在根尖周炎治療過程中偶爾遇到這樣的問題,反復(fù)常規(guī)換藥,患牙叩痛現(xiàn)象難以消除.這種現(xiàn)象的發(fā)生可能始于很多原因.有醫(yī)師操作過程的失誤造成,或用藥不對,也有患者情況特殊等方面的原因.令很多口腔醫(yī)師非常頭痛.可是問題存在之后最重要的要解決問題.現(xiàn)有一特效針對此現(xiàn)象的治療配方在此和網(wǎng)友共同分享.
   一段時間前,我接診了一位從其他診所轉(zhuǎn)診過來的患者.其右下頜4在一家口腔診所治療近兩個月了,反復(fù)換藥近十次.但叩痛現(xiàn)象依舊明顯.我首先給他拍了一張牙片,發(fā)現(xiàn)根尖周圍存在炎癥性陰影.根管長為21.5MM.根管較通暢.經(jīng)過根管疏通和常規(guī)沖洗后,給予甲硝唑液進行末次沖洗.因為通過患者以前的治療情況,我分析叩痛的主要原因根尖部的厭氧菌對常規(guī)的CP,FU,氫氧化鈣等藥不是很敏感.所以,我用藥主要針對厭氧菌進行治療.我給予的用要配方是甲硝唑液+甲硝唑粉劑為主.另在配方中加適量的氫氧化鈣和碘仿,將這四種藥調(diào)和成稀糊狀,用根管挫送如根管,再用棉捻攢此藥液送入根管開放觀察一周.待病人復(fù)診時,癥狀全部消失.另外,我用此配方試過用于根尖孔被挫穿的病例.配方要更改的地方是氫氧化鈣的用量要稍加大比例.此配方操作過程中要主意的是.如果調(diào)拌過后每及時送入根管,糊狀就會很干沽.所以最好及時上入根管.(另,如果根尖周病變特別嚴重的病例在配方中可加入少許"地噻米松"效果更佳.)
   此法在臨床上對付一些令口腔醫(yī)師頭疼的根尖周病變效果確實顯著,希望能夠給同行沒試過此法的朋友帶來一點點方便.使您的根管治療過程更順心!
對付根管治療期間急發(fā)癥的終極利器（原創(chuàng)）

      牙體牙髓病是口腔常見病，根管治療是首選的最佳治療從現(xiàn)代牙髓病學(xué)的觀點，治療的目的不再是保存牙髓而是去除牙髓。根管治療的目的就是預(yù)防和治療根尖周炎。
      根管治療包括根管預(yù)備，根管消毒和根管充填三大部分。
      根管預(yù)備對根管治療的成功是具有決定意義的。
      首先要明確根管預(yù)備應(yīng)該達到的目的：
      1，徹底去除根管系統(tǒng)內(nèi)的微生物及其代謝產(chǎn)物，感染的牙本質(zhì)及碎屑，牙髓組織等殘渣。
      2，形成有利于根管充填并維持原有根管形態(tài)的流暢根管形態(tài)。
      3，根管成形至根尖部牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界處。
      4，在根管預(yù)備的同時盡量保留盡可能多的牙本質(zhì)。
      明確了根管預(yù)備的目的，就應(yīng)該開始操作步驟。
      許多人很忽視根管預(yù)備前的處理，在此我想強調(diào)一下的，暫且叫做根管預(yù)備前的預(yù)備：
      1，拍攝術(shù)前的牙片?？梢悦鞔_髓腔-根管系統(tǒng)的形態(tài)，走形，彎曲等，估計根管長度。
      2，開髓。特別強調(diào)的是，要在充分去除齲壞組織的基礎(chǔ)上，充分揭開髓室頂，以有利于視野的清晰，有利于根管手術(shù)器械直線進入根管，同時減少了齲壞細菌的存在。
      3，去除冠髓及污染物，沖洗。
      在這樣清晰的視野中才有利于尋找到根管口，避免根管的遺漏。才有利于我們的根管預(yù)備。
      我使用的基本冠根向根管預(yù)備步驟：

      1，根管的探查：一般選用15#的K銼（如根管彎曲就需用8#或10#的K銼）探查根管，明確根管的通暢。
      2，根管的冠中2/3的預(yù)備：使用1#至4#的G鉆，按順序無阻力，無壓力的進入根中1/3。其間配合大量沖洗。這樣就形成根管中上段的開放，獲得了根尖預(yù)備和根管沖洗的直線通道，把根管中上2/3感染物質(zhì)沖洗去除。
      3，根管尖1/3的定位預(yù)備：用從15#到20#或25#的K銼和H銼制備，憑手感，輕力，遇阻力不要強行擴銼。
      4，拍攝術(shù)中的牙片：確定準確的根管工作長度。

      5，根管尖1/3的預(yù)備：以逐步后退法進行制備，主尖銼一般不超過25#。
      大量的根管沖洗是必要的。一方面沖洗掉碎屑等感染物質(zhì)避免感染物質(zhì)進入深部組織，同時避免碎屑的沉積堵塞根管，形成側(cè)穿。另一方面沖洗液起潤滑作用，便于根管器械的工作。因多種原因，我是用雙氧水+生理鹽水沖洗，基本可以達到要求。
六、根管消毒
   兩次治療間期，經(jīng)預(yù)備的報管需進行根管封藥消毒以防止殘留于根管內(nèi)的細菌生長繁殖。對于活髓牙如冠折露髓及因修復(fù)要求需行根管治療的牙可在局部麻醉下行—次根管治療，不需根管封藥。
常規(guī)采用氫氧化鈣糊劑行根管封藥．具體操作如下：用適量生理鹽水將氫氧化鈣粉調(diào)制成糊劑狀，將其導(dǎo)入已預(yù)備好的根管，用氧化鋅丁香油粘固劑暫封；封藥一周。
七、根管充填
根管經(jīng)預(yù)備、消毒后，應(yīng)進行嚴密充填，有效消滅死腔，阻斷來自根尖及冠方的各種微漏，阻止外界細菌和污染物的滲入，防止再感染，創(chuàng)造—個有利于根尖愈合的良好生物環(huán)境。通常情況下，只要患牙無疼痛或其他不適，根管無臭味，無滲出液，即可進行根管充填。
   常規(guī)使用側(cè)向加壓根管充填技術(shù)，材料主要選用標準牙膠尖和根管封閉劑(常規(guī)應(yīng)用AHPlus根管封閉劑、賽特利根充糊劑等)。對解剖形態(tài)復(fù)雜的根管，如根管峽部、根管間交通支、側(cè)支根管以及“c”形根管等可采用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)和連續(xù)波充填技術(shù)，所需器械材料主要有非標準牙膠尖、根管封閉劑、垂直加壓器和攜熱器等。
側(cè)向加壓充填技術(shù)：
1．  選擇側(cè)向加壓器：側(cè)向加壓器應(yīng)能無阻力地插人至距工作長度l~2mm。
2．  試尖：根管充填前需進行試尖，主尖(主牙膠尖)的大小通常與主尖銼一致。選擇相應(yīng)大小的標準牙膠尖作為主尖，根據(jù)操作長度用鑷子在主尖相應(yīng)部位夾一壓痕，   將其插人根管內(nèi)至正好到達作好標記的工作長度處，插至工作長度處應(yīng)有摩擦感，如不能到達工作長度則應(yīng)換小—號牙膠尖，如果無摩擦感則需剪除牙膠尖尖端后再試直至有摩擦感為止。
拍插有主尖的x線片確定主尖在根管內(nèi)的具體位置，如x片顯示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充添；如果主尖位于距根尖1—3mm或超出根尖，則需重新試尖；如果距根尖3mm以上，則需重新行根尖預(yù)備和試尖：
3．涂根管封閉劑：選用與主尖銼相當?shù)匿S或小一號的銼，在尖端沾適量根管封閉劑，插入至工作長度，反時針方向旋轉(zhuǎn)退出，將封閉劑均勻地涂布到根管壁上。
4．放置主尖：將選定的主牙膠尖蘸取根管封閉劑緩慢插至工作長度。
5．側(cè)向加壓：將選定的側(cè)向加壓器緊貼主尖緩慢旋轉(zhuǎn)插入至距工作長度1—2mm處，放置15秒鐘以上，旋轉(zhuǎn)180度后退出側(cè)向加壓器；沿形成的空隙插入副牙膠尖，如此反復(fù)操作直至整個根管充填緊密，加壓器只能進入根管口2-3mm為止。
6．垂直加壓：用燒熱的器械將多余的牙膠從根管口切斷去除，選用合適的垂直加壓器對根管口軟化牙膠垂直加壓，使牙膠緊密充填根管頸1／3區(qū)。
熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)：
1．選擇加壓器：選3根垂直加壓器，最小一根能自由到達距工作長度3—4mm。
2．試尖：選擇非標準牙膠尖作為主尖，距工作長度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x線片確認。
3．放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后插人根管。
4．充填根管上部側(cè)支根管：用攜熱器齊相管口切除多余主尖，并將根管上段牙膠軟化。用最粗的垂直加壓器對根管上段進行垂直加壓，此時相管上部的側(cè)支根管得到充填；
5．充填根管中部側(cè)支根管：將加熱后的攜熱器插入牙膠中并保持2—3秒，取出攜熱器同時帶走部分牙膠，迅速將中號垂直加壓器放人根管內(nèi)加壓．此時根管中部的側(cè)支  根管得到充填。
6．充填根尖部主根管及側(cè)支根管：將加熱后的攜熱器插至根尖部分，并帶走部分牙膠。迅速用最小號垂直加壓器加壓，將根尖分歧主副根管充填，如作樁冠修復(fù)則可結(jié)束充填過程。
7．充填中上段主根管：用Obtura~II注射式充填方法完成。注射2—3次，每次用合適的垂直加壓器壓緊。
熱牙膠連續(xù)波充填拄術(shù)：
1.選擇攜熱加壓器頭：攜熱加壓器頭能自由達到距工作長度5mm，用橡皮片作參照點。
2.試尖：選擇非標準牙膠尖作為主尖，距工作長度0．5mm．根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x線片確認。
3. 放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后插入根管。
4.去除上段牙膠尖：用已加熱攜熱加壓器頭平根管口去除上段牙膠尖，用冷的垂直加壓器向下輕輕加壓。
5.熱加壓：開啟加熱器，攜熱加壓器頭向根方進入牙膠，直到距參考點2-3mm，關(guān)閉加熱器。
6 .連續(xù)加壓：繼續(xù)向下加壓直到參考點，保持加壓狀態(tài)10秒種。
7.退出熱加壓器頭：開啟加熱器1秒種，迅速退出熱壓器頭，再用冷的垂直加壓器向下加壓。
8.充填根管上部：用Obtura~II注射式充填方法完成，注射2—3次，每次用合適的垂直加壓器壓緊。
如果患牙需樁冠修復(fù)，牙膠尖只需將根尖三分之一部分充填。拍X線片觀察充填效果。然后冠部作永久或暫時性充填。
根管充填質(zhì)控標準：
1.適充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密；
2.欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；
3 超充：根充材料超出根尖。
      根管消毒是想通過藥物以達到殺滅微生物，緩解疼痛，減少滲出，促進愈合及硬組織形成的目的。因酚類制劑的細胞毒性易引起刺激疼痛，應(yīng)避免使用。我是常規(guī)使用氫氧化鈣。封藥時間2至4周，最好達到4周。可惜，患者往往要求快一些，許多的患者我只封了一周。

根管充填是根管治療的最后一步，根管充填的目的是形成嚴密的根尖封閉，隔離組織液再進入根管。一般都使用牙膠尖+糊劑根充。不僅僅是超充，欠充的事情，根尖封閉的致密度是長期療效的保證。
我的選擇是主牙膠尖選用與主尖銼型號一致的大錐度牙膠尖，通過側(cè)方加壓輔助側(cè)壓法填充常用錐度牙膠尖充
工作中正確的認識，細致的操作才能盡量避免根管治療期間痛的發(fā)生。本質(zhì)沒有利器，認真對待每一顆牙齒才是終極利器，掌握在各人的心中，各人的手上。

根管治療診療操作流程

一、適應(yīng)證和禁忌證
   1、適應(yīng)證：各種類型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周綜合征；選擇性根管治療如需行樁冠修復(fù)的患牙，修復(fù)前有可疑牙髓病變的牙，修復(fù)錯位牙及行根切術(shù)等可能導(dǎo)致    的牙髓暴露的牙，其它治療需要等。
   2、禁忌證：無功能或無修復(fù)價值的牙；無足夠牙周支持的患牙；患牙預(yù)后不良或患者不能合作或患者有嚴重的全身系統(tǒng)性疾病不能耐受治療。
二、術(shù)前準備
   根據(jù)患者主訴、病史、臨床檢查及x線片檢查明確診斷。診斷明確后，制定根管治療計劃，并向患者講明治療方案及可能出現(xiàn)的問題，經(jīng)患者知情同意后再進行治療。
   器械推備：包括感染控制，個人防護，高壓消毒所有金屬器械，2．5％次氯酸鈉或75％乙醇消毒牙膠尖等(推薦使用橡皮障)
三、髓腔入口的制備(開髓)
   1．開髓：髓腔入口是進入髓腔的通道，其形狀、大小、  方向取決于髓腔的解剖形態(tài)。制備髓腔入口時，首先用金剛砂鉆或裂鉆建立外形和去除所有齲壞組織，并穿人髓腔；  然后換球鉆從髓室頂?shù)蕉纯谏舷绿崂?，去除全部髓頂，使髓室充分暴露；最后用金剛砂鉆修整洞形?；蛑苯佑米o髓底金剛砂鉆去除全部髓頂同時修整洞形。
質(zhì)控標準：
髓室壁與根管壁連續(xù)流暢，并且不對器械產(chǎn)生阻力，保證器械可循直線進入根管彎曲處。髓腔入口的制備既要使髓腔充分暴露，又要盡量少破壞健康牙體組織，并應(yīng)避  免發(fā)生牙頸部臺階、穿孔及髓室底的過度切削和穿孔等。
   2．髓腔初步清理：開髓后，先用鋒利的挖器去除髓室內(nèi)容物，用尖探針或根管口探察器械探查根管口，使根管口充分暴露，再用拔髓針去除根髓。如果牙髓已壞死可配合沖洗進行清理；對于細小的根管，可用8#、10#K銼做初始預(yù)備，殘留根髓及根管壁上殘留的感染牙本質(zhì)可在根管預(yù)備過程中用根管擴大器械去除。
四、工作長度測定
   確定工作長度是為了根管預(yù)備盡可能地止于根尖最狹窄處(牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界)常規(guī)應(yīng)用根尖定位儀測定工作長度(禁用于戴心臟起搏器患者；推薦插銼拍x線片確認)。
   質(zhì)控標準：將距根尖0.5—1mm處作為根管預(yù)備的工作長度。
五、根管預(yù)備
常用的根管預(yù)備方法主要為手用Protaper、不銹鋼K銼、鎳鈦K銼聯(lián)合應(yīng)用G鉆的逐步深入(Step-down)技術(shù)及逐步后退(Step-back)技術(shù)，以逐步深入技術(shù)最常用。
   逐步深入(Step-down)技術(shù)預(yù)備原則：
1．根尖1／3預(yù)備之前一定要有準確的工作長度；
2．根管預(yù)備時一定保持根管濕潤；
3．預(yù)備過程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管．防止碎屑阻塞；
4．根管銼不可跳號；
5．對彎曲根管，根管銼應(yīng)預(yù)彎；
6．為便于根管充填，根尖最小擴大為25#；
7．主尖銼一般比初尖銼大2～3號，
 逐步后退(Step-back)技術(shù)預(yù)備原則：
1．確定工作長度：方法同前。
2．根尖預(yù)備：將初尖銼預(yù)彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉(zhuǎn)動器械進行根管擴大。順時針方向旋轉(zhuǎn)30～60度，然后輕輕向下加壓逆時針方向旋轉(zhuǎn)30～60度，最后向外提拉退出器械，這種切削模式類似于上手表發(fā)條的方法。退出根管的器械經(jīng)清潔后再次插入根管。使用同樣的切削模式擴大根管，直到器械能無阻力地到達操作長度，換用大一號器械擴大根管。
預(yù)備過程中每退出或更換一次器械，應(yīng)用生理鹽水和3％過氧化氫液交替沖洗根管(推薦使用2．5％次氯酸鈉和17％EDTA溶液； 5#注射針頭)。根尖預(yù)備的最大號器械應(yīng)比初尖銼大2～3個號碼。例如，當初尖銼為20#時，主尖銼應(yīng)為35#。為防止在預(yù)備過程中發(fā)生根管阻塞，在換用大號器械之前可先用小一號器械插入根管內(nèi)，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗并潤滑根管壁。以根管工作長度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預(yù)備時器械進入根管內(nèi)的順序依次為：15#—20#—15#—25#—20#，每個器械的操作長度均為20mm。
3.  逐步后退預(yù)備：根尖預(yù)備完成后，根管尖部和中部通過器械每增加一號、工作長度減少1mm(0．5mm)的方法敞開，即逐步后退。在逐步后退預(yù)備時，每更換大一號器械前應(yīng)將主尖銼插入至操作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管堵塞。以根管工作長度20mm、主尖銼25#的根管為例，逐步后退時器械進入根管內(nèi)的順序及相應(yīng)的操作依次： 25#（20mm）—30#（19mm）—25#（20mm）—35#（18mm）—25#（20mm）—40#（17mm）—25#（19mm）—45#（16mm）。
4．報管中上部的預(yù)備：根管中上部用G鉆進行預(yù)備，順序使用1#、2#、3#、或4#G鉆；每換用大一號G鉆時，操作長度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗。
應(yīng)用G鉆時需注意防止折斷和穿孔，不能用力推人，也不能側(cè)向用力；彎曲根管中G鉆只能用于直根管部分，不要進入彎曲部分，否則易形成臺階或穿孔；特別是磨牙近中根有凹陷，應(yīng)小心防止側(cè)穿。當根管壁太薄時，應(yīng)多做頰舌向預(yù)備，不能使用G鉆；當根管太靠近根分叉時，因為G鉆在各個方向均衡切割，不能做側(cè)向加壓，在這種情況下，應(yīng)使用手用銼作遠離根分叉的預(yù)備。
5．根管壁的修整：使用主尖銼將根管壁修整成為連續(xù)的錐形，方法是將主尖銼插入根管至工作長度，使用銼法消除階梯，并用沖洗液潔凈根管
逐步深入技術(shù)程序：
1．根管中上部的預(yù)備：參考術(shù)前x線片，用8#和10#K銼疏通根管后，再用15#和20#K銼擴大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G鉆進一步敞開根管的中上部。G鉆通過具有恒定速度的慢速手機驅(qū)動，并輕輕向下加壓進行切削。更換器械時使用3％過氧化氫液（推薦使用2．5％次氯酸鈉和17％EDTA溶液）和生理鹽水沖洗根管。
2．確定工作長度：方法同前。
3．根尖預(yù)備：根尖預(yù)備的方法與逐步后退技術(shù)使用的方法相同，根尖預(yù)備的最大號器械應(yīng)比初尖銼大2個或3個順序號。
4．逐步后退預(yù)備：這一階段根管的預(yù)備方法與逐步后退法中的逐步后退預(yù)備相同，一般制備3-4個階梯。
5．根管壁的修整：使用主尖挫進行根管壁的修整，使根管形成連續(xù)的錐形。
使用逐步深入技術(shù)時應(yīng)注意：由于工作長度的測量是在根尖預(yù)備時進行的，因此在預(yù)備根管中上部之前，應(yīng)能根據(jù)術(shù)前x線片較為準確地推測根管的工作長度或用根尖定位儀測定初步工作長度。
手用Protaper預(yù)備流程：
1. 初估臨時工作長度
2. 8號,10號K銼探通根管
3. 15號K銼疏通根管
4. S1達臨時工作長度完成根管上部預(yù)備
5. SX完成根管口部預(yù)備
6. 用15#K銼，根管長度電測儀測定工作長度
7. S1預(yù)備達工作長度
8. S2預(yù)備達工作長度
9. 根據(jù)需要依次使用F1  F2  F3預(yù)備達工作長度
機用器械預(yù)備：
常用的機用鎳鈦器械主要有ProFile及ProTaper器械，推薦使用根向預(yù)備技術(shù)(Crown-down technique)，其基本預(yù)備程序如下。
ProFile機用器械程序：
1．  經(jīng)X線片粗估工作長度，用8#、10#K銼探通根管，再用15#K銼擴大根管口；
2．  用OS器械3#及2#預(yù)備擴大根管冠部，然后用ProFile.06 25#及20#預(yù)備根管中部，預(yù)備至短于粗估長度3mm處；
3．  確定精確工作長度；
4．  再用ProFile.04 25#及20#預(yù)備根管尖部，由最小號逐步擴大至主尖銼，每—號均達正確的工作長度；
5．  最后用ProFile.06的20#器械最后成形.
ProTaper機用器械程序：
   1．經(jīng)X線片粗估工作長度，用8#、10#K銼探通根管，再用15#K銼疏通根管；
   2．用S1， Sx敞開根管上部(根管直線部分)，順時針針旋轉(zhuǎn)，遇阻力時退出；
   3．測定工作長度；
   4．S1， S2依次到達工作長度，進行根尖預(yù)備
   5．用Fl-F3完成根管預(yù)備；對于細小彎曲根管，一般預(yù)備至F1即可。
   機用鎳鈦器械使用注意事項：
   1．操作過程中不要用力推進；
   2．遇阻力時，退出然后繼續(xù)下—步；
   3．每換一根器械，應(yīng)使用沖洗液沖洗根管并維持根管在預(yù)備過程中的濕潤狀態(tài)，并用15#K疏通根管以防堵塞；
   4．器械所需轉(zhuǎn)速為150-350rpm；
   5  每根器械在根管內(nèi)停留不超過3秒；
   6．根管尖部重度彎曲時，推薦聯(lián)合應(yīng)用手用器械預(yù)備。
根管預(yù)備的質(zhì)控標準：
   1．選擇的側(cè)壓器應(yīng)能的自如地到距工作長度1—2mm處；
   2．主牙膠尖可以較容易地進入到根管的尖部；
   3．  盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大?。?/span>
   4．  根尖狹窄區(qū)明顯，有明顯的停頓；
   5．根管壁光滑無臺階；
   6．預(yù)備后的報管形態(tài)為冠方大根端小的連續(xù)錐形、無偏移。

來源于牙醫(yī)世家