良好協(xié)調(diào)的跨學科牙科治療可以為患者提供最佳的美學、功能和長期療效。然而，這可能會涉及到正畸、牙槽嵴增量和種植等的聯(lián)合治療，而這些往往阻止了患者對長期療效的追求。本文的兩個病例報告，將介紹如何通過磨牙直立和牙槽嵴增量術(shù)來優(yōu)化種植位點。

選擇性牙槽骨去皮質(zhì)術(shù)結(jié)合同期植骨，可以加速牙齒直立過程并協(xié)同減少治療時間。作者團隊采用這種方法對2例雙側(cè)下頜第一磨牙缺失病例進行了治療。在這兩位患者中，手術(shù)加速磨牙直立的速度是未行手術(shù)的對照位點的1.6倍。此外，在磨牙直立過程中，牙槽嵴成功獲得了2.5-5mm 的水平骨增量。

成人正畸治療越來越受歡迎，屢屢成為缺牙重建的理想治療方案的一部分。第一恒磨牙早失非常普遍，甚至有可能多年還未修復。這種延遲干預可能導致后牙近中傾斜和漂移，牙槽嵴進行性吸收。常規(guī)治療包括直接固定橋修復缺失牙；或者在固定義齒修復前，通過正畸直立磨牙，以建立更好的咬合關(guān)系及恰當?shù)臉蝮w尺寸。種植體支持式義齒為患者提供了一個避免額外預備鄰牙的治療選擇。然而，在磨牙直立成功后，常常需要對嚴重吸收的無牙牙槽嵴行骨增量術(shù)。當種植和正畸治療聯(lián)合在一個復雜的治療計劃中時，種植位點的骨增量程序通常在正畸治療結(jié)束后進行。骨增量、植入種植體和精確的最終義齒修復之間的時間間隔，可能會因這個長期的正畸治療而額外被延長，進而會妨礙患者接受這種治療計劃。那么，一種縮短治療時間的方法就是在正畸治療中進行牙槽嵴增量。另外，骨增量同期進行的選擇性牙槽嵴去皮質(zhì)術(shù)，可能會刺激牙槽骨改建，反過來加速正畸移動牙齒，這種方法被稱為局部加速現(xiàn)象（regional accelerated phenomenon，RAP） 或牙周加速成骨正畸治療（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）?？傊?，這種多學科序列治療為種植位點的發(fā)展提供了一種全新的協(xié)同途徑。

這兩個病例報告的目的是，證明這種選擇性去皮質(zhì)術(shù)加速正畸磨牙直立聯(lián)合同期牙槽骨增量的方法代表了一種種植位點改善的可能途徑。

病例報告

病例1：雙側(cè)下頜第二磨牙直立

圖1a.病例1在正畸排齊后的臨床和放射學檢查。曲面斷層片顯示初期治療后良好的牙根排列，但下頜右側(cè)第二磨牙仍舊有些近中傾斜

圖1b.臨床檢查顯示牙槽嵴萎縮，右下第一磨牙的無牙間隙近遠中距離為6.5mm，左下第一磨牙為9mm

一位29歲的女性患者，雙側(cè)下頜第一磨牙缺失，來院要求修復治療。缺失牙從未進行修復，導致牙槽嵴萎縮，第二磨牙近中傾斜，第三磨牙已拔除。其咬合關(guān)系為尖牙關(guān)系安氏II類錯畸形，作者團隊決定通過正畸治療來糾正錯畸形和改進咬合關(guān)系。因此，其治療計劃包括雙側(cè)下頜第二磨牙直立和種植體支持式修復體來替代缺失的第一磨牙。

為患者采用了直絲弓自鎖托槽（Damon，Ormco）。最開始用0.016×0.025 英寸的不銹鋼弓絲（Damon，Ormco）進行矯正和排齊，歷時7 個月。在磨牙直立加力之前，下頜第一磨牙位點無牙區(qū)的近遠中距離為右側(cè)6.5mm、左側(cè)9mm（圖1）。磨牙遠移和直立的目標是實現(xiàn)雙側(cè)最終冠修復體的近遠中直徑達到10mm。右側(cè)第一磨牙位點的大小差異比左側(cè)更大，牙槽嵴吸收更多，頰舌徑約4.5mm（圖2）。在詳細解釋同期牙槽嵴增量和加速磨牙直立程序后，患者選擇右側(cè)位點進行種植治療。因此，為了加速該位點的空間建立，圍繞第二磨牙行選擇性去皮質(zhì)術(shù)和同期牙槽嵴增量術(shù)。

手術(shù)切口位于牙槽嵴頂舌側(cè)，溝內(nèi)切口向下頜升支的遠中和頰側(cè)延伸，接著翻全厚粘骨膜瓣。牙槽嵴去皮質(zhì)術(shù)在下頜第一磨牙受區(qū)和第二磨牙牙根遠中進行，用一個高速的碳化鎢鋼球鉆和超聲骨刀進行（Piezosurgery, Mectron）（圖2b）。

翻起頰側(cè)瓣后，放置同種異體凍干骨（freeze-dried bone allograft，F(xiàn)DBA），并覆蓋可吸收膠原膜（Osseoguard, Biomet 3i）（圖2c）。第二磨牙遠中去皮質(zhì)區(qū)上放置硫酸鈣（CaSO4, ACESurgical）。瓣主要采用5-0聚四氟乙烯縫線進行水平褥式和牙間間斷縫合，以及連續(xù)縫合（GORE-TEX, W.L.Gore & Associates）。

圖2a.病例1中，同期牙槽嵴增量和右下第一磨牙種植位點加速磨牙直立。術(shù)前臨床檢查顯示修復空間小、牙槽嵴吸收

圖2b.增量時，在受區(qū)和右下第二磨牙遠中進行牙槽嵴去皮質(zhì)術(shù)

圖2c. 移植處用膠原膜保護，磨牙后區(qū)用硫酸鈣覆蓋

圖2d. 3個月后，獲得顯著的骨增量，同時創(chuàng)造出1.6mm的近遠中修復空間

術(shù)后即刻，將0.018×0.025英寸的銅鎳鈦（NiTi）弓絲和NiTi 主弓絲套推簧沿著無牙頜區(qū)域置于雙側(cè)，施加半托槽寬度（約1.5mm）的力?；颊咴谧畛醯?個月中，每2周隨訪一次，之后每月隨訪一次。1個月后，左側(cè)下頜第一磨牙區(qū)獲得了10mm的近遠中距離，用被動線圈保持。對側(cè)區(qū)域（右側(cè)第一磨牙）空間通過主弓絲套推簧和三線圈來加力（一個托槽的寬度）。術(shù)后3個月時，達到10mm的目標（圖2d）。分別在術(shù)前（圖3a）和骨增量5個月后（圖3b）拍攝右下頜第一磨牙區(qū)域的錐束CT，結(jié)果顯示，成功獲得了5mm的水平骨增量。這樣的增量允許在合適的位置上植入一個寬直徑的種植體。

此外，患者的覆和覆蓋穩(wěn)定，并且整個過程中牙列的中線一致。

圖3a.右下第一磨牙無牙區(qū)位點術(shù)前和骨增量術(shù)后CBCT掃描。術(shù)前掃描顯示牙槽嵴頂水平骨寬度3.1mm

圖3b. 術(shù)后5個月，在無牙牙槽嵴的不同水平上達到2-5mm 的水平骨增量

病例2: 雙側(cè)下頜第二、第三磨牙直立

圖4a.病例2在正畸排齊后的臨床和放射學檢查。曲面斷層片顯示，在最初排齊后，雙側(cè)缺失的下頜第一磨牙以及近中傾斜的第二和第三磨牙，計劃在缺牙區(qū)進行種植修復

圖4b.骨增量術(shù)前即刻臨床檢查和PAO 程序顯示，右下第一磨牙部分無牙牙槽嵴的寬度為7mm，左下第一磨牙近遠中距離8mm。同時發(fā)現(xiàn)無牙區(qū)的牙槽嵴明顯吸收

一位31歲的男性患者在15年前拔除了雙側(cè)下頜第一磨牙，現(xiàn)來院要求修復。與上一個病例類似，缺失牙從未修復，導致了牙槽嵴萎縮。接受的治療計劃是正畸種植聯(lián)合治療。右側(cè)上頜第一前磨牙和左側(cè)第二前磨牙因無法修復已經(jīng)被拔除，計劃采用種植體支持的冠來修復。基于患者強烈的愿望，決定保留并維護第三磨牙。臨床檢查和錐束CT檢查顯示雙側(cè)下頜無牙區(qū)骨吸收嚴重，需要在種植位點行骨增量術(shù)并聯(lián)合磨牙直立。

經(jīng)過最初1年的正畸排齊后，右側(cè)下頜第一磨牙無牙區(qū)的近遠中距離由6mm增至7mm，左側(cè)下頜第一磨牙的近遠中距離由7mm增至8mm（圖4）。取得患者知情同意后，采用與病例1中描述的相同技術(shù)和材料進行同期牙槽嵴增量和加速磨牙直立程序（圖5a-5g）。除了右側(cè)磨牙后區(qū)，在右側(cè)第二和第三磨牙根部之間也進行了去皮質(zhì)術(shù)（圖5d）。骨增量術(shù)后，即刻將0.016×0.022 英寸帶有30° 后傾彎的鈦鉬合金絲（Dentsply）置于兩側(cè)。6周后，以半個托槽的距離進行主弓絲套推簧雙側(cè)輕加力（圖5h）。

圖5a. 病例2中右下第一磨牙加速種植位點改建。初期排齊期間

圖5b. 術(shù)前臨床檢查

圖5c. 翻全厚瓣后，看到嚴重的牙槽嵴吸收

圖5d. 在骨移植受植處、第二磨牙和第三磨牙牙根之間以及第三磨牙遠中進行去皮質(zhì)術(shù)

圖5e. 去皮質(zhì)后，同種異體凍干骨顆粒放置于受植區(qū)

圖5f. 膠原膜覆蓋并適應于受植區(qū)

圖5g. 3 個月后完成了位點加速改建，近遠中向的修復空間和頰舌向的骨增量均增加

圖5h. 通過帶有一個后傾彎的鋼絲以及開放彈簧的半托槽距離輕加力實現(xiàn)了生物力學直立磨牙

術(shù)后3個月，右側(cè)第一磨牙的空間約為9mm（3個月中增加了1.6mm），逐漸接近了對側(cè)第一磨牙的空間（也約9mm）（圖6a）。術(shù)后7個月的錐束CT顯示，右側(cè)第一磨牙區(qū)域獲得了2.5mm的水平骨增量（圖6b 和c）。左側(cè)第一磨牙的無牙區(qū)保持相同的尺寸，在種植體植入前也需要骨增量。

圖6a.病例2中，右下第一磨牙種植位點獲得了成功的骨增量和加速磨牙直立。治療3個月后，第一磨牙種植位點增加了1.6mm 的近遠中修復空間，并獲得了顯著的骨增量。對側(cè)位點，左下第一磨牙，仍需要在種植體植入前進行額外的骨增量

圖6b. 術(shù)前CBCT掃描顯示牙槽嵴寬度僅為5.6mm

圖6c. 術(shù)后7個月時的CBCT顯示，獲得了2.5mm的水平骨增量

材料方法

為了比較對照和牙周加速正畸（periodontally accelerated orthodontic，PAO）位點的磨牙直立速度，采用在石膏模型上進行間接測量的方法，以便獲得更好的可視性和可操作性，并允許不同檢查者間重復測量。術(shù)后，進行定期的牙周與正畸聯(lián)合隨訪，在最初的2個月中，每2周1次，之后每月1次。術(shù)后隨訪時取研究印模和制作石膏模型。用數(shù)字卡尺測量第二前磨牙遠中面與第二磨牙近中面之間的距離。三個檢查者獨立完成測量，結(jié)果取平均值。

結(jié)果

在兩個病例中，分口比較包括一側(cè)選擇性去皮質(zhì)術(shù)以加速磨牙直立和同期牙槽嵴增量（PAO位點），以及對照位點不行手術(shù)治療，僅施加對稱的正畸力。每個時間點測量的無牙空間數(shù)據(jù)見表1和圖7a。3個月后，第一個病例中PAO位點的無牙空間從6.68mm增加至9.85mm，第二個病例中PAO位點的無牙空間從7.13mm增加至8.77mm。為了評價加速效果，在PAO和對照位點間進行了空間測量比較，直至施加對稱正畸力3個月后。PAO 位點的速度比對照位點快1.6倍（圖7b）。

表1： 不同時間點雙側(cè)近遠中無牙間隙的測量

圖7a-b.左下頜第一磨牙種植位點（對照位點）和右下第一磨牙位點（PAO）的無牙區(qū)近遠中間隙。a. 治療后無牙區(qū)近遠中距離發(fā)生改變。b. 對稱的矯治力應用后，病例1在1個月后以及病例2在3個月后空間增加的分口對比。

討論

牙槽嵴增量在兩個病例中均成功應用，無并發(fā)癥發(fā)生。病例1獲得了5mm的水平骨增量，病例2獲得了2.5mm 的水平骨增量。已有報道顯示，用FDBA和可吸收膜，可以獲得平均5mm的水平骨增量。然而，病例2中較窄的牙槽嵴基底并不適合大的水平增量，這可能是與病例1有差別的原因。然而，兩個病例均成功加速了種植位點的磨牙直立。

已有研究顯示，手術(shù)輔助加速正畸治療對于牙齒移動起到暫時性的加速效果，并且對牙列和牙周組織沒有不利影響。然而，手術(shù)程序及其侵入性減少了患者對這種治療的接受度，因此，更加微創(chuàng)的結(jié)合小切口和局限的電外科手術(shù)被發(fā)展起來。

在成人正畸治療中，種植治療通常是綜合計劃的一部分?；颊咭虼诵枰邮軓碗s的治療程序，包括種植位點的骨增量。傳統(tǒng)上，增量術(shù)和修復階段是在正畸治療完成后進行的?；蛘撸诰挠媱澾x擇的病例中可以更早進行手術(shù)，以減少整個的治療周期。在本文病例中，骨增量和去皮質(zhì)術(shù)在加速正畸治療中同期進行。由于去皮質(zhì)術(shù)也被認為是牙槽嵴增量程序的一部分，患者應該同意同期進行。

關(guān)于這種方法的有效性，還未見有已發(fā)表的研究來評價去皮質(zhì)術(shù)在加速磨牙直立方面的效果。同時，由于混雜因素很多，如患者年齡、應用的生物力學、咬合和牙根形態(tài)等，也很難比較磨牙直立與傳統(tǒng)對照間的速度，或者不同個體間的效果。因此，用于比較的分口設計可能是評估這種效果大小的最佳方法。這也是本研究采取分口對照的原因。

對于尖牙內(nèi)收，已有幾個研究采用了分口設計方案。Aboul-Ela等13 發(fā)現(xiàn)，加速效果在前兩個月時約為2倍，在第三個月為1.6倍。病例1中的加速效果看起來比報道值低。然而，一個犬動物模型實驗顯示，上頜的加速效果大于下頜。在上文病例中，為了有利于愈合，作者團隊術(shù)后采用輕力進行磨牙直立。如果主弓絲套推簧放置的更積極或更早的話，速度可能更快，正如一篇系統(tǒng)綜述10中支持的那樣，推薦術(shù)后更早地放置正畸裝置。對照位點所創(chuàng)造的空間量在第一個病例中第一個月后達到1.09mm，看起來比術(shù)前觀察到的速度快?？梢圆孪?，愈合中的炎癥可能起到了全身效應，最終有利于加速牙齒移動。

這提出了關(guān)于PAO背后生物機制的另一個重要問題。目前并不清楚，是否手術(shù)本身（不進行額外的去皮質(zhì)術(shù)）就足以產(chǎn)生加速效果。有研究認為單純翻瓣可能就足夠了。然而，本文作者認為，仍需要更多的研究來回答這一問題。

最后，在兩個病例中，磨牙近移是可以考慮的替代方法。病例系列報道已顯示將牙齒近移到一個去皮質(zhì)的植骨位點并關(guān)閉間隙是可能的。然而，即使采用了加速程序，這一方法仍然更耗時。

結(jié)論

牙槽嵴增量可以與加速正畸磨牙直立共同有效地被完成。對于正畸病例同時也需要種植位點改建的病例來說，這一同期多學科協(xié)同的方法可能代表了一種更有效的、耗時更少的治療選擇。對此，還需要更大量樣本的臨床試驗和更長期的隨訪來評價其有效性。

來源：世界牙科技術(shù)