及早治療口腔黏膜黑斑并防止損傷和慢性刺激，是預(yù)防口腔黏膜惡性黑色素瘤最有效的措施。一旦確診為惡性黑色素瘤，需積極采用綜合治療，可以有效地延長患者生命。

來源：口腔頜面外科雜志2014年10月第24卷第5期