牙齦癌多為分化程度較高的鱗狀細(xì)胞癌，生長(zhǎng)緩慢，早期多無(wú)明顯癥狀。以潰瘍型多見。患者早期多以牙齦疼痛，出血，牙松動(dòng)等癥狀就診。此時(shí)若以為是一般的牙病而將牙齒拔除，將導(dǎo)致拔牙床經(jīng)久不愈，并可使病變向頜骨內(nèi)發(fā)展，進(jìn)而引起多數(shù)牙的松動(dòng)和疼痛。牙齦癌向外可侵及口腔前庭溝、頰部及唇部，上牙齦癌向上可侵入上頜竇及腭部，產(chǎn)生與上頜竇癌類似的癥狀和體征。下牙齦癌向下可侵及口底，如侵犯到下頜管的下齒槽神經(jīng)時(shí)可有同側(cè)下唇麻木的癥狀；牙齦癌如向后發(fā)展至磨牙后區(qū)及咽部而累及翼內(nèi)肌時(shí)，可引起張口受限。

牙齦癌常發(fā)生繼發(fā)感染，腫瘤被以壞死組織，觸之易出血。體積過(guò)大時(shí)可出現(xiàn)面部腫脹，浸潤(rùn)皮膚。

牙齦癌無(wú)論起自頰(唇)或腭(舌)側(cè)均可通過(guò)牙間隙向?qū)?cè)蔓延；向外側(cè)各自向唇頰溝，向內(nèi)側(cè)則各自向口底及腭部侵襲；向上可破壞上頜竇底；向下可波及下頜骨，晚期甚至發(fā)生病理性骨折。

原發(fā)于上頜腭側(cè)的牙齦癌晚期常波及腭部黏膜，由于其沒(méi)有明確分界線致晚期很難決定原發(fā)于腭抑或牙齦，因腭黏膜癌也可侵犯腭側(cè)牙齦。比較粗糙的區(qū)分定位方法是：①以腫瘤的中心部位作為原發(fā)部位；②上頜腭側(cè)齦緣以下1～1.5cm之內(nèi)應(yīng)劃屬牙齦部，因其與牙根長(zhǎng)度大致相等，應(yīng)為牙槽突的解剖部位。

牙齦癌常出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后期則頸深上群淋巴結(jié)受累。牙齦癌如位于前牙區(qū)(特別是在下前牙區(qū))可出現(xiàn)頦下、頜下或雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

牙齦癌的臨床TNM分類分期如下：

1.TNM臨床分類

Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估

T0：原發(fā)灶隱匿

Tis：原位癌

T1：腫瘤最大直徑≤2cm

T2：腫瘤最大直徑＞2cm，＜4cm

T3：腫瘤最大直徑＞4cm

T4：腫瘤侵犯鄰近組織：穿破骨密質(zhì)，侵犯舌深部及舌外肌、上頜竇、皮膚

NX：不能評(píng)估有無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N0：無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但＜6cm

N2：N2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但＜6cm

N2b：多個(gè)單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑＜6cm

N2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑＜6cm

N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之最大直徑＞6cm

MX：不能評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2.pTNM病理分類

pT，pN，pM分類與T，N，M分類相應(yīng)一致。

3.臨床分期

0期：Tis     N0      M0

Ⅰ期：T1      N0      M0

Ⅱ期：T2      N0      M0

Ⅲ期：T3      N0      M0

T1      N1      M0

T2      N1      M0

T3      N1      M0

Ⅳ期：T4      N0N1    M0

任何T   N2N3   M0

任何T   任何N  M1

牙齦癌由于早期侵犯骨質(zhì)，故其治療主要是外科手術(shù)，其他均為綜合治療的輔助措施，或作為姑息治療。

1.原發(fā)癌的處理  即使是早期的牙齦癌，原則上均應(yīng)行牙槽突切除而不僅僅是牙齦切除術(shù)。較晚期的應(yīng)作下頜骨矩形或上頜骨次全切除術(shù)。如已侵及下頜神經(jīng)管(已出現(xiàn)下唇麻木)應(yīng)作孔間骨段切除術(shù)(例如下頜孔至同側(cè)或?qū)?cè)頦孔)直至半側(cè)或超越中線的下頜骨切除術(shù)。牙齦癌已穿入上頜竇者應(yīng)行全上頜骨切除術(shù)。臨床上不能確定上頜竇侵犯程度時(shí)，在決定上頜骨切除術(shù)式前，應(yīng)常規(guī)先行上頜竇前壁開窗，探查腫瘤是否已進(jìn)入上頜竇以后，方能確定行次全或全切除術(shù)。對(duì)已侵犯鄰近組織的晚期牙齦癌，應(yīng)視情況行擴(kuò)大的根治性切除術(shù)。

對(duì)于骨質(zhì)破壞程度的判斷也是決定手術(shù)范圍的一項(xiàng)重要的指標(biāo)。目前臨床上都結(jié)合X線攝片來(lái)確定。晚近有報(bào)道采用單光子發(fā)射體層攝影(SPECT)技術(shù)可獲得更早期和更準(zhǔn)確的骨形成或破壞信息，即比X線表現(xiàn)所獲得的信息更早期和更準(zhǔn)確。此對(duì)決定骨組織受侵程度，包括牙齦癌骨質(zhì)侵犯程度的確定是一項(xiàng)有意義的發(fā)現(xiàn)，而且有助于制訂治療方案。

2.轉(zhuǎn)移癌的處理  下牙齦癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率在35%左右。臨床上早期的上頜牙齦癌淋巴結(jié)屬NO者可以嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移應(yīng)行治療性頸清術(shù)。早期下頜牙齦癌可考慮同期行肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)。

超越中線或一側(cè)接近中線的晚期牙齦癌也可發(fā)生對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)方案。

牙齦癌多為高分化鱗癌，且早期即可侵犯骨質(zhì)，故手術(shù)是其主要的治療方法，其他方法根據(jù)病變的具體情況選做綜合治療措施，或作為姑息治療手段。

早期范圍局限X線片表現(xiàn)牙槽骨的淺基狀吸收的牙齦癌，應(yīng)行包括牙槽突在內(nèi)的牙齦切除術(shù)；牙槽突表現(xiàn)浸潤(rùn)性蟲蝕狀破壞時(shí)應(yīng)行下頜骨受累區(qū)外2cm的方塊切除或上頜骨的次全切除；侵及下頜神經(jīng)管的牙齦癌考慮癌細(xì)胞可沿下頜孔擴(kuò)散，應(yīng)作下頜孔至同側(cè)頦孔的孔間骨段切除術(shù)。下頜骨的缺損可考慮進(jìn)行血管化或非血管化的同期植骨，在植骨的基礎(chǔ)上也可進(jìn)行種植體植入術(shù)，最大限度地恢復(fù)咬合功能。上頜牙齦癌應(yīng)作上頜骨次全切除術(shù)，如波及上頜竇，應(yīng)作一側(cè)上頜骨全切除術(shù)，如已出現(xiàn)上頜竇頂或后壁侵及時(shí)應(yīng)行擴(kuò)大上頜骨切除術(shù)，切除后的缺損可用鈦網(wǎng)支架骨移植術(shù)或贗復(fù)體修復(fù)。對(duì)已廣泛浸潤(rùn)周圍軟組織的晚期牙齦癌，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況和局部情況行擴(kuò)大的根治性切除術(shù)或姑息性的非手術(shù)治療。

下頜牙齦癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，在行下頜骨切除術(shù)時(shí)可考慮一并進(jìn)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。上牙齦癌一般不做同期的頸淋巴清掃術(shù)，對(duì)NO期的上頜牙齦癌可考慮在原發(fā)灶切除后嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再進(jìn)行根治性治療也不會(huì)影響治療效果。

(1) 正確評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，針對(duì)患者所處的疾病階段及治療措施的不同來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)與量、飲食形式及供應(yīng)途徑。

(2) 選擇比正常人的需要量多增加20%的蛋白質(zhì)及熱量。如果已產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，則可以補(bǔ)充更多的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)的攝入最好是植物蛋白和部分動(dòng)物性蛋白。

(3) 選擇低脂肪、低鹽和富含維生素、礦物質(zhì)食品，這對(duì)牙齦癌病人的治療和康復(fù)有利。

(4) 避免吃誘癌性食物而多吃抗癌性食物。據(jù)研究，常見的抗癌食物有十字花科蔬菜(如卷心菜和菜花等)

口腔癌的預(yù)防在于減少外來(lái)刺激因素，積極治療癌前病變，提高機(jī)體抗病能力，目前隨現(xiàn)代治療技術(shù)的完善，口腔癌的治療有了 較好的效果，很多病員在得知患了口腔癌后，常認(rèn)為是不治之癥而不積極進(jìn)行治療，或存在僥幸心理，寄希望于一些偏方驗(yàn)方進(jìn)行治療，以致延誤病情，失去治療機(jī)會(huì)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)及早期治療，并以綜合治療為主，在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上配合其他治療手段進(jìn)行全面系統(tǒng)的治療，可望收到良好的治療效果。

牙齦癌的發(fā)生可能與口腔衛(wèi)生不良，不良牙體或義齒修復(fù)有一定關(guān)系；有時(shí)亦伴癌前病損存在。

臨床上可見到同期多發(fā)性牙齦癌的患者(圖1)，其發(fā)生原因尚不完全清楚。

早期的牙齦癌，特別是局限在牙齦緣或牙間乳頭部時(shí)很易誤診為牙齦炎或牙周炎；其次，早期的，特別是彌散性牙齦邊緣的潰瘍病變伴有疼痛時(shí)還可誤診為牙齦結(jié)核。臨床上在診斷上述疾病時(shí)應(yīng)警惕牙齦癌的可能性。

晚期牙齦癌應(yīng)與原發(fā)性上頜竇癌及下頜骨中心(央)性癌相鑒別，因其在處理及預(yù)后估計(jì)上都是不相同的。與上頜竇癌的鑒別如表1所示。

與下頜骨中心性癌的鑒別要點(diǎn)是：①下頜骨中心性癌常早期即出現(xiàn)下唇麻木，或疼痛癥狀；②腫脹是骨性，而不是軟組織增生膨脹；③牙早期松動(dòng)甚至脫落，且常為多個(gè)牙；④脫落牙的牙槽內(nèi)可見新生物或活檢證實(shí)為癌；⑤X線片示破壞自下頜骨中央向四周蔓延，甚至出現(xiàn)病理骨折。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

病理檢查可以確診。

其他輔助檢查：

若需明確有無(wú)骨質(zhì)破壞可拍X線片以協(xié)助診斷(牙齦癌侵犯骨質(zhì)后，X線可出現(xiàn)蟲蝕狀不規(guī)則吸收的惡性腫瘤骨質(zhì)破壞特征)早期以拍咬合片為宜；晚期則可選用曲面體層片。根據(jù)俞光巖的研究，下頜牙齦癌侵犯骨質(zhì)的X線表現(xiàn)可分為壓迫吸收和浸潤(rùn)破壞兩種類型。前者90%屬于病理分化Ⅰ級(jí)；后者近40%屬于病理分化Ⅱ和Ⅲ級(jí)。壓迫吸收型在臨床上多表現(xiàn)為外生型，浸潤(rùn)破壞型在臨床上則多見于潰瘍型。

牙齦癌的5年生存率較好，根據(jù)國(guó)內(nèi)一組70年代的統(tǒng)計(jì)為62.5%，與國(guó)內(nèi)外其他報(bào)道資料相近似。但上、下齦癌的預(yù)后差別較大，以下齦癌的預(yù)后較上牙齦為好，趙福運(yùn)等下牙齦癌的5年生存率為64.1%，上牙齦癌的5年生存率為48.5%。

下牙齦癌骨質(zhì)破壞的類型不但直接反映了腫瘤的惡性程度，也反映在預(yù)后上：浸潤(rùn)破壞型的5年生存率為50.4%，而壓迫吸收型卻高達(dá)87.4%，二者差別極為顯著(P＜0.01)。

長(zhǎng)期吸煙、飲酒、嚼檳榔或戴著不合適的義齒等都會(huì)使口腔黏膜反復(fù)損傷、充血、增生，口腔黏膜細(xì)胞的反復(fù)損傷、增生，使細(xì)胞核的代謝逐漸增加，整個(gè)細(xì)胞增殖周期中的G1期細(xì)胞不斷進(jìn)入S期(DNA合成期)，促使S期細(xì)胞數(shù)增加。經(jīng)過(guò)幾年、幾十年(口腔組織損傷達(dá)到數(shù)百萬(wàn)次，甚至更多)，最終出現(xiàn)DNA含量異常增高，產(chǎn)生染色體異常、細(xì)胞多核，反復(fù)口腔組織損傷還使細(xì)胞質(zhì)的成分丟失或嚴(yán)重抑制細(xì)胞質(zhì)的生長(zhǎng)，細(xì)胞質(zhì)無(wú)法生長(zhǎng)成熟，引起細(xì)胞幼稚，產(chǎn)生癌癥。在分子水平上，這些損傷使組織細(xì)胞內(nèi)DNA上的基因反復(fù)斷裂、重組(重新組合之意)，導(dǎo)致基因突變，形成口腔癌癥。因此，口腔癌高發(fā)于中年以上的男性尤其是吸煙者。

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