《口腔種植讀書會》發(fā)起人-崔廣博士：對于口腔種植醫(yī)生而言，認真掌握頜面部解剖結構，不僅關系到種植治療的成功，還與患者的安全密切相關。友睦齒科在陳剛博士的帶領下，定期針對某個專題進行多篇文獻的精讀，對指導性的原則與臨床技巧進行集中討論，這是非常好的學習方式，值得大家借鑒！特別感謝陳鋼博士、張明醫(yī)生把他們文獻精讀的成果與所有《口腔種植讀書會》的朋友分享！強烈建議大家認真閱讀這篇分享文章！

（1）概述—掌握解剖標志點的重要意義

在口腔種植中，下頜骨前后區(qū)的垂直和水平骨增量術被認為是最具挑戰(zhàn)性的手術方案。因為有一些重要的解剖標志，比如下頜神經(jīng)管、下頜下腺凹，在種植手術過程中具有高風險性。并發(fā)癥包括：感覺異常、由于舌下動脈和頦下動脈損傷引起的下頜下和舌下間隙的血腫。全面精確理解這些解剖結構非常有必要，從而避免潛在的并發(fā)癥影響治療結果。

下頜后牙區(qū)骨增量術有多種方案，例如：Onlay/Inlay骨塊移植、GBR術。早期的觀點認為自體骨移植是金標準，但近期研究顯示，自體骨顆粒結合骨生物材料，同時使用不可吸收膜，具有低發(fā)病率、較少術后并發(fā)癥和種植體周圍骨長期更穩(wěn)定的優(yōu)點。

成功的GBR術最重要的兩點是軟、硬組織的處理，例如：創(chuàng)口的初期關閉、血管新生、移植物和創(chuàng)造的空間的穩(wěn)定性。傷口裂開影響骨移植效果，因此瓣張力對術后關閉傷口很重要。關閉力量大于0.1N可能引起創(chuàng)口開裂率≥40%。推薦使用垂直切口以及骨膜松解切口結合復位瓣，降低縫合張力。

處理軟組織時需要詳細了解解剖結構，比如松解舌側瓣原理是抬高延伸至舌下區(qū)的下頜舌骨肌獲得彈性，在此過程中，要重點保護舌神經(jīng)、舌動脈分支、舌下腺及采取必要的止血措施。如不慎損傷可引起血腫，甚至因阻塞呼吸而引起生命危險。

（2）研究材料與方法：

10具帶有下頜骨及完整軟組織的尸體頭部，其中5具在頸動脈和頸椎動脈插管，灌入500-1000ml冷生理鹽水，進而灌注Thiel溶液50ml，這樣血管被Creato Latexmilch染為紅色。樣本要浸泡在Thiel溶液至少1年。其余5具尸體以10%福爾馬林固定，將頭部分切除保留下頜牙弓及周圍軟組織。

（3）口底和舌的肌肉組織

下頜舌骨肌構成此區(qū)域的關鍵肌肉，起自下頜舌骨線內側，傾斜狀，在磨牙區(qū)較高，前磨牙及前牙區(qū)較低。止于舌骨的正中纖維縫。作用在于吞咽和張口時構成口底。 一些肌肉參與舌頭運動，包括頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌、舌腭肌。下頜舌骨肌和舌骨舌肌間的凹槽稱為側舌凹。

二腹肌有前后二腹，由中間腱連接，中間腱借吊于舌骨。莖突舌骨肌起自莖突，止于舌骨，側方和中間的肌腱常包饒于二腹肌的后腹和中間腱。二腹肌后腹起于顳骨的乳突切跡，前腹起于二腹肌在下頜正中聯(lián)合處的凹陷。二腹肌和下頜體部構成下頜下三角。二腹肌參與張口和降低下頜骨，當張口時牽拉舌骨。

圖1  移除二腹肌前腹、切除左側下頜骨和下頜舌骨肌的深層肌肉組織。（a）下頜舌骨肌。（b）下頜舌骨肌中縫。（c）頦舌骨肌。（d）舌骨。（e）面動脈。（f）頦下動脈。（g）頦下動脈的舌下分支，穿過下頜舌骨肌。（h）頸動脈分叉。（i）胸舌骨肌。（j）肩胛舌骨肌上腹。

圖2 舌骨上肌肉圖解（a）頦舌骨肌。（b）頦舌肌。（c）舌骨舌肌。（d）二腹肌后腹。（e）二腹肌中間腱。（f）莖突舌骨肌。（g）莖突舌肌。（h）舌下縱肌。（i）舌腭肌。

（4）血供：舌動脈

為頸外動脈第二分支，起自頸動脈稍高于舌骨位置，走形于舌骨舌肌和咽中縮肌及頦舌肌間隙間，也被叫做中舌溝。經(jīng)過舌骨體前面，舌動脈分出分支進入舌骨和舌背動脈，再分為舌深動脈和舌下動脈。舌下動脈走行于下頜舌骨肌和頦舌肌間，構成側舌溝的前部，分支進入舌下腺、肌肉、牙齦。絕大多數(shù)舌下動脈與頦下動脈前部吻合。此外，一些終末分支進入皮質骨。

圖3  下頜下區(qū)左側傾斜面（a）頸外動脈。（b）二腹肌。（c）面動脈。（d）頦下動脈。（e）下頜下腺。（f）咬肌。（g）舌下神經(jīng)。

（5）血供：面動脈

為頸外動脈第三分支，經(jīng)莖突舌骨肌和二腹肌達下頜下三角，在到達下頜骨前其分支進入頦下動脈，走形朝向于頦部，29%的人該分支穿過下頜舌骨肌與舌下動脈吻合。面動脈勾繞于咬肌前緣到達內眥。

圖4 舌動脈進入中舌溝側面（左下）（a）頸外動脈。（b）舌面動脈干。（c）舌動脈。（d）面動脈。（e）舌骨舌肌。（f）舌骨。（g）面動脈舌骨分支。（h）舌下神經(jīng)。（i）二腹肌后腹。

圖5 中舌溝前面（右下）拉起舌動脈可清晰看清楚舌下動脈，63%有變異（a）下頜舌骨肌。（b）頦舌肌。（c）舌動脈。（d）舌下動脈。（e）舌深動脈。（f）舌神經(jīng)。（g）舌下腺。（h）Wharton管

 （未完待續(xù)）

作者簡介：

陳鋼 博士

北京大學口腔醫(yī)學院頜面外科博士

友睦齒科種植培訓中心主任

中國首位歐洲骨結合學會（EAO）認證種植專家

法蘭克福大學牙科學院碩士生導師

廣東省口腔種植專業(yè)委員會委員

張明醫(yī)生

大連醫(yī)科大學口腔醫(yī)學碩士

友睦齒科全科醫(yī)生

來源：原創(chuàng)  陳鋼 張明 口腔種植讀書會