原創(chuàng)： 汪宇昊,潘劍,等  國際口腔醫(yī)學(xué)雜志  今天

作者：汪宇昊, 王典日, 潘劍

作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科 成都 610041

本文發(fā)表于：《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年45卷5期：590-596.

【摘要】  神經(jīng)損傷是牙拔除術(shù)中的一類并發(fā)癥,臨床上可以表現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)癥狀,其中以舌神經(jīng)損傷最為嚴重。近年來,有關(guān)此類并發(fā)癥的報道日益增多,舌神經(jīng)損傷會導(dǎo)致暫時性或永久性的同側(cè)舌前2/3舌體麻木和感覺障礙。目前舌神經(jīng)損傷有多種治療方式,但尚未有任何一種治療對所有的患者均有療效,因此做好預(yù)防工作十分重要。本文就牙拔除術(shù)中舌神經(jīng)損傷的流行病學(xué)、危險因素、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面的研究現(xiàn)狀進行闡述,以期為臨床提供幫助。  

牙拔除術(shù)是口腔外科治療中最為常見的一種治療手段,舌神經(jīng)（lingual nerve,LN）損傷是術(shù)中并發(fā)癥的一種。近年來,有關(guān)拔牙過程出現(xiàn)LN損傷的病例報道日益增多,越來越多的學(xué)者在經(jīng)研究分析后,對此類并發(fā)癥提出了各自的觀點,結(jié)合多篇國內(nèi)外學(xué)者的文獻,可將牙拔除術(shù)中的LN損傷定義為：拔除患牙時,在多種因素的共同作用下,造成患者LN損傷,并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

1、流行病學(xué)

臨床上,牙拔除術(shù)中出現(xiàn)LN損傷的情況并不常見,但作為外科門診中最常見的治療方式,依然存在較大的人口基數(shù)可能出現(xiàn)此類并發(fā)癥。加之LN的解剖特點和功能特性,統(tǒng)計術(shù)中LN損傷的發(fā)病率就有著積極的意義。據(jù)學(xué)者們[1-5]統(tǒng)計,拔除下頜智齒造成LN損傷的發(fā)生率為0.1%~5.7%,但Blondeau和Daniel[6]在研究中尚未發(fā)現(xiàn)有LN損傷的病例。盡管不同學(xué)者的統(tǒng)計結(jié)果存在著差異,但無論何時,術(shù)中對LN的保護都不應(yīng)該忽視。筆者認為,學(xué)者間統(tǒng)計結(jié)果區(qū)間的寬泛性可能是由于,在納入統(tǒng)計的這些患者中,不同醫(yī)療機構(gòu)進行牙拔除術(shù)時的各類影響因子不同,在多因素作用下,造成了統(tǒng)計區(qū)間的差異。

2、危險因素

所謂危險因素是指增加疾病或死亡發(fā)生的可能性的因素,反映疾病的發(fā)生與該因素有一定的因果關(guān)系,但是尚無可靠的證據(jù)能夠證明該因素的致病效應(yīng)。當消除該因素時,疾病的發(fā)生概率也隨之下降。拔牙時造成LN損傷的危險因素眾多,不同學(xué)者間的分類標準往往不一致,綜合分析后筆者認為主要的危險因素包括解剖因素、麻醉與藥物因素、年齡和外科操作等。

2.1   解剖因素

解剖因素在造成LN損傷中起著很大程度的決定作用,因此研究口腔解剖形態(tài)這一危險因素顯得尤為重要。由于口腔解剖的特殊性,可將解剖因素進一步細分為神經(jīng)解剖因素和牙體解剖因素。

從神經(jīng)解剖角度來說,LN位于下頜智齒的舌側(cè),僅僅由一層舌側(cè)黏膜組織覆蓋,位置表淺。Kiesselbach和Chamberlain[7]通過解剖34具尸體和對256例患者的影像數(shù)據(jù)研究后發(fā)現(xiàn),17.6%個體的LN水平高度平齊牙槽嵴或者更高。同時Kiesselbach在解剖時發(fā)現(xiàn)有3具尸體的LN直徑僅為0.5 mm。由于LN位置（表淺）和形態(tài)（細?。┑奶攸c,這就使得易在拔牙中誤傷LN。在解剖學(xué)上,人體內(nèi)其他左右同名神經(jīng)走行大多存在著相似性,但據(jù)Pogrel等[8]學(xué)者通過對雙側(cè)LN的解剖研究發(fā)現(xiàn),二者走行之間并不存在關(guān)聯(lián)。但臨床上通常易誤認為二者走行存在關(guān)聯(lián),盲目操作會增加損傷LN的概率。

從牙體解剖角度上,根據(jù)Pell和Gregory[9]分類,Blondeau和Daniel[6]認為拔除C類（低位阻生）智齒發(fā)生神經(jīng)損傷的概率較A、B類大,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027 8）。在其他阻生牙分類中,有學(xué)者[10]統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn),下頜阻生智齒中最常見的類型為近中阻生（43%）,且最易造成術(shù)中LN損傷,其發(fā)生率高達30%;相較而言,遠中阻生的智齒僅占19.6%,LN損傷的發(fā)生率也僅為6%。原因在于不同類別的阻生智齒,臨床上會采用不同的手術(shù)方式,例如C類阻生患牙拔除中會采用分（劈）冠、牽拉、暴力牽扯等手段,增加了不可控的因素,進而增加了LN損傷的概率。

2.2   麻醉與藥物因素

常用的麻醉方式有局部麻醉（local anesthesia,LA）和全身麻醉（general  anesthesia,GA）,目前口腔治療中多采用LA。Brann等[11]通過對367名患者進行分析發(fā)現(xiàn),采用GA時造成的術(shù)中LN損傷發(fā)生率是采用LA時的5倍（P<0.05）。其原因在于：1）患者在GA下處于仰臥位以及黏骨膜和骨移除程度使得手術(shù)復(fù)雜化;2）GA下患者處于無意識的狀態(tài),難以及時向醫(yī)師反饋信息。綜上所述,GA較LA更易造成LN損傷。除麻醉方式的選擇外,LA進針點的選擇和進針深度的控制也影響著LN。合理的進針點以及準確的進針深度關(guān)乎麻醉的成功率。有學(xué)者[12-16]的相關(guān)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),局部麻醉造成的LN損傷發(fā)生率分布在1/42~1/750 000之間。由此可見,LA是術(shù)中出現(xiàn)LN損傷的一個重要危險因素。但在同樣麻醉方式下,是否出現(xiàn)LN損傷則是由患者的牙體和神經(jīng)解剖因素決定的。

麻醉藥物方面的影響包括：1）麻醉藥物濃度在合理區(qū)間時,能有效阻止神經(jīng)元傳遞信息,但當濃度超出該區(qū)間時則會導(dǎo)致神經(jīng)元變性,造成神經(jīng)損傷;2）麻醉時間的長短也影響著LN,過短麻醉效果不足,過長同樣會導(dǎo)致神經(jīng)元變性。國內(nèi)學(xué)者徐世元[17]認為,在LA藥物中加入腎上腺素,延長了LA的時間,提高了LA藥物同神經(jīng)細胞的接觸時間,增加了LN損傷的風(fēng)險。

2.3   年齡

頜骨與其他人體骨骼一樣,隨著年齡的增加,其骨密度亦會隨之逐漸下降,老齡患者的頜骨硬度通常低于低齡患者,導(dǎo)致這一人群在拔牙中易產(chǎn)生骨碎片而劃傷LN。有學(xué)者[18]認為,40歲以上人群在拔牙中更易出現(xiàn)神經(jīng)損傷,原因是隨著年齡的增加,牙根與頜骨之間的牙周間隙逐漸變薄,牙周組織變性,增加了拔牙的難度,延長了操作時間。而Charan Babu等[19]學(xué)者則認為,患者年齡大于26歲就會增加牙拔除術(shù)中的LN損傷概率。但也有學(xué)者持相反的觀念,Brann等[11]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),年齡因素與術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)損傷之間并沒有統(tǒng)計學(xué)上的意義。其原因可能在于,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步,使得術(shù)前診斷手段更為先進,能夠在拔牙之前做好各項準備工作,盡最大可能避免LN的損傷。

2.4   外科操作

外科操作方式及工具選擇同樣對LN損傷起著一定的影響作用,臨床經(jīng)驗表明,醫(yī)師在進行分（劈）冠、牽拉、搔刮、暴力牽扯、翻瓣等操作時可能會對LN造成損傷。例如：Blackburn和Bramley[20]認為,在術(shù)中使用Howarth骨膜分離器及去除遠中頜骨易造成LN損傷。而在1956年,Ward[21]首次報道采用舌側(cè)鑿骨術(shù),會減少智齒阻力,以便拔除患牙;在此基礎(chǔ)上,1980年Lewis[22]首次報道遠中舌側(cè)鑿骨術(shù),但這2種手術(shù)方式因其需翻起下頜智齒舌側(cè)黏膜瓣而廣受詬病,被認為是造成LN損傷的重要因素,有研究[20,23]表明：拔除下頜智齒時,舌側(cè)黏膜翻瓣是造成LN損傷最主要的原因。同時也有文獻[7]指出,不翻起舌側(cè)黏膜瓣能有效降低LN損傷的發(fā)生率。相反,也有學(xué)者[24,25]認為,在拔除下頜智齒時,翻起舌側(cè)黏膜瓣,能將LN充分暴露,并采用適當?shù)难烂撐环较?對LN反而能起到保護作用。筆者認為,拔牙中是否翻起舌側(cè)黏膜瓣,應(yīng)結(jié)合具體情況來綜合分析,但最關(guān)鍵的還是應(yīng)正確選擇牙脫位方向?，F(xiàn)在隨著微創(chuàng)拔牙理念的普及,術(shù)中采用動力系統(tǒng)來分牙,已經(jīng)可以做到不需要舌側(cè)黏骨膜翻瓣來拔除阻生智齒,在很大程度上降低了LN損傷的風(fēng)險,但是在切割牙體組織時要特別注意不能磨破舌側(cè)骨板及黏骨膜?；蛘?采用超聲骨刀技術(shù),不但能夠解除硬組織的阻力,還可以有效保護軟組織,包括LN不受損傷。

3、臨床表現(xiàn)

LN分布于下頜左右兩側(cè)1~8的舌側(cè)牙齦、口底及舌前2/3的黏膜、舌下腺和下頜下腺,支配的區(qū)域主要集中在舌體前2/3。若拔牙過程中造成了LN損傷,則會使得神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)感覺異常,具體表現(xiàn)為暫時性或永久性同側(cè)前2/3舌體麻木和味覺障礙。

Leung等[26]將頜面部神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)歸納為以下4類：麻木、感覺遲鈍、感覺敏感和感覺消失,伴有或不伴有味覺功能障礙。據(jù)王捍國和毛天球[27]的描述,LN損傷的具體癥狀可表現(xiàn)為一般感覺異常,主要集中在舌前2/3區(qū)域,可出現(xiàn)感覺異常、過敏或者遲鈍更有甚者出現(xiàn)感覺消失的癥狀。由于LN分布區(qū)域的特殊性,患者還可能同時出現(xiàn)進食和語言功能的障礙,造成患者社會和心理層面上的損害,此類癥狀在女性患者和老年患者中尤為明顯。

4、診斷

術(shù)中LN損傷的診斷并不難,多數(shù)患者因出現(xiàn)暫時性或永久性同側(cè)前2/3舌體麻木和味覺障礙而到醫(yī)院就診。目前臨床上的診斷方式可以分為機械刺激試驗和傷害性試驗2類,前者即羽毛輕拂試驗,后者為針刺試驗。除此之外,臨床上還多采用兩點辨別覺、溫覺辨別等手段。Moon等[28]還認為,治療前確定神經(jīng)損傷分度是決定治療成功與否的關(guān)鍵。通過充分了解神經(jīng)損傷的分類,才能采用最合適的治療手段。目前臨床上多采用Sunderland[29]神經(jīng)損傷分類法,具體分類如下。1）Ⅰ度損傷：髓鞘損傷,損傷部位沿軸突的神經(jīng)傳導(dǎo)生理性中斷,軸突沒有斷裂,不發(fā)生Wallerian變性,神經(jīng)無再生,無Tinnel征（運動前移）。2）Ⅱ度損傷：軸突斷裂,損傷遠端發(fā)生Wallerian變性,近端一個或多個結(jié)間段發(fā)生變性,神經(jīng)內(nèi)膜管保持完整（Schwann細胞基底膜）為軸突再生提供了完好的解剖通道。神經(jīng)功能可以完全恢復(fù)。3）Ⅲ度損傷：軸突和內(nèi)膜管斷裂,但神經(jīng)束膜保持完整。由于神經(jīng)內(nèi)膜管的破壞,導(dǎo)致結(jié)構(gòu)紊亂。神經(jīng)恢復(fù)不完全。4）Ⅳ度損傷：神經(jīng)束膜損傷,可保留部分神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜,為發(fā)生神經(jīng)干離斷。5）Ⅴ度損傷：神經(jīng)干完全離斷。在臨床的診斷中,外科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合各項檢查結(jié)果以及在充分了解患者自身情況后,綜合分析,力求選擇最佳的治療方式。

5、治療

目前國內(nèi)國外對LN損傷的治療手段有著廣泛的研究。由于造成LN損傷的原因和機制都不同,而臨床的處理方式多有相應(yīng)的適應(yīng)證,因此臨床上通常會采用多種治療手段來對癥處理。由于目前關(guān)于LN受損后的療效尚未得到明確的證明,因此每種治療手段都有患者的LN功能得到恢復(fù)。據(jù)Leung等[26]的分類,目前,LN損傷的治療方式可以分為外科手段和非外科手段2大類,前者包括神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)直接縫合術(shù)和自體靜脈移植橋接修復(fù)術(shù)等,后者包括低能級激光療法等。鄧天閣等[30]則認為,具有積極意義的治療手段還有藥物療法和中醫(yī)理療等。本文根據(jù)多位學(xué)者的臨床報道,著重以下幾種治療方法。

5.1   神經(jīng)松解術(shù)

凡神經(jīng)出現(xiàn)部分損傷、壓迫等現(xiàn)象造成部分傳導(dǎo)功能障礙,或因疼痛癥狀引起不適的,可以考慮先采用神經(jīng)松解術(shù)這種簡單的治療手段減輕病癥。但如若在診斷過程中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)已發(fā)生斷裂,則禁忌采用神經(jīng)松解術(shù)。神經(jīng)松解術(shù)分神經(jīng)外松解術(shù)和神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)2種方法。前者是解除骨端壓迫,游離和切除神經(jīng)周圍瘢痕組織;后者除神經(jīng)外松解外,尚需切開或切除病變段神經(jīng)外膜,分離神經(jīng)束之間的瘢痕黏連,切除束間瘢痕組織。目前,神經(jīng)松解術(shù)正逐步在LN損傷中的治療得到運用。通過神經(jīng)松解術(shù),避免LN與周圍瘢痕組織的黏連或解除周圍軟硬組織對LN的壓迫。有學(xué)者[31,32]對12例LN損傷的患者采用神經(jīng)松解術(shù)進行治療后發(fā)現(xiàn),75%的患者出現(xiàn)了不同程度的恢復(fù)。由此可見,神經(jīng)松解術(shù)的運用能使大多數(shù)患者的神經(jīng)癥狀得到不同程度的恢復(fù),但仍有患者經(jīng)此療法后無好轉(zhuǎn)。盡管目前臨床上此類療法廣泛用于臂叢神經(jīng)等四肢周圍神經(jīng)的修復(fù),但其在修復(fù)LN損傷中的應(yīng)用正逐步得到推廣。

5.2   神經(jīng)直接縫合術(shù)

神經(jīng)縫合術(shù)適用于各種原因造成的神經(jīng)完全斷裂或部分斷裂,是目前較常用的斷裂神經(jīng)修補術(shù),正確掌握手術(shù)指征和手術(shù)時機是施行手術(shù)治療和獲得良好效果的關(guān)鍵。多數(shù)學(xué)者認為,該治療方式在原則上愈早實施愈好,但相較于書中具體操作來說,時間不是絕對影響因素,正確及精準的手術(shù)操作才是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。根據(jù)Robinson等[33]報道,LN神經(jīng)縫合術(shù)的步驟具體包括：1）正確設(shè)計手術(shù)切口,分離舌側(cè)黏骨膜,以暴露受損神經(jīng);2）評估受損神經(jīng)近遠端神經(jīng)束的具體狀況及其延展性,在顯微鏡下切除已受損的神經(jīng)節(jié)（切除長度應(yīng)保持在4~14 mm,平均長度9.5 mm）;3）使用8/0號單絲聚酰胺線進行神經(jīng)外縫合;4）神經(jīng)切口用聚乳糖苷910進行封閉,并給予預(yù)防性抗生素和地塞米松。

該治療手段目前多用于修復(fù)LN損傷。在不同的研究[7,34-35]中,對共計87名在拔牙過程中出現(xiàn)LN損傷的患者實施了LN縫合術(shù),其中89.6%的患者出現(xiàn)了不同程度的恢復(fù),提示神經(jīng)縫合術(shù)對于LN損傷有著非常良好的療效。但在Robinson等[33]納入統(tǒng)計的53例患者中,僅有4例LN支配區(qū)域感覺異常的患者出現(xiàn)了一定程度恢復(fù)。結(jié)合具體實驗情況進行分析,筆者認為其原因可能是Robinson納入統(tǒng)計的患者LN斷裂程度大,縫合時神經(jīng)牽張力較大,縫合難度大,造成預(yù)后不佳。

5.3   自體靜脈移植橋接修復(fù)術(shù)

自1898年Gluck首次報道應(yīng)用自體靜脈移植的手段修復(fù)動脈至今,靜脈移植的臨床應(yīng)用范圍越來越廣泛,目前也應(yīng)用于神經(jīng)斷裂的修復(fù)中。此治療手段多選用自體靜脈,截取合適的靜脈經(jīng)處理后,采用顯微外科的手段分別與神經(jīng)斷端縫合,以此來維持神經(jīng)再生所需的微環(huán)境。但此項技術(shù)對于神經(jīng)缺損的程度有著較為嚴格的適應(yīng)證,只有在缺損神經(jīng)的長度在一定范圍內(nèi),才會有良好的修復(fù)效果。Pogrel和Maghen[36]對10例LN斷裂缺損的患者行隱靜脈移植橋接修復(fù)術(shù)后,得到的結(jié)果如下：1）LN缺損程度在5 mm范圍內(nèi)時,全部3例患者均有一定程度的恢復(fù);2）LN缺損程度大于5 mm時,全部7例患者未見有明顯的恢復(fù)。由于此類適應(yīng)證的特殊性,臨床上是否采用自體靜脈修復(fù)術(shù),需充分考慮LN斷裂缺損長度。但不可否認,近年來這一治療方法正逐步得到廣大臨床醫(yī)師的青睞。

5.4   聚乙醇酸管修復(fù)術(shù)

近年來,含有膠原蛋白的聚乙醇酸（polyglycolic acid,PGA）管亦運用于LN損傷的修復(fù)中。該項技術(shù)類似于自體靜脈移植橋接修復(fù)術(shù),但相較于自體靜脈移植橋接術(shù)來說,具有低神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)率的優(yōu)點,正逐步在臨床上被推廣應(yīng)用。在全麻的基礎(chǔ)下,去除LN兩斷端的神經(jīng)瘤,通過顯微外科手術(shù)的手段,將LN兩段固定在PGA膠原管的兩段,以此維持神經(jīng)再生的微環(huán)境。Seo等[37,38]曾報道過1例使用PGA管修復(fù)LN損傷的30歲女性患者,追蹤7年后發(fā)現(xiàn),該患者在術(shù)后1年機械觸覺感恢復(fù);冷熱感官大約在2年的時候恢復(fù);味覺感官大約在4年的時候有所恢復(fù),其中酸味感官恢復(fù)得最慢,而甜味和咸味感官恢復(fù)得相對較快,總的味覺感官想要達到或接近正常水平,則需要近7年的時間。PGA管修復(fù)術(shù)的修復(fù)時機選擇很重要,LN損傷后3個月時行修復(fù)術(shù)能取得良好的預(yù)后。同時神經(jīng)缺損的長度也是一個重要的影響預(yù)后因素,神經(jīng)缺損<3 cm為最佳,但3~8 cm的缺損亦能取得一定的療效。

5.5   其他

除外科治療外,臨床上也多采用保守治療的方法,例如低能級激光療法、藥物治療和中醫(yī)療法等手段,其中藥物治療是目前臨床上多數(shù)治療手段的輔助療法。常用的藥物包括神經(jīng)營養(yǎng)類藥物（維生素B族、腺嘌呤核苷三磷酸、胞磷膽堿等）、免疫抑制劑（FK506）、激素類藥物（地塞米松）等。若在治療期間,患者感覺異常疼痛,有學(xué)者[39,40]還建議使用非甾體抗炎類藥物來減輕患者的疼痛感。類固醇類藥物正逐漸出現(xiàn)在治療神經(jīng)損傷的過程中,目前認為類固醇類藥物具有減少細胞毒性水腫和提高細胞生存能力的作用。近年來,細胞因子促進神經(jīng)再生的研究日趨流行,多種細胞因子都已證明能促進神經(jīng)損傷后的神經(jīng)再生。Atkins等[41]的研究表明,低劑量白細胞介素-10施用于周圍神經(jīng)損傷部位可以減少神經(jīng)周圍瘢痕的形成,并能促進損傷軸突的再生。

中醫(yī)作為國粹,其在受損神經(jīng)的治療中亦有深入的研究。傳統(tǒng)中醫(yī)認為神經(jīng)損傷屬于痿證,應(yīng)多使用補氣和補腎的藥物;但相應(yīng)的中藥配方多為中藥的驗方,配方的組成和各單位中藥的配伍比例僅僅依靠傳統(tǒng)經(jīng)驗,缺乏科學(xué)的依據(jù),需要進一步研究。黃如意和王艷[42]認為,傳統(tǒng)的中醫(yī)療法包括電針治療、中藥療法和推拿療法。近年來的研究表明,中藥療法能促使機體產(chǎn)生促進神經(jīng)再生的活性因子,盡管療效緩慢但確實有利于神經(jīng)再生,受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。

6、總結(jié)

由于牙拔除術(shù)是口腔頜面外科診療中最常見的治療方式,避免并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要。術(shù)前對患者頜面部結(jié)構(gòu)的了解、術(shù)中操作的規(guī)范性都是十分必要的。由于LN與下頜智齒的關(guān)系密切,因此在拔除下頜智齒時,手術(shù)切口、牙脫位方向以及骨碎片的處理都應(yīng)非常小心,避免造成LN的損傷。與此同時,患者的年齡因素必須引起臨床醫(yī)師的充分重視。本文旨在通過牙拔除中LN損傷的介紹,給臨床醫(yī)師相關(guān)方面的指導(dǎo),避免術(shù)中此類并發(fā)癥。此類并發(fā)癥的危險因素眾多,無論是主觀還是客觀的因素,都應(yīng)充分重視。由于LN損傷通常會造成嚴重的臨床癥狀,目前臨床有多種治療方式可以對癥治療,但由于每種治療方式的療效尚未清楚。采用各種療法后,均有患者出現(xiàn)癥狀未有明顯的緩解。因此,這就需要廣大的醫(yī)務(wù)工作者進行更加深入的研究,以期早日解決LN損傷給患者帶來極大痛苦這一臨床難題。

7、參考文獻（略）

（本文編輯  張玉楠）