目前，口腔種植已經(jīng)成為臨床常用的修復(fù)方式，但在有種植要求的人群中會有許多復(fù)雜情況，如伴有不同程度的咬合問題，單純的種植修復(fù)難以達(dá)到理想治療目的，需要正畸等?？漆t(yī)生的參與等。反之，正畸治療中常遇到的磨牙早失、恒牙先天缺失等難題，也需要通過種植獲得滿意的治療效果?？谇欢鄬I(yè)聯(lián)合治療目前已成為一種發(fā)展趨勢。對某些牙列缺損患者進(jìn)行以后期種植修復(fù)為導(dǎo)向的正畸治療正在成為共識，而正畸治療中應(yīng)用種植技術(shù)輔助完成矯治的情況也不罕見。本文將就種植-正畸聯(lián)合治療的特點(diǎn)和優(yōu)越性等方面進(jìn)行闡述，為部分復(fù)雜病例的臨床治療提供參考經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：

種植；正畸治療；牙列缺損；錯牙合畸形

隨著人們保健意識和生活品質(zhì)的提高，口腔種植已越來越被大眾所接受，并以其獨(dú)特的優(yōu)勢得到迅速發(fā)展，成為各種牙列缺損、缺失的理想修復(fù)方式。但在臨床實踐中，許多種植患者因伴有不同程度的咬合問題而影響到種植修復(fù)效果。根據(jù)我國2008年全國第3次流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計，全國35 ~ 44歲年齡段人群有牙齒缺失者為37.0%，義齒修復(fù)率僅為11.6%。長期的牙齒缺失會導(dǎo)致鄰牙移位造成咬合障礙。缺牙患者可能還伴有近遠(yuǎn)中錯牙合、反牙合、前牙中線偏斜、深覆牙合、深覆蓋等情況，另外，先天缺牙也會造成散在間隙和Bolton指數(shù)不調(diào)。通常情況下這些患者需要在治療前制定系統(tǒng)完善的綜合治療方案，先期進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼委?，再行種植手術(shù)。另一方面來看，現(xiàn)在因正畸需求就診的成人越來越多。成人錯牙合畸形患者常伴有較復(fù)雜的口腔疾患，對正畸治療影響較大，如牙列缺損導(dǎo)致支抗牙喪失、牙周病、恒牙先天缺失等。臨床上靈活應(yīng)用種植治療的優(yōu)勢，不但可以解決支抗牙缺失等矯治難題，且對正畸治療的間隙調(diào)整，咬合關(guān)系恢復(fù)均有滿意效果。因此，種植-正畸聯(lián)合治療顯得尤為重要［1］。

1、種植體與矯治難點(diǎn)

1.1 種植支抗研究    

目前，多數(shù)種植體是以永久植入為目的，用于支持和固位人造冠、橋、義齒等，修復(fù)各種類型的牙列缺損，還可以為全口義齒修復(fù)提供支持與固位。以種植體表面處理方式的不同一般分為骨結(jié)合種植體和非骨結(jié)合種植體。骨結(jié)合種植體是常用的修復(fù)植入體，表面處理經(jīng)常采用物理學(xué)、化學(xué)以及電化學(xué)等方法粗化鈦種植體表面，如噴砂、酸蝕、陽極氧化等以利于形成良好的骨整合，其表面處理技術(shù)是目前的研究熱點(diǎn)。非骨結(jié)合種植體是以正畸微螺釘為代表的一類依靠機(jī)械力固位的植入體。Melsen等［2］建議微螺釘表面不做特殊處理，以此來限制骨的附著與生長，以利于結(jié)束治療后拆除。對于多數(shù)正畸患者，骨結(jié)合種植體受到植入部位、術(shù)式、費(fèi)用等方面限制，以往臨床使用并不多見。近年來，專門為正畸治療設(shè)計的種植體（釘）作為暫時的骨性支抗裝置開始普及應(yīng)用，臨床上微型種植釘正畸支抗系統(tǒng)較多見，種植釘?shù)某霈F(xiàn)解決了正畸支抗的問題。關(guān)于正畸微種植體的研究正為學(xué)者所關(guān)注。

1.2 正畸治療臨床難點(diǎn)    

從固定矯治器的研發(fā)到錯牙合畸形的診斷與矯治設(shè)計，不同的歷史階段正畸領(lǐng)域都不乏研究熱點(diǎn)。直接黏結(jié)技術(shù)、鈦合金矯治弓絲、直絲弓矯治器、外科與正畸聯(lián)合矯治牙頜面畸形成為口腔正畸領(lǐng)域最具代表性的成就。目前，正畸在矯治器改進(jìn)和新材料開發(fā)方面已有了重大進(jìn)展；對正畸治療中牙體、牙周組織和顳下頜關(guān)節(jié)健康也投入更多的關(guān)注；計算機(jī)技術(shù)和三維影像的應(yīng)用，使包括生長預(yù)測在內(nèi)的錯牙合畸形診斷與矯治設(shè)計更為精確和規(guī)范。技術(shù)和材料的進(jìn)步使正畸醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量大大提高，但有些矯治中的難題始終困擾著正畸醫(yī)生。如支抗牙缺失、恒牙先天缺失、設(shè)計失誤導(dǎo)致的剩余間隙無法關(guān)閉等情況，靠單純的正畸矯治很難取得滿意的治療效果。

2、種植技術(shù)的臨床應(yīng)用

2. 1 種植治療適用范圍    

牙列缺損、缺失是種植修復(fù)的主要適應(yīng)證。這種同時有效恢復(fù)牙列完整性和生理功能的修復(fù)方式已被越來越多的患者接受，成為臨床常見的修復(fù)方式，其美觀、舒適度和功能上的優(yōu)勢突出。許多以往行其他修復(fù)的情況都可以用種植修復(fù)替代，尤其在前牙、游離端牙齒缺失和固位不良的全口義齒修復(fù)上，種植修復(fù)成為首選的治療手段。牙周病患者的牙槽骨不斷發(fā)生垂直吸收和水平吸收，給傳統(tǒng)修復(fù)帶來很大困難［3］。種植修復(fù)，不但有助于牙列缺損者減少牙槽骨吸收，有效保存牙槽嵴形態(tài)，也能對口內(nèi)余留牙起到穩(wěn)固作用。 

2. 2 微種植體支抗    

目前，微種植釘作為正畸支抗已被廣泛應(yīng)用于臨床，可提供可靠的支抗［4］。微螺釘可以用于前牙內(nèi)收，關(guān)閉間隙，遠(yuǎn)中移動上頜磨牙，矯治Ⅱ類磨牙關(guān)系，壓低磨牙改善垂直向關(guān)系，壓低上頜前牙矯治開唇露齒。這種未經(jīng)表面處理的種植體可根據(jù)要求植入頜骨內(nèi)，種植適用范圍較廣，可隨時取出。修復(fù)功能的種植體一般不在未成年人或簡單正畸治療中作為種植支抗使用，當(dāng)遇到單純依靠正畸手段無法完成的復(fù)雜病例時應(yīng)考慮種植-正畸聯(lián)合治療方案。

3、種植修復(fù)在正畸治療中的作用 

3. 1 支抗牙缺失    

在錯牙合畸形的正畸治療中常遇到磨牙缺失的情況，支抗喪失會影響正畸治療效果甚至導(dǎo)致治療失敗，故穩(wěn)定、有效的支抗是正畸治療成功的基礎(chǔ)。正畸治療大多以后磨牙作為支抗，而在成人錯牙合患者中特別是合并Kendy'sⅡ類牙列缺失的病例，沒有作為支抗的后磨牙，此情況下一般采用顱面骨骼或口外支抗，但臨床常會存在患者的配合問題而影響治療。骨性結(jié)合種植體受力后通過骨小管和陷窩分散到周圍的骨組織，或是由于刺激沒有直接作用于骨細(xì)胞或刺激不足以引起骨吸收和沉積，因而能夠長期承受幾十甚至幾百克的矯治力而保持穩(wěn)固［5］。因此，種植體良好的穩(wěn)定性能夠起到替代支抗磨牙的作用。進(jìn)而在正畸治療結(jié)束后，可利用種植體修復(fù)牙齒缺損。但要注意的是，為了保持治療效果和種植體的穩(wěn)定，正畸結(jié)束后應(yīng)使用保持器進(jìn)行保持。

3. 2 矯治間隙不能關(guān)閉    

正畸治療中，由于錯牙合畸形病因錯綜復(fù)雜，生長發(fā)育的影響，醫(yī)生矯治設(shè)計經(jīng)驗不足，患者在治療過程中依從性差等原因，往往會導(dǎo)致正畸失敗，使拔牙或缺失牙間隙不能關(guān)閉［6］。正畸治療中，由于外傷等意外導(dǎo)致牙齒脫落。以上情況以往均是非常棘手的問題，但通過種植手術(shù)進(jìn)行修復(fù)可以取得滿意的治療效果。

3. 3 唇腭裂術(shù)后正畸患者的種植治療    

唇腭裂是一種較為常見的口腔頜面部先天發(fā)育畸形，唇腭裂的多學(xué)科治療已經(jīng)廣泛開展。這部分患者手術(shù)后，需要經(jīng)過長期系統(tǒng)的正畸治療［7］。有許多唇腭裂患者因頜骨和牙齒缺損無法恢復(fù)正常的外貌和生理功能，通過植骨及種植手術(shù)在頜骨相應(yīng)位置植入種植體，可使唇腭裂患者獲得良好的組織形態(tài)和咬合功能。

4、種植修復(fù)的前期正畸治療

4. 1 深覆牙合/閉鎖牙合    

有些牙列缺損患者常伴有不同程度的深覆牙合/閉鎖牙合錯牙合畸形，這種情況往往因為咬合過緊，種植體不能獲得足夠的修復(fù)空間或存在咬合問題，如多數(shù)深覆牙合/閉鎖牙合前牙種植修復(fù)患者需使用角度基臺，后牙修復(fù)出現(xiàn)側(cè)向受力過大。此類種植患者應(yīng)進(jìn)行前期的正畸治療，整平牙列，打開咬合，從而獲得正常的覆牙合、覆蓋關(guān)系和修復(fù)空間，同時還能消除牙合干擾，避免異常咬合力，有利于種植體的長期穩(wěn)定性［8］。

4. 2 對頜牙伸長    

一些牙列缺損患者由于未及時修復(fù)引發(fā)相鄰牙齒移位，如對頜牙的明顯伸長萌出及牙槽骨垂直伸長，而導(dǎo)致垂直向間隙過小，若對伸長的對頜牙不處理直接進(jìn)行種植修復(fù)，會造成在接受種植修復(fù)后，由于咬合力過大或不平衡而引起種植體周圍骨組織創(chuàng)傷性吸收，導(dǎo)致種植失?。?］。臨床雖可通過調(diào)磨伸長的對頜牙來改善頜間距離，但常會破壞牙體組織的完整性，甚至不得不進(jìn)行牙髓失活。通過正畸將伸長的對頜牙壓低，增加上下頜間的垂直距離，是理想的修復(fù)方案［10］。臨床常采用正畸固定矯治器配合使用微種植體，植入微種植體后可以即刻加力從而縮短療程［11］，在壓低伸長對頜牙的同時排齊牙列，恢復(fù)正常頜間高度及正確咬合關(guān)系，使種植修復(fù)成為可能。但在矯治時需考慮伸長對頜牙壓低過程是否會對牙髓、牙根、牙周組織造成不良影響，以及壓低后牙根對上頜竇的影響等，這樣才能保證微種植體壓低伸長磨牙的有效性和安全性［12-13］。 

4. 3 種植區(qū)間隙異常    

正畸治療亦可為種植修復(fù)開辟和調(diào)整間隙。先天個別牙缺失多發(fā)生于上頜側(cè)切牙，從而使前牙區(qū)出現(xiàn)不對稱的散在間隙，可致中線偏斜［14］。同時，有的患者缺牙間隙久未修復(fù)導(dǎo)致鄰牙向缺隙傾斜，造成缺隙區(qū)變窄，嚴(yán)重影響種植及修復(fù)質(zhì)量，若勉強(qiáng)進(jìn)行種植，會造成義齒與傾斜牙之間齦外展隙加大，種植冠與自然牙鄰接關(guān)系難以恢復(fù)，易造成食物嵌塞，咬合功能不佳。而前牙種植區(qū)的對稱性和間隙寬度對美觀的影響極為重要。種植前矯正傾斜鄰牙，集中或重新分配牙弓內(nèi)的散在間隙，調(diào)整中線，使種植方案的設(shè)計更靈活合理，確保修復(fù)后的咬合功能和美觀效果。臨床中應(yīng)該注意，種植間隙調(diào)整不僅包括上部結(jié)構(gòu)所需的齦牙合向和近遠(yuǎn)中向間隙，也包括缺隙近遠(yuǎn)中鄰牙牙根的位置。正畸治療應(yīng)同時糾正種植體兩側(cè)鄰牙牙根方向，使其相互平行或稍呈分散角度，使種植體順利植入［15］。有些患者正畸治療后，種植區(qū)可能出現(xiàn)牙槽嵴骨量不足，尤其是在先天缺牙的上頜前牙區(qū)，患者牙槽嵴的寬度較窄，給種植手術(shù)操作帶來一定的難度，種植時可根據(jù)骨質(zhì)情況選擇骨增量技術(shù)以保證足夠的骨量，利于種植體植入。

總之，種植-正畸聯(lián)合治療的相關(guān)研究已經(jīng)日益受到臨床醫(yī)生的重視。對于牙列缺損和錯牙合畸形的某些復(fù)雜病例，單獨(dú)依靠一種?？萍夹g(shù)往往不能獲得滿意的結(jié)果。種植修復(fù)前的正畸治療可以調(diào)整種植區(qū)間隙、矯正前牙覆牙合覆蓋關(guān)系，為種植修復(fù)創(chuàng)造有利條件。同時，正畸治療中也可以合理利用種植體的特點(diǎn)，作為矯正治療的重要輔助手段，從而最終達(dá)到理想的治療效果。未來口腔疾病聯(lián)合治療研究將會越來越多地見諸于報道，也必將有新的方法和實踐經(jīng)驗介紹給大家。 

來源：原創(chuàng)  中國實用口腔科雜志