骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形是臨床上常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的矯治也是對(duì)于正畸醫(yī)師來(lái)說(shuō)極具有挑戰(zhàn)性。從19世紀(jì)開(kāi)始至今，采取功能矯治器，頦兜，前牽引，以及手術(shù)配合治療的多種治療措施對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期干預(yù)對(duì)此類(lèi)患者的預(yù)后很有幫助，建議將8～10歲作為矯治這類(lèi)骨性不調(diào)的黃金時(shí)期，而面罩前牽引（FM）的治療措施也是國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的最有效的措施之一。本文將對(duì)面罩前牽引矯治作一綜述，旨在加深對(duì)此類(lèi)矯治手段的認(rèn)識(shí)和理解，為骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的臨床治療提供參考。

1.臨床特點(diǎn)

骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形在人群中的發(fā)病率有著明顯的種族差異，在日本，韓國(guó)、中國(guó)等東亞地區(qū)的發(fā)病率尤為突出，高于北美和歐洲。這類(lèi)患者通常表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育不足，伴有或不伴有下頜骨發(fā)育過(guò)度。若臨床檢查診斷是嚴(yán)重的單純下頜骨生長(zhǎng)過(guò)度，則建議患者成年以后正畸正頜聯(lián)合治療，但部分上頜骨發(fā)育不足伴下頜骨發(fā)育過(guò)度的患者，則需要進(jìn)行早期矯治。

2.診斷和矯治時(shí)機(jī)

頸椎的成熟分期一直以來(lái)是正畸醫(yī)師判斷功能矯形時(shí)機(jī)的依據(jù)，F(xiàn)ranchiL等認(rèn)為青春前期和青春期矯治是前牽引矯治的最佳時(shí)機(jī)，矯治都應(yīng)在CS1或CS2，此時(shí)段上頜的大部分骨縫都沒(méi)有形成緊密連接，擴(kuò)開(kāi)骨縫的措施都可取得較好的矯治效果。KajiyamaK及BaccettiT等學(xué)者也推薦在較早的時(shí)間使用FM進(jìn)行骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的矯治，以獲得最大效果的骨性效應(yīng)；其中許多研究的納入對(duì)象為9～13歲。此外，有學(xué)者認(rèn)為在混合牙列早期，中段牙列的萌出高度不足，未達(dá)到牙尖交錯(cuò)的形態(tài)更利于上頜的順利前移，若等到中段牙列萌出高度足夠，還需在必要的時(shí)候在后牙區(qū)佩戴牙合墊。有學(xué)者建議，若無(wú)特殊情況，骨性Ⅲ類(lèi)患者都應(yīng)該在8歲之前進(jìn)行前牽引矯治。綜上，大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議混合牙列早期行前牽引的矯治。

3.矯治方案

3.1非擴(kuò)弓單純前牽引（FM）

單純的FM矯治上頜發(fā)育不足在臨床上已很少使用，此方法除了有牙支持式RME+FM造成軟組織炎癥，以及牙性效應(yīng)多，副作用大之外，由于沒(méi)有對(duì)上頜骨骨縫連接的打開(kāi)，前牽引矯治的效果會(huì)大打折扣。然而近些年的對(duì)照研究以及Meta分析發(fā)現(xiàn)擴(kuò)弓配合前牽引與單純FM比較沒(méi)有明顯的區(qū)別。

3.2前牽引配合擴(kuò)弓（FM+RME）

此方法為近些年國(guó)內(nèi)外學(xué)者最常使用的方法。上頜骨的快速擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）是臨床上治療上頜橫向不調(diào)常用的手段。Ahmed對(duì)20名8～15歲的上頜橫向不調(diào)的患者實(shí)行擴(kuò)弓，當(dāng)上頜第一磨牙腭尖與下頜第一磨牙頰尖接觸時(shí)停止擴(kuò)弓，并保持3個(gè)月，CBCT記錄擴(kuò)弓前后各個(gè)骨縫間的連接情況，發(fā)現(xiàn)除了少數(shù)幾個(gè)骨縫，如顴上額縫，翼上額縫等，其他的骨縫都有明顯的增寬。上頜快速擴(kuò)弓看似主要在解決上頜橫向不調(diào)的問(wèn)題，但實(shí)際上還有助于打開(kāi)上頜骨與鼻骨，顴骨，額骨等的連接，從而促進(jìn)前牽引的效果。此外，在擴(kuò)寬上頜同時(shí)，鼻中縫和鼻上頜縫的打開(kāi)使得鼻呼吸的通量增加，對(duì)于鼻呼吸受阻的患者有利于更好的建立鼻呼吸，從而有利于患者面型和口周肌肉的改善。

學(xué)者們認(rèn)為RME能激活骨縫內(nèi)細(xì)胞反應(yīng)，從而增加前牽引的矯治效果，減少治療時(shí)間，且臨床已將RME作為上頜前牽引治療的常規(guī)組成部分。早在1965年HaasAJ就提出了上頜發(fā)育不足的治療與打開(kāi)腭中縫的關(guān)系，Proffit和Nanda也強(qiáng)調(diào)前牽引之前對(duì)于上頜各個(gè)骨縫結(jié)構(gòu)的打開(kāi)和矯治后上頜骨前移量的增加。McNamara認(rèn)為牽引前配合擴(kuò)弓，可松解上頜骨各個(gè)骨縫間的聯(lián)接，使得上頜骨處于易移動(dòng)的狀態(tài)，前牽引效果更理想。在前牽引過(guò)程中，擴(kuò)弓器的正負(fù)向激動(dòng)，可以提高前牽引的效果，對(duì)于上頜骨各骨縫的松解效果更佳，前牽引的效果比單獨(dú)擴(kuò)弓效果甚佳。Pawan的三維有限元分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)M+RME與單純FM相比，可減少上頜骨復(fù)合體和顴弓的前上旋轉(zhuǎn)，且FM+RME矯治后上頜骨和鼻骨的生長(zhǎng)更接近自然生長(zhǎng)的上頜骨的鼻骨位置。Liu等的單中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)弓器的正負(fù)向激動(dòng)配合前牽引（RME/C）與單純擴(kuò)弓配合前牽引（RME）比較，在Ⅰ期矯治結(jié)束后，治療后RME/C組比RME組下頜骨更多的發(fā)生了后下旋轉(zhuǎn)，與上頜骨打開(kāi)的程度相關(guān)，RME/C組對(duì)于上頜骨的各個(gè)骨縫松解效果更好。另外，若患者有橫向的發(fā)育不足，則有必要行擴(kuò)弓的方法。

FM+RME口內(nèi)裝置根據(jù)支持方式可分為：

①牙支持式：也稱(chēng)為傳統(tǒng)前牽引矯治。在種植支抗廣泛運(yùn)用之前，為臨床主要采用的方法。此制作簡(jiǎn)單，但具有矯治后上頜磨牙的近中移動(dòng)和伸長(zhǎng)，上前牙的唇傾而減小上頜前移的效果及下頜發(fā)生明顯后下旋轉(zhuǎn)，并可能伴有軟組織炎癥，牙根吸收等缺點(diǎn)。

②骨支持式：以鈦板為支持的前牽引具有很好的效果，骨性前牽引和牙支持式前牽引相比，上頜骨前移量明顯增加，且上前牙唇傾和上頜磨牙的伸長(zhǎng)都比牙支持式少；另外，治療時(shí)間也有所縮短。Nanda及Manuel等等的臨床研究，發(fā)現(xiàn)骨支持式前牽引比牙支持式甚至FM+RME都更為有效，副作用小，下頜骨的后下旋轉(zhuǎn)少。當(dāng)然骨支持式的裝置有感染和牙根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，早期矯治的患者往往由于骨質(zhì)密度較低，不能保證種植支抗的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致許多醫(yī)師拒絕使用骨支持式前牽引。

3.3種植釘口內(nèi)牽引上下頜骨（bone-anchored maxillary protraction，BAMP）

該矯治方式的優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)潔，沒(méi)有口外裝置，患者的依從性高，配合度好。DeClerk認(rèn)為溫和的牽引力更有助于牽引效果，BAMP一般從100g開(kāi)始牽引，逐漸加到250g。HugoDeClerck等的三維有限元分析發(fā)現(xiàn)治療后關(guān)節(jié)窩的形態(tài)發(fā)生了改變，整體向后移位。DeClerk的研究發(fā)現(xiàn)，在治療生長(zhǎng)高峰晚期的患者，與對(duì)照組相比，上頜骨前移了4mm左右；NguyenT的三維有限元分析發(fā)現(xiàn)BAMP有打開(kāi)骨縫的作用，使用BAMP矯治后，上頜骨和顴骨出現(xiàn)明顯的前移，無(wú)上頜的旋轉(zhuǎn)和牙列的代償；Claudia的研究發(fā)現(xiàn)，BAMP組（3.7mm）比FM+RME組（2.6mm）上頜骨前移量明顯較多。BAMP比傳統(tǒng)前牽引更有效的原因還在BAMP產(chǎn)生的力直接作用在骨縫，而傳統(tǒng)前牽引有很大一部分力都作用在牙周上。為了保證顴牙槽嵴骨質(zhì)密度和種植支抗的穩(wěn)定性，BAMP通常需等到恒牙列早期，10歲之后是比較推薦的年齡。

3.4上頜骨骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)配合前牽引

建議已處于青春后期的骨性錯(cuò)牙合畸形Ⅲ類(lèi)患者做此治療。Rachmiel報(bào)道配合外科手術(shù)即骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)，可使得上頜骨前移的量達(dá)到3mm～12mm不等的效果，比單純的使FM+RME效果好。通過(guò)外科手術(shù)將上頜骨骨連接打開(kāi)后，對(duì)上頜骨的移動(dòng)更為有效果。根據(jù)Banu的研究，建議首先制作好口內(nèi)前牽引裝置，在骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)第5～7d開(kāi)始行前牽引，總牽引力在1700～2000g，角度為與上頜牙合平面呈前下30°，2.5個(gè)月以后就獲得了II類(lèi)尖牙關(guān)系。結(jié)束后3個(gè)月夜間佩戴保持，總共花費(fèi)5個(gè)月左右的時(shí)間。而對(duì)照組即FM+RME組達(dá)到II類(lèi)尖牙關(guān)系用了9個(gè)月的時(shí)間。當(dāng)然這類(lèi)矯治手段由于創(chuàng)傷大，有神經(jīng)損傷以及視力危害等風(fēng)險(xiǎn)，接受度不高，且由于手術(shù)使得上頜骨過(guò)于松弛，牽引使得上頜骨前上旋轉(zhuǎn)較多，進(jìn)而造成下頜骨的后下旋轉(zhuǎn)過(guò)多。

4.牽引角度、力量、作用點(diǎn)及其他

上頜骨復(fù)合體作為一個(gè)整體，其阻力中心在上頜第一前磨牙和第二前磨牙根尖之間的位置，牽引的作用點(diǎn)和力的方向，對(duì)于上頜骨的旋轉(zhuǎn)影響很大。若不能很好的掌握牽引方向，將會(huì)使得上頜骨后下旋轉(zhuǎn)，造成下頜骨的后下旋轉(zhuǎn)，高角患者面型加重。角度：趙志河等用三維有限元分析，提出上頜阻力中心在正中矢狀面上，高度約在梨狀孔下緣，前后約在第二前磨牙和第一前磨牙之間。在牽引方向?yàn)閺募庋佬毕蛳?7°時(shí)，牽引線既經(jīng)過(guò)上頜復(fù)合體的阻力中心，也經(jīng)過(guò)上頜牙弓的阻力中心。Liu的研究中采用與腭平面呈15～20°前向下的角度。

Ahmet Yagci的研究中采用的角度是與上頜牙合平面呈前下20°的牽引角度，此角度可減小前牽引過(guò)程中發(fā)生開(kāi)牙合的幾率。Manuel和CaglaSar的研究使用的角度為與上頜牙合平面呈前下20～30°的角度。近幾年的研究都提示牽引力的方向與牙合平面成20～30°的角度最為合適，牽引力會(huì)離上頜骨的阻力中心更近。矯形力大?。撼C形力的大小與口內(nèi)牽引鉤到口外面罩的距離相關(guān)，一般臨床上大都采用單側(cè)500g，或者400g每側(cè)的矯形力。Kim的建議是總的牽引力在500～1500g。作用時(shí)間：矯形力作用在頜骨上，要使得頜骨發(fā)生位移，除了足夠的力量之外，矯形力的時(shí)間也是很重要的。間斷的重力可使骨的潛行性吸收減少，骨效應(yīng)多且牙效應(yīng)少，因此24h佩戴口外牽引力是沒(méi)有必要的。每天的矯形力應(yīng)在14h左右比較合適，要求是14h，或者16h。矯治停止時(shí)間：當(dāng)前牙出現(xiàn)正常覆蓋，后牙到達(dá)中性或者Ⅱ類(lèi)磨牙關(guān)系時(shí)，開(kāi)始保持并停止佩戴前牽引矯治器，一般矯治的時(shí)間都在1年左右。Caterina要求達(dá)到II類(lèi)的咬合關(guān)系，平均矯治時(shí)間1.1年，且當(dāng)治療達(dá)到4mm覆蓋后保持。

5.矯治效果

上頜前移：前牽引在解決矢狀向的問(wèn)題時(shí)的效果較好。大多數(shù)研究都支持FM對(duì)于治療上頜發(fā)育不足的患者在短期內(nèi)的療效較好，可在側(cè)位片上看到明顯的ANB角的增大（A點(diǎn)前移），側(cè)貌明顯的改善等。氣道的影響：前牽引對(duì)于氣道的體積增加，特別是鼻咽體積的影響是顯著的。心理的影響：普遍認(rèn)為Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形比Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形更容易被發(fā)現(xiàn)，研究者們覺(jué)得早期矯治對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，面型的改變會(huì)對(duì)心理有著積極的影響?？墒菍?duì)治療前后患者同行評(píng)估指數(shù)（peer assessment rating，PAR）的研究發(fā)現(xiàn)，早期矯治對(duì)于患者心理的改變沒(méi)有明顯的正面影響。

6.副作用

前牽引若造成了上頜的前上旋轉(zhuǎn)，對(duì)于開(kāi)牙合和高角患者造成不利影響，甚至?xí)?dǎo)致一些覆牙合淺的患者出現(xiàn)開(kāi)牙合，但是在牽引以后行肌功能訓(xùn)練，開(kāi)牙合狀態(tài)會(huì)有所緩解。因此很多學(xué)者采取了一些改進(jìn)牽引部件的方法來(lái)盡量的消除此類(lèi)負(fù)面效應(yīng)。Pawan的三維有限元分析，發(fā)現(xiàn)FM+RME與單純RME相比，可減少上頜骨復(fù)合體和顴弓的前上旋轉(zhuǎn)。前牽引造成的上前牙唇傾，下前牙舌傾也是很難避免的。牙支持式的前牽引造成后牙段牙近中移動(dòng)，縮小尖牙區(qū)的間隙導(dǎo)致尖牙區(qū)的擁擠，以及牙尖頰側(cè)傾斜，牙齦退縮與牙根吸收等等。

7.保持與穩(wěn)定

保持：治療結(jié)束后一般建議保持3個(gè)月以上，由于Ⅲ類(lèi)患者生長(zhǎng)高峰期更長(zhǎng)，應(yīng)盡可能的保持到生長(zhǎng)高峰停止，以免復(fù)發(fā)。穩(wěn)定：FM矯治效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性較好，甚至可以達(dá)到73%。矯治完成時(shí)若患者已過(guò)了生長(zhǎng)高峰，前牽引的效果就會(huì)比較穩(wěn)定。Caterina的長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)70%（16/22）的患者在Ⅱ期矯治4年后獲得很好的穩(wěn)定效果，只有30%（6/22）的患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。Caterina發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者并不是Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形最嚴(yán)重者，而是嚴(yán)重程度適中的患者。這和患者處在的高峰期時(shí)段和保持的時(shí)間有關(guān)。Nicky3年的追蹤發(fā)現(xiàn)70%患者仍然有著穩(wěn)定的覆蓋關(guān)系，10歲以下的患者行早期矯治有著穩(wěn)定的效果。

8.總結(jié)

面罩前牽引是目前治療發(fā)展性的骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形短期最有效的矯治方法。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)面罩前牽引可使上頜骨獲得顯著的前移效果。對(duì)于后牙明顯覆蓋小或者反牙合的患者來(lái)說(shuō)，可選擇擴(kuò)弓和前牽引的配合。牙支持式FM+RME矯治手段可以實(shí)現(xiàn)上頜骨前移，上頜骨前上旋轉(zhuǎn)，上頜牙列的近中移動(dòng)，上頜磨牙伸長(zhǎng)，上前牙的唇傾；下頜的后下旋轉(zhuǎn)與B點(diǎn)后移等。該方法可能造成開(kāi)牙合，高角患者加重等不利影響，配合種植支抗的使用是避免負(fù)效應(yīng)的很好的選擇。在使用FM+RME作為骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的矯治手段時(shí)，牽引力的作用點(diǎn)、力的大小及方向應(yīng)該正確和靈活的運(yùn)用，在最大限度提升前牽引效果的同時(shí)盡量減小矯治所帶來(lái)的副作用。傳統(tǒng)快速擴(kuò)弓與正負(fù)向激動(dòng)擴(kuò)弓配合前牽引矯治，短期效果后者比前者好。

FM配合種植釘支抗以及BAMP可最大化骨性效應(yīng)，減少牙性副效應(yīng)。但是從種植支抗的穩(wěn)定性考慮，建議選擇年齡大一些的患者。上頜骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)配合前牽引可在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)最大上頜骨前移量，對(duì)于特別嚴(yán)重的進(jìn)行性骨性Ⅲ類(lèi)患者，或者已經(jīng)位于高峰末期的患者可嘗試使用。前牽引作為功能矯形的一類(lèi)，應(yīng)盡量在混合牙列早期或生長(zhǎng)發(fā)育高峰期進(jìn)行矯治，矯治器佩戴時(shí)間的嚴(yán)格要求是治療成功的重要保證。Liu等的研究建議患者真實(shí)的記錄每天佩戴矯治器的時(shí)間，復(fù)診時(shí)與正畸醫(yī)師溝通，或能給患者及其家屬一定的督促。目前對(duì)于面罩前牽引的研究，嚴(yán)格的RCT較少，且絕大多數(shù)研究都是短期效果，對(duì)于前牽引的長(zhǎng)期療效還有待繼續(xù)深入探索。

來(lái)源：臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志2017年2月第33卷第2期