由于牙槽骨缺損（alveolar bone defect）可能引起牙周組織的病理性變化，同時(shí)也會(huì)影響牙齒移動(dòng)的方式和生物力學(xué)機(jī)制，越來(lái)越引起正畸醫(yī)生的關(guān)注。本文將對(duì)牙槽骨缺損的定義與發(fā)生、影像學(xué)診斷、牙槽骨缺損與牙齒移動(dòng)及牙槽骨缺損的臨床防范等相關(guān)內(nèi)容做一綜述。

1.牙槽骨缺損的定義與發(fā)生

牙槽骨缺損是指牙槽骨結(jié)構(gòu)的不完整，包括三維方向上的骨結(jié)構(gòu)不連續(xù)，主要表現(xiàn)為骨開(kāi)窗（fenestration）和骨開(kāi)裂（dehiscence）。1974年Davies等首次發(fā)現(xiàn)并定義了骨開(kāi)窗與骨開(kāi)裂。骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂均反映牙槽骨在解剖結(jié)構(gòu)中形狀與形態(tài)的改變。骨開(kāi)窗是指牙槽嵴頂完整，根面牙槽骨出現(xiàn)圓形或橢圓形小裂孔的缺損，牙根暴露于牙槽骨外，牙根表面只有骨膜和牙齦附著，缺損邊緣骨卻是完整的；而骨開(kāi)裂是指牙根唇頰側(cè)或舌腭側(cè)牙槽嵴邊緣出現(xiàn)V形的骨質(zhì)缺損，缺損延伸至邊緣骨或自牙槽嵴頂向根方延伸的垂直性牙槽骨缺損。

2010年，Evangelista等分析以往研究發(fā)現(xiàn)，骨開(kāi)窗發(fā)生率為0.23% ~ 16.9%，骨開(kāi)裂發(fā)生率為0.99%~13.4%；骨開(kāi)窗與骨開(kāi)裂在上下頜骨、不同錯(cuò)牙合畸形、骨段、牙位的分布是不同的，骨開(kāi)窗易發(fā)生于上頜骨，而骨開(kāi)裂易發(fā)生于下頜骨。骨開(kāi)窗與骨開(kāi)裂在安氏Ⅰ類錯(cuò)牙合畸形與安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形中的發(fā)生率分別為36.51% 和51.09%，均高于以往采用干頭顱為研究對(duì)象的正常人群，且安氏Ⅰ類骨開(kāi)裂的發(fā)生率高于安氏Ⅱ類1分類。Yagci等采用錐形束CT（CBCT）對(duì)41例骨性Ⅰ類錯(cuò)牙合、42例骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合和40例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的牙槽骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，Ⅱ類錯(cuò)牙合的骨開(kāi)窗發(fā)生率最高，Ⅲ類錯(cuò)牙合的骨開(kāi)裂發(fā)生率最高。

骨開(kāi)窗好發(fā)于上頜側(cè)切牙、第一前磨牙、尖牙以及下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙，骨開(kāi)裂好發(fā)于上頜側(cè)切牙、第一前磨牙、第一磨牙以及下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙。牙槽突較窄、唇頰側(cè)或舌腭側(cè)骨板薄、牙根較大偏離牙槽骨中心、上頜竇基部大、牙槽骨進(jìn)行性缺失等解剖因素在正畸治療后均易導(dǎo)致牙槽骨開(kāi)窗與開(kāi)裂。種植體周圍骨開(kāi)裂與骨開(kāi)窗的發(fā)生率高達(dá)7%。唇頰側(cè)骨板薄、骨松質(zhì)疏松、牙槽骨缺損在唇頰側(cè)比舌腭側(cè)多見(jiàn)。

附著齦狹窄、系帶附著高、牙齒唇頰側(cè)異位常伴發(fā)牙槽骨缺損。牙周病患者常伴有牙槽骨缺損。在不同垂直生長(zhǎng)型中，骨開(kāi)裂的發(fā)病率是不同的，低角錯(cuò)牙合患者骨開(kāi)裂的發(fā)病率要比均角和高角錯(cuò)牙合患者的發(fā)病率低；低角錯(cuò)牙合患者和高角錯(cuò)牙合患者的骨開(kāi)窗發(fā)病率未見(jiàn)差異；高角錯(cuò)牙合牙合牙合患者牙頸部骨開(kāi)裂發(fā)病率更高；低角伴深覆患者，切牙傾斜而常伴有牙槽骨缺損。各類錯(cuò)牙合患者因骨骼特征和牙齒位置、牙弓形態(tài)等條件不同，治療前牙槽骨的評(píng)估應(yīng)該成為正畸診斷以及制定治療計(jì)劃的重要內(nèi)容。

2.牙槽骨缺損的影像學(xué)診斷

牙槽骨缺損的影像學(xué)診斷方法包括根尖X線片、CBCT等。X線根尖片可用于觀察牙槽骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂。Gomes-Filho 等運(yùn)用X線平片對(duì)干下頜骨模擬的骨缺損進(jìn)行數(shù)字化掃描發(fā)現(xiàn)，不同牙槽骨缺損有其特有的影像學(xué)特征，骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂缺損區(qū)骨小梁結(jié)構(gòu)均有細(xì)微的變化，且骨開(kāi)裂的骨小梁結(jié)構(gòu)變化延伸至根尖區(qū)，根尖周圍有透射影像。二維圖像雖難以識(shí)別三維結(jié)構(gòu)，但可為解釋牙槽骨缺損的性質(zhì)和過(guò)程提供重要的診斷信息。

二維圖像由于存在解剖結(jié)構(gòu)重疊、影像失真等問(wèn)題，對(duì)牙槽骨缺損的診斷具有局限性。CBCT能夠從多個(gè)掃射平面立體呈現(xiàn)醫(yī)生關(guān)注的結(jié)構(gòu)部位，已被視為一種高清晰度、快速、較低輻射量的檢查手段。Grimard等將口內(nèi)X線和CBCT檢查與手術(shù)測(cè)量的骨缺損對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CBCT與手術(shù)測(cè)量的結(jié)果更加接近。干顱骨標(biāo)本的研究也表明，CBCT對(duì)骨開(kāi)窗與骨開(kāi)裂的診斷精確，但存在一定的假陽(yáng)性率。CBCT不僅能夠再現(xiàn)掃描對(duì)象的三維圖像，而且可以1∶1再現(xiàn)顱面立體結(jié)構(gòu)，利于牙槽骨缺損的診斷。

3.牙槽骨缺損與牙齒移動(dòng)

牙槽骨將以改建的模式伴隨牙齒移動(dòng)，即受壓側(cè)骨吸收、牽張側(cè)骨增生。在牙移動(dòng)過(guò)程中牙槽骨的改建不僅受正畸加力方式和唇舌肌平衡的影響，同時(shí)還受到牙槽骨形態(tài)的限制。但不當(dāng)?shù)纳锪W(xué)設(shè)計(jì)會(huì)造成牙槽骨吸收和增生的失衡，使牙根突破牙槽骨的覆蓋，發(fā)生骨開(kāi)窗或骨開(kāi)裂。牙弓中牙齒的位置決定了皮質(zhì)骨的厚度和外形，牙齒位置與牙弓形態(tài)的改變可引起骨開(kāi)裂和骨開(kāi)窗的發(fā)生。

頜骨是牙齒移動(dòng)的基礎(chǔ)，其形態(tài)結(jié)構(gòu)與牙齒移動(dòng)的限度密切相關(guān)，如果下前牙牙槽骨厚度不足，下切牙的唇舌向移動(dòng)會(huì)造成牙根與骨皮質(zhì)接觸導(dǎo)致骨皮質(zhì)吸收，從而引起骨開(kāi)窗和牙根吸收。在臨床治療中，如果沒(méi)有很好地控制轉(zhuǎn)矩，而牙槽骨改建滯后，過(guò)多內(nèi)收前牙，就會(huì)出現(xiàn)牙根接觸甚至突破牙槽骨皮質(zhì)骨導(dǎo)致牙槽骨高度下降，從而形成骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂。同樣，在整平下頜Spee曲線的過(guò)程中，下頜切牙進(jìn)行壓入移動(dòng)時(shí)，作用于切緣的垂直向壓力將導(dǎo)致下切牙冠唇向移動(dòng)、根舌向傾斜移動(dòng)，使牙根靠近舌側(cè)硬骨板，也可能發(fā)生骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂和牙根吸收。若牙槽骨本身較薄或缺如，正畸治療中牙齒在這些區(qū)域移動(dòng)，可使原來(lái)較薄的骨板迅速吸收，根面暴露，形成骨開(kāi)窗或骨開(kāi)裂。 

內(nèi)收上下前牙時(shí)，易因內(nèi)收量過(guò)大導(dǎo)致上下前牙根頸1/3和中1/3處舌腭側(cè)骨板厚度減少及舌腭側(cè)骨開(kāi)裂。頜骨的快速擴(kuò)弓可使支抗磨牙的頰側(cè)發(fā)生骨開(kāi)裂，在磨牙頰側(cè)骨板薄的部位尤其容易發(fā)生，進(jìn)而引起正畸支抗的減弱或喪失。正畸治療可以將唇向移位的前牙恢復(fù)正常的唇舌向傾斜度及鄰接關(guān)系，從而改善患者的牙周狀況與前牙區(qū)的美觀，改善牙槽骨質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量，但亦可使患者牙槽骨發(fā)生不可逆性吸收。

4.牙槽骨缺損的臨床防范

正畸治療前應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)確定牙槽骨的狀況，尤其對(duì)骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂的高危人群和高發(fā)部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。如果沒(méi)有基于牙槽骨原有形態(tài)的設(shè)計(jì)，治療中有可能導(dǎo)致骨開(kāi)窗和（或）骨開(kāi)裂，或者使牙槽骨缺損進(jìn)一步加重導(dǎo)致牙齦退縮或牙齒松動(dòng)等。種植體支抗的臨床應(yīng)用，的確拓寬了傳統(tǒng)正畸治療范圍，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙周附著喪失等情況，故正畸醫(yī)生應(yīng)合理應(yīng)用種植支抗。前牙區(qū)牙槽骨較磨牙區(qū)薄，牙齒內(nèi)收過(guò)程中，牙齒移動(dòng)主要集中于前牙區(qū)，易發(fā)生牙槽骨缺損等并發(fā)癥，正畸治療應(yīng)嚴(yán)格控根內(nèi)收，防止牙齒過(guò)度唇傾或舌傾，同時(shí)治療過(guò)程中要階段性分析前牙區(qū)牙槽骨骨量。

咬合干擾可導(dǎo)致牙根吸收、死髓牙、顳下頜關(guān)節(jié)不適、附著喪失及牙齦退縮，咬合創(chuàng)傷引起的附著喪失多為垂直性骨吸收，正畸治療應(yīng)避免且及時(shí)地消除咬合創(chuàng)傷，避免骨缺損的發(fā)生、發(fā)展。前牙根尖區(qū)唇、腭側(cè)牙槽骨厚度有差異，選擇不同轉(zhuǎn)矩托槽、使用全尺寸余隙小的弓絲、加大前牙弓絲轉(zhuǎn)矩，可增加前牙轉(zhuǎn)矩幅度，也可輔助微種植體支抗、骨皮質(zhì)切開(kāi)等方法，完成前牙區(qū)的整體移動(dòng)；同時(shí)，不同垂直骨面型應(yīng)適當(dāng)調(diào)整上下前牙的轉(zhuǎn)矩角度，以獲得穩(wěn)定的矯治效果。

轉(zhuǎn)矩力雖可控制牙根移動(dòng)，但根移動(dòng)比例與根吸收的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加，同時(shí)也會(huì)影響牙槽骨附著水平，正畸醫(yī)生應(yīng)為患者選擇合適轉(zhuǎn)矩的托槽，謹(jǐn)慎使用過(guò)大轉(zhuǎn)矩力。齦緣炎、牙周炎的發(fā)生和發(fā)展也是骨開(kāi)窗與骨開(kāi)裂的高危促進(jìn)因素，正畸治療前應(yīng)進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，規(guī)范患者自我菌斑控制方法，有效控制牙周組織的炎癥，科學(xué)而合理地維護(hù)牙周組織。同時(shí)也要避免刷牙方式不當(dāng)所致的骨開(kāi)裂與骨開(kāi)窗的發(fā)生。

正畸治療中骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂的發(fā)生取決于多因素，如運(yùn)動(dòng)方向、頻率、正畸力大小和牙周組織的解剖完整性等。臨床上必須充分了解這些誘發(fā)因素，嚴(yán)格控制好正畸力，去除咬合創(chuàng)傷，使牙齒排列在牙槽骨的正常位置上。細(xì)絲輕力的理念貫穿始終，減少非生理性牙齒移動(dòng)對(duì)牙周組織的不良反應(yīng)，最大限度地降低牙槽骨缺損的發(fā)生與發(fā)展。

綜上所述，牙槽骨缺損在各類錯(cuò)牙合畸形中的發(fā)生和表現(xiàn)，均制約著正畸診斷和治療計(jì)劃的實(shí)施。臨床上應(yīng)更好地應(yīng)用影像學(xué)手段準(zhǔn)確判斷牙槽骨缺損程度或預(yù)測(cè)牙槽骨缺損發(fā)生的可能性，制定科學(xué)的正畸治療計(jì)劃，預(yù)防醫(yī)源性牙槽骨缺損的發(fā)生，進(jìn)而獲得功能、健康、美觀相協(xié)調(diào)的正畸療效。

來(lái)源：醫(yī)脈通