牙槽窩處理的歷史：

  眾所周知，天然牙拔除后牙槽窩會(huì)出現(xiàn)明顯的變化。尤其在上頜，牙齒拔除后的自然愈合過程中會(huì)出現(xiàn)大量的骨喪失，從而出現(xiàn)牙槽骨三維形態(tài)上的改變。隨著口腔種植學(xué)長足的發(fā)展，人們逐漸意識(shí)到應(yīng)該更好的理解天然牙拔除后牙槽骨的改建，從而避免或減少這種拔牙后的骨喪失。

  因此，大量的研究集中于各種骨移植材料、屏障膜、膠原海綿以及生物制劑等，以期能夠減少牙缺失后牙槽骨的形態(tài)變化。我們知道拔牙窩的處理可以減少牙槽骨三維形態(tài)的改變，但在以往研究中還未發(fā)現(xiàn)有哪種方式能夠可預(yù)期地完全避免這種改變的發(fā)生。

  此外，如果沒有一個(gè)穩(wěn)定且恒定的血液供應(yīng)，骨就無法存在。骨移植材料廣泛地應(yīng)用于拔牙窩的處理，并且可以有效地減少拔牙后骨三維形態(tài)的變化，但是唇頰側(cè)骨板水平向和垂直向仍然會(huì)有0.5～1mm的吸收。這主要是由于拔牙后牙周膜消失，骨組織血液供應(yīng)大量減少，而牙周膜組織可以為牙槽骨提供高達(dá)90%的血供。

  近年來，血液衍生物（PRF & CGF）作為一種潛在的減少骨改建的生物材料已被廣泛的研究。PRF & CGF具有更多的促進(jìn)組織再生及傷口愈合的理想特性，因?yàn)樗梢栽诎窝栏C中聚集形成纖維蛋白凝塊。事實(shí)上，大多數(shù)醫(yī)生都是首先將血液衍生物應(yīng)用于拔牙窩處理中的。

（二）  牙槽窩改建的規(guī)律：

  目前被引用最多的牙槽骨改建臨床前實(shí)驗(yàn)研究是Auraujo和Lindhe在2005年進(jìn)行的。他們研究的價(jià)值在于在動(dòng)物模型上通過組織學(xué)來評(píng)估拔牙后牙槽骨三維方向變化，而不是通過手動(dòng)探測(cè)或通過牙槽嵴卡尺測(cè)量。他們應(yīng)用犬類模型，提供了可靠的證據(jù)證明拔牙后8周內(nèi)，牙槽骨出現(xiàn)了快速的吸收（圖1）。

 圖1 實(shí)驗(yàn)位點(diǎn)拔牙縫合后即刻口內(nèi)照（左上）

  口內(nèi)照顯示第三、第四下頜前磨牙拔牙窩（遠(yuǎn)中根）拔牙后即刻照片。注意第四前磨牙拔牙窩頰舌向?qū)挾却笥诘谌澳パ溃ㄗ笙拢?。牙齒拔除前組織學(xué)評(píng)估，頰舌向切片顯示擬拔牙位點(diǎn)。注意舌側(cè)牙槽嵴頂較頰側(cè)更靠近釉牙骨質(zhì)界（CEJ）（箭頭所示）。結(jié)合上皮根方所在位置（aJE）（三角箭頭所示）。BB，頰側(cè)骨壁；LB，舌側(cè)骨壁；CEJ，釉牙骨質(zhì)界。甲苯胺藍(lán)染色；原始放大率×16。Araujo等.2005.

拔牙后2周，可以觀察到大量的多核破骨細(xì)胞聚集在頰側(cè)骨板處，并可見空隙（圖2）。這是牙缺失后牙槽骨隨時(shí)間改建過程中的第一個(gè)組織學(xué)階段。

圖2（A）愈合1周及2周后拔牙位點(diǎn)切片

  注意拔牙窩中央大量的臨時(shí)基質(zhì)，仍然是凝血塊。BC，凝血塊；B，頰側(cè)；L，舌側(cè)；PM，臨時(shí)基質(zhì)。HE染色；原始放大率×16。（B）愈合1周。頰側(cè)（a）舌側(cè)（b）牙槽嵴頂區(qū)域。頰側(cè)骨嵴頂幾乎都是束狀骨，而舌側(cè)嵴頂由皮質(zhì)骨和束狀骨組成。注意頰舌側(cè)嵴頂均存在的破骨細(xì)胞（箭頭所示）。A，骨壁內(nèi)側(cè)；BB，束狀骨；CB，皮質(zhì)骨；O，骨壁外側(cè)；箭頭，破骨細(xì)胞。HE染色；原始放大率×50.Araujo等.2005

研究發(fā)現(xiàn)拔牙后8周內(nèi)，可以觀察到出現(xiàn)了非常明顯的骨吸收，尤其是菲薄的頰側(cè)骨板（圖3）。

圖3 拔牙后第1、2、4、8周牙槽窩表現(xiàn)。注意牙槽窩中央大量的臨時(shí)基質(zhì)，仍為血凝塊。BC，凝血塊；B，頰側(cè)；L，舌側(cè)；PM，臨時(shí)基質(zhì)。HE染色；原始放大率×16。藍(lán)色線標(biāo)示出頰側(cè)牙槽骨垂直向喪失。Araujo等.2005

  Auraujo和Lindhe認(rèn)為，頰/舌側(cè)骨板的吸收呈現(xiàn)出互有重疊的兩個(gè)階段，階段1：“束狀骨吸收并被編織骨取代”；階段2：“吸收是從骨壁外側(cè)開始的。”而頰側(cè)骨吸收更快的可能原因是：它幾乎全部由束狀骨組成，所以吸收更多更快，而且會(huì)出現(xiàn)牙槽嵴垂直向高度的降低。Scala及其團(tuán)隊(duì)在2014年進(jìn)行了相似的實(shí)驗(yàn)研究，觀察猴的拔牙窩愈合模式。靈長類動(dòng)物模型與人類更相似，所得結(jié)果可能更有意義。在這個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)，拔牙后30天，一半的束狀骨喪失，拔牙后90天，超過90%的束狀骨喪失。

（三）牙槽窩處理的材料與方法：

  過去10多年間，大量研究集中在如何利用各種骨生物材料減少拔牙后牙槽骨吸收，包括但不限于屏障膜、骨移植材料、生長因子治療等。最常應(yīng)用的材料為骨移植材料，分為四大類，包括自體骨、同種異體骨、異種骨以及人工合成骨移植材料（圖4）。

圖4 口腔應(yīng)用的骨移植材料分類。Osteology Meeting,Monaco,2011

  膠原屏障膜更是被廣泛用來防止軟組織浸潤生長、促進(jìn)新骨形成。盡管應(yīng)用了如此之多的減少拔牙后骨吸收的手段，目前無任何一項(xiàng)技術(shù)能夠完全地、可預(yù)期地避免拔牙后的骨喪失。大量的系統(tǒng)綜述顯示，盡管應(yīng)用了各種技術(shù)，仍然會(huì)有0.5～1mm的骨喪失。而且，在過去的10年中，還有很多研究在探索翻瓣拔牙的效果。因?yàn)檠廊笔Ш笱乐苣ぃㄖ饕难﹣碓矗┫?，人們更加關(guān)注黏骨膜瓣翻瓣的后果（黏骨膜瓣可以將血供從骨膜引入失去主要血供的拔牙窩）。

  如今人們達(dá)成共識(shí)：在拔牙時(shí)應(yīng)該盡可能采用微創(chuàng)的方法，并且避免翻瓣。很多外科技術(shù)和器械都是基于這個(gè)理念來應(yīng)用的。

  MacBeth等人在2016年發(fā)表了類似的文章，主要研究兩個(gè)問題，第1個(gè)問題是：牙槽嵴保存術(shù)后，相比不處理拔牙窩，其線性距離、牙槽骨體積、角化齦寬度、組織學(xué)特征等的變化以及患者的預(yù)后。第2個(gè)問題：通過3種不同方法處理的拔牙窩的上述變化，

包括：（1）引導(dǎo)骨再生術(shù)（GBR）；（2）拔牙窩植骨；（3）拔牙窩封閉。研究結(jié)果顯示，牙槽嵴保存術(shù)相比不做處理的拔牙窩，垂直向骨吸收明顯減少。水平向骨吸收結(jié)果不一。不同方式進(jìn)行的牙槽嵴保存術(shù)在骨量保存、骨形成、角化齦寬度變化以及并發(fā)癥方面作用無明顯差別。

因此，綜上所述，我們可以確定兩個(gè)重要共識(shí)：

1、文獻(xiàn)回顧表明，目前尚無一種拔牙后處理方法可以完全地避免牙槽骨變化。不管是否應(yīng)用牙槽嵴保存技術(shù)，束狀骨都會(huì)吸收。

2、目前尚無特別理想的方法來進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)，包括GBR、牙槽窩充填、牙槽窩封閉或者以上技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，效果均不理想。

未完待續(xù)

原創(chuàng)： 崔廣 博士  口腔種植讀書會(huì)